公立醫院整體支出績效評價指標體系構建

黃橙紫

【摘 要】 公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量。為進一步提高我國公立醫院預算績效管理水平，形成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，文章依據公共受托責任理論和交易成本理論，并參考借鑒相關行業經驗和我國公立醫院實際，構建了具備行業特點的公立醫院整體支出績效評價指標體系。根據財政部共性指標體系，應用三級公立醫院績效考核部分指標，形成了公立醫院整體支出績效評價指標體系，包括3個一級指標，12個二級指標和30個三級指標。最后，對提升我國公立醫院整體支出績效管理水平及評價指標體系應用提出建議，以期為實現公立醫院高質量發展提供借鑒和參考。

【關鍵詞】 公立醫院； 整體支出績效； 績效管理； 評價指標； 預算管理

【中圖分類號】 R197.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）01-0101-06

一、引言

公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，是全面推進健康中國建設的重要力量，承擔著為人民健康保駕護航的重要社會責任，因此，加強公立醫院預算管理意義重大。2020年醫院費用在全國衛生總費用中占比高達60.13%，其中公立醫院在醫院費用中占比超過80%[1]。雖然公立醫院的全部資金均納入預算管理，但是公立醫院中財政直接資金投入水平十分有限。在此情況下，加強公立醫院整體支出績效管理，對發揮財政資金效益，推動公立醫院改革具有重要意義。

2018年《關于全面實施預算績效管理的意見》明確提出“基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現預算和績效管理一體化”。財政部部長劉昆在黨的二十大報告輔導讀本《健全現代預算制度》一文中指出，要深化預算績效管理，提高績效評價質量，用好績效評價結果，形成評價、反饋、整改、提升良性循環。隨著公共財政改革不斷深化及新醫改政策不斷深入推進，研究并構建公立醫院整體支出績效指標體系更是迫在眉睫。

本文以公立醫院整體支出績效評價為視角，在現有預算管理和績效考核制度基礎上，分析我國公立醫院整體支出績效評價管理存在的不足。參考借鑒相關行業經驗和我國公立醫院實際情況，依據公共受托責任理論和交易成本理論，構建具備行業特點的公立醫院整體支出績效評價指標體系，并對推進公立醫院整體支出績效評價工作提出完善建議。

二、內涵和現狀

（一）公立醫院整體支出績效管理內涵

1.概念內涵

整體支出績效管理是相對于單個項目績效管理而言，以部門預算資金為對象，以部門所有支出所達到的產出和結果為主要關注內容，以促進部門高效履職為目的所進行的績效管理活動[2]。公立醫院整體支出績效管理就是在公立醫院內將部門預算與績效管理相結合，以所有公共預算作為管理對象的公共管理行為，在實施時將部門預算收支全面納入績效管理，圍繞醫院職責、行業發展規劃，以預算資金管理為主線，統籌考量資產和業務活動，從運行成本、管理效率、履職效能、社會效應、可持續發展能力和服務對象滿意度等方面，衡量醫院整體及核心業務實施效果，推動提高醫院整體績效水平的管理活動。

公立醫院整體支出績效管理對發揮財政資金效益、推動公立醫院改革具有重要意義。做好公立醫院績效管理尤其是績效評價，首先就要構建預算績效評價指標體系，這不僅是績效評價量化的基礎，更是績效評價科學化、規范化的前提與保障。

2.公立醫院整體支出績效管理、預算管理和績效考核的關系

明確三者的關系有利于科學客觀理解和認識公立醫院整體支出績效評價工作。公立醫院整體支出績效管理、預算管理和績效考核既有區別又有聯系，主要體現在所屬關系、關注資金范疇、評價指標體系以及管理目標四個方面：

（1）從所屬關系上，公立醫院整體支出績效管理源于預算績效管理，屬于預算管理范疇，隨著預算績效管理從內部控制型向外部責任型管理模式的轉型，公立醫院整體支出績效管理是預算績效管理在公立醫院中的完善和延伸發展[3]；而公立醫院績效考核則源于醫療業務管理，屬于醫院管理范疇，主要以醫療業務活動為主線，實現醫院的高質量發展。

（2）從關注資金范疇上，公立醫院整體支出績效管理與預算管理一樣，關注財政補助、上級補助、事業收入和經營收入等全部收入范疇；而績效考核主要關注醫院的醫療服務相關經營收入。

（3）從評價指標體系上，公立醫院整體支出績效管理評價指標體系應本著“廣而全”的原則，既涵蓋預算管理指標又包括績效考核指標；而績效考核指標體系正如目前國家已經發布的三級和二級公立醫院指標體系，充分體現了醫療服務領域“專而精”的特點。

（4）從管理目標上，公立醫院整體支出績效管理與預算管理目標一致，都是為了加強醫院整體預算、降低醫院運行費用，優化有限資源配置，提高醫療服務質量，加強醫院的核心競爭力，更好實現政府“取之于民”和“用之于民”的訴求；而公立醫院績效考核主要是為了實現醫改目標，體現堅持公益性、調動人員積極性，滿足人民群眾對健康的需求。目標均涵蓋促進醫院發展但側重點有所不同。

（二）我國公立醫院整體支出績效管理現狀

1.進展情況

自2009年新醫改實施以來，全國多個省份開展了醫改試點工作。隨著取消藥品加成、取消醫用耗材加成、開展藥品集中采購試點、規范調整醫療服務項目價格等醫改措施進一步實施，建立健全公立醫院績效考核體系，合理運用績效考核結果，規范化、精細化和科學化醫院管理的重要性不斷突出。

2011年，國務院辦公廳《2011年公立醫院改革試點工作安排》（國辦發〔2011〕10號）提出要合理確定公立醫院績效考核制度。研究建立以公益性為核心的公立醫院績效考核體系，將考核結果與財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤；2015年，《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》（國衛人發〔2015〕94號）提出建立健全公立醫療衛生機構評價機制，規范公立醫療衛生機構績效評價工作，并從社會效益指標、醫療服務提供指標、綜合管理指標、可持續發展指標四個維度明確公立醫院績效評價指標體系及內容；2017年，國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）提出“健全財務資產管理制度，健全績效考核制度，明確政府對醫院的監管職能”；2019年，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）要求“通過績效考核，推動三級公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理”。

總體來說，作為預算績效管理的延伸和發展，目前公立醫院還沒有建立起完善的整體支出績效管理制度體系?，F有機制仍然沿用傳統的醫院管理理念開展預算績效管理和評價，這一情況亟須改變。

2.存在的問題

目前，我國公立醫院整體支出績效管理開展存在多方面問題，主要體現為以下四個方面：

一是對公立醫院整體支出績效管理認識不到位，預算和績效評價分離。在當今公立醫院發展價值醫療、健康醫療政策背景下，全面預算管理在醫、教、研、產業務模塊的定位發展中起著戰略導向作用。但實際工作中，仍有部分公立醫院把預算管理定義為事務性管理手段，導致預算績效評價偏重于關注預算執行率的完成情況。此外，公立醫院在整體績效評價管理中存在重預算評價輕績效評價，重行為輕效果，預算是預算、績效是績效，設計兩類平行的評價和考核體系，預算與績效評價分離的情況[4]。

二是對《預算績效評價共性指標體系框架》的遵從度不高。為進一步規范整體支出績效評價指標，財政部在2013年《預算績效評價共性指標體系框架》（財預〔2013〕53號）中分別設計了財政、部門、項目三類績效評價共性指標體系框架，對部門的整體支出績效評價共性指標體系框架設計包括“投入”“過程”“產出”“效果”4個一級指標、7個二級指標和27個三級指標。

然而，目前從各地公立醫院整體支出績效評價體系情況看，使用的遵從度并不高。一方面反映出這套針對部門的整體支出績效評價指標體系在不同部門間使用的效果不夠理想，另一方面也反映出公立醫院由于其服務和工作的特殊性，共性指標體系框架難以滿足其實際評價需求。

三是對《關于全面實施預算績效管理的意見》的績效維度尚未形成細化指標支撐。2018年，《關于全面實施預算績效管理的意見》中提出建議：以預算資金管理為主線，統籌考慮資產和業務活動，從運行成本、管理效率、履職效能、社會效應、可持續發展能力和服務對象滿意度6個維度衡量部門和單位整體及核心業務實施效果，從而推動提高部門和單位整體績效水平。這種維度設計實現評價關注點從管理職能向服務職能的轉變，時間視角從短期績效向長期發展績效的擴展，涵蓋范圍從單維向多維的提升。但由于文件中并沒有給出針對此6個維度的政策解讀，加之實施時間尚短，各地區公立醫院實施此維度進行整體績效評價仍處于理解認識階段，也尚未設計出配合此框架的二級甚至三級指標體系。

四是現有預算績效評價指標體系中共性指標較多，不符合公立醫院的實際運營需求。從目前現有的公立醫院預算績效指標體系來看，包含的過程指標較多，對產出和效果反映不足；定性指標偏多，定量指標偏少，這樣會影響評分標準的可操作性，在實際評價工作中面臨困難。按功能劃分，公立醫院可分為綜合醫院、中醫院、?？漆t院以及婦幼保健院等，不同類型的公立醫院在業務范圍、主治病種、經營狀況等方面均存在差異，開展整體支出績效評價工作的側重點也會有很大的區別，現有的評價指標體系難以兼容不同醫院的需求。

三、評價指標體系構建

（一）理論基礎和政策依據

1.理論基礎

（1）公共受托責任理論

公共受托責任即公共治理受托責任，起源于民主政治中的委托代理關系，是指受托管理并有權使用公共資源的機構向社會公眾說明其全部活動情況的義務。公共受托責任理論認為政府資金的預算績效管理實質上是一種公共資源的委托和受委托關系，政府公共受托責任過程具體表現為政府將從公眾取得的公共資源，在經過授權且按照為社會提供公共服務的使命將其投入到社會公共領域，經過產出、成果、影響三個階段，最終實現政府具有公共權力而相應承擔的公共責任。

（2）交易成本理論

交易成本理論是用比較制度分析方法研究經濟組織制度的常用理論。它以交易費用節約為中心，將交易作為分析單位，找出區分不同交易的特征因素，然后分析不同類型交易的體制組織協調。交易成本理論認為任何交易在其發生過程中均會產生交易行為所消耗的成本。在公立醫院預算績效管理中引入交易成本理論，主要應用其解釋政府預算績效管理低效率問題。在開展預算績效管理過程中，不可能讓預算管理成本變為零，也不是簡單地將成本減少到最小，而需要分析預算績效管理過程，關注成本消耗點進而提升管理水平。

2.政策依據

（1）國家政策綱領性文件

國家政策綱領性文件是開展公立醫院整體支出績效評價指標體系建設的基礎。本文依據已發布的《關于全面實施預算績效管理的意見》（2018年）、《預算績效評價共性指標體系框架》（2013年）、《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》（2020年）、《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（2019年）、《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》（2019年）等預算績效管理相關政策文件所提及的關于公立醫院整體支出績效評價指標體系建設的指導建議與政策，開展評價指標體系建設。

（2）行業經驗

除公立醫院外，很多行業早已開展整體支出績效評價指標體系建設研究。如2014年最早實施整體支出績效考評工作的部委之一水利部，其整體支出績效評價指標體系基本參照了財政部共性指標體系，在部分指標解釋上結合行業特點體現了個性化內容；2017年國家測繪地理信息局和中國氣象局作為中央部門試點單位，國家測繪地理信息局按照邏輯模型思路設計了整體支出績效評價指標體系；中國氣象局按照平衡計分卡思路設計了整體支出績效評價指標體系。本文通過學習其他行業在整體支出績效評價指標體系建設方面的經驗，為現有公立醫院整體支出績效評價指標體系建設提供建議與建設指導。

3.模型依據

在構建公立醫院整體支出績效評價指標體系時，常用的模型依據包括基于邏輯模型的整體支出績效評價指標體系設計與基于平衡計分卡的整體支出績效指標體系?；谶壿嬆Ｐ偷恼w支出績效評價指標體系設計能夠較好地將績效目標和外部客觀環境相結合，通過投入、產出、結果之間的邏輯關系和各個環節之間的因果關系明確評價要點，避免遺漏某個方面或者偏重某單一方面。邏輯模型的優點是邏輯思路清晰，便于理解，預算績效評價被視作系統工程，期望通過資源投入及工作開展，從而推進績效目標實現。同時從資源投入、活動、產出和預期結果內在相關性出發，幫助部門（單位）改進和完善管理，指導資源分配使用?；谄胶庥嫹挚ǖ恼w支出績效指標體系不是依據客觀存在的因果關系，而是通過組織流程的重建，探索深層次的因果關系，能夠較好地反映部門（單位）的使命和戰略，與政府部門的價值取向高度一致。但是平衡計分卡也存在著實施難度大、指標體系建立困難、指標數量過多、指標量化工作難以落實、實施成本高等問題。

綜上，擬采用邏輯模型構建公立醫院整體支出績效評價指標體系。

（二）框架體系設計與考量

框架體系的邏輯模型以公共受托責任理論為主線，通過投入、產出、成果、影響之間的邏輯關系和各個環節之間的因果關系明確評價要點，以交易成本理論引導公立醫院服務交易過程中特殊指標設計，同時兼顧考慮以下四個方面：一是事前突出預算績效管理的特點，以預算資金管理為主線，統籌考慮資產和業務活動；二是在事中充分利用三級公立醫院績效考核結果、財政部主導的內部控制評價結果等，通過換算直接計分，減少重復工作，提高評價效率和工作間銜接性；三是在事后履職效能，反映履職任務完成情況，也反映了履職效能要達到的效果指標，相對精簡但盡可能實現邏輯完整，充分考慮醫院醫療、科研、教學、行政管理等履職情況，較為全面反映醫院整體支出績效；四是對部分指標解釋和評分規則由“固定指標單一計分”調整為“綜合指標統籌計分”，意在全面真實反映績效情況，突出整體績效。

基于上述理論基礎與框架體系設計，公立醫院整體支出績效評價指標體系框架設計邏輯思路如圖1所示。

（三）公立醫院整體支出績效評價指標體系框架

結合公立醫院實際，根據財政部共性指標體系，研究分析試點部門整體支出績效評價指標體系研究成果，并應用三級公立醫院績效考核部分指標，形成了公立醫院整體支出績效評價指標體系。

1.一級指標

一級指標分別是投入決策、過程管理、履職效能。其中投入決策、過程管理分別對應財政部共性指標體系中的投入、過程；履職效能對應財政部共性指標體系中的產出和效果，履職效能既反映了履職任務完成情況，也反映了履職效能要達到的效果，包含了產出和效果兩方面內容，進一步突顯整體支出績效評價結果導向的特點。

2.二級指標

（1）投入決策下設置目標設定、預算編制2個二級指標。沿用財政部共性指標體系中的“目標設定”二級指標，增設了“預算編制”指標，進一步體現了預算在整體支出預算績效管理中導向性、約束性、前置性特點，包含了測算依據、決策程序、預算口徑、三公經費和會議費變動率等三級指標，在財政部主導研究的國家測繪地理信息局整體支出績效評價指標體系中有所涉及。

（2）過程管理下設置內部控制、預算執行、績效管理、運營管理4個二級指標。預算執行沿用財政部共性指標，并增設指標內部控制、績效管理、運營管理。增設原因：一是內部控制是采取各項措施對單位經濟活動風險進行防范和管控，是提高行政事業單位內部管理水平，加強廉政風險防控機制建設的有效方式，是評價醫院整體支出績效的重要指標。二是醫院整體支出績效包含項目和基本支出績效管理，前者可變性小、規范性高，后者編制和管理難度較大、預算績效水平較難衡量，因此整體預算績效管理主要聚焦重大政策、項目全過程績效管理。醫院績效管理工作基礎和重大政策、項目全過程績效管理情況是評價其整體支出績效的重要指標。三是運營管理，根據國務院辦公廳《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，國家衛生健康委關于公立醫院運營管理出臺了一系列政策文件，包括開展公立醫療機構經濟管理年等，在三級公立醫院績效考核指標中也有運營管理指標。運營管理是評價醫院整體支出績效的重要指標。

（3）履職效能下設置醫療服務、教學管理、科研管理、行政管理、可持續發展能力、社會公眾或服務對象滿意度6個二級指標。社會公眾或服務對象滿意度沿用財政部共性指標，其余為增設指標：一是醫療、教學、科研、行政覆蓋了醫院職責履行主要方面，全面反映醫院產出情況，在財政部主導研究的國家測繪地理信息局、國家氣象局整體支出績效評價指標體系中均有所涉及。二是可持續發展能力，《關于全面實施預算績效管理的意見》提出針對部門整體支出開展績效評價共有運行成本、管理效率、履職效能、社會經濟影響、可持續發展及服務對象滿意度6個維度，可持續發展是其中一個重要維度。

3.三級指標

三級指標30個。根據財政部預算績效評價共性指標體系框架，結合公立醫院整體支出評價特點，30個指標分為直接沿用、優化調整和增設指標三類。一是直接沿用指標2個，包括績效目標合理性、績效指標明確性。2015年財政部《中央部門預算績效目標管理辦法》（財預〔2015〕88號）指出，“績效目標是建設項目庫、編制部門預算、實施績效監控、開展績效評價等的重要基礎和依據”，績效目標合理性和明確性是開展績效評價的重要基礎，故直接沿用共性指標。二是優化調整指標7個，包括三公經費和會議費變動率、預算執行率、預算調整、重點行政費用成本控制、患者滿意度、醫務人員滿意度、社會影響。如近年來會議費關注度不斷提高，對會議費預算的管理不斷加強，故將財政部評價共性指標“三公經費變動率”調整為“三公經費和會議費變動率”。三是增設指標21個，如為反映醫院職責履行情況，根據二級指標內涵，增設包括醫療產出、醫療質量、醫療成本、教學產出、教學質量、教學成本、科研產出、科研質量、科研成本等三級指標。

基于以上，公立醫院整體支出績效評價指標體系框架如表1所示。

四、建議

（一）營造管理環境推動預算與績效管理一體化

公立醫院整體支出績效管理是預算管理和績效管理兩個不同運行方式管理系統的整合，兩者具有共同的管理目標即實現公立醫院財政資源有效配置，提升醫院公共服務水平。改變當前部分公立醫院仍然停留在確保財政資金使用合規層面的內部控制型為主的預算績效管理模式，使績效管理與預算編制相融合，將可行性、相關性、合理性審核納入考核框架[5]；使績效管理與預算執行相融合，公立醫院預算執行不僅要著眼于資金的直接使用，還要延伸到資金使用產生的社會效益等方面；使績效管理與預算監督相融合，在一般監督的基礎上還要擴展對其外部責任的監督，營造管理環境，推動預算與績效管理一體化。

（二）提升信息化水平是保證整體績效管理和評價實施的基礎

預算績效管理要依靠信息處理過程實現，其管理效果直接取決于公立醫院信息技術應用水平[6]。如預算績效管理模式存在信息不完善、溝通渠道不暢通、信息失真等問題，無疑會增加醫院預算績效管理成本，造成管理困難。隨著大數據的廣泛應用，對內部控制型預算績效管理模式產生較大沖擊，為此需要提升預算績效管理信息技術手段，以確保信息準確，提升數據關聯性、細化數據顆粒度，實現跨部門之間信息互通共享，減少人為績效數據分析失誤[7]。公立醫院績效管理部門可以利用大數據、云計算等新技術，將預算管理職能與業務流程進行深度整合，建立一套基于“預算+財務+醫療+績效”多維融合模式的管理體系。

（三）提高評價指標體系時間空間的多維度應用

評價指標體系應當覆蓋整個評價階段的全部流程內容。從時間維度，評價指標體系可以對公立醫院預算績效管理的事前、事中、事后效果進行全階段評價[8]。從空間維度，宏觀上，主管部門通過績效評價掌握公立醫院整體績效情況，為相關政策的制定實施提供有力支撐；微觀上，公立醫院通過績效評價明確自身不足和改進方向，積極采取有效措施，進一步提升績效管理水平。評價時間節點不同，關注維度不同，指標體系均能在一定程度上反映關注對象的預算績效管理情況。因此，在評價指標體系實際制定過程中，公立醫院要善于擴展預算績效管理的應用視角，提高評價體系覆蓋范圍。

（四）對現有評價指標體系進行有針對性的再完善

評價指標體系的設置與規劃應當具有動態性。由于公立醫院不同部門的工作職責與工作目標各不相同，因此在規劃評價指標體系時，應當根據部門實際情況，在現有指標的基礎上，分類設置部門整體支出績效評價個性指標，滿足不同部門需求。在此過程中，可以充分運用專項業務考核、財務審計、內控管理等現有管理工作成果，將現有管理體系中和整體支出績效管理相關的部分指標納入整體支出績效評價指標體系。這樣既能夠確保不同管理工作結果的銜接，也能夠減輕工作量，提升工作效率。

五、結語

在公立醫院改革中，良好績效管理體系具有導向、評估、激勵、溝通和協調等功能，能夠體現出醫院管理思想和文化，是提升醫院核心競爭力的基礎?？茖W建構醫療機構預算績效評價指標體系對提高醫院運行效率、經濟效益和社會效益，改善患者就醫體驗，優化衛生資源配置，降低服務成本，提高醫療質量，提升醫院綜合實力和競爭力等方面均有重要意義。本文依據相關理論和政策，同時借鑒其他行業的經驗，構建了公立醫院整體支出績效評價指標體系。該指標體系體現了預算績效管理的特點，指標系統性、邏輯性強，評價標準細化、可操作性強，不僅關注了醫院的投入決策和過程管理，也突出醫院醫療、科研、教學、行政管理等方面的履職效能，能夠體現醫院的可持續發展能力和滿意度，較為全面地反映醫院整體支出績效。

【參考文獻】

［1］ 李巖，張毓輝，萬泉，等.2020年中國衛生總費用核算結果與分析［J］.衛生經濟研究，2022，39（1）：2-6.

［2］ 冷繼波，李紅羿.預算績效管理的對策建議——以貴州省為例［J］.經營與管理，2020（6）：99-102.

［3］ 徐芳芳.中國政府預算績效管理轉型研究——從內部控制型走向外部責任型［D］.北京：中共中央黨校博士學位論文，2020.

［4］ 陳曄，董四平.我國三級公立醫院績效考核指標體系解讀與評析［J］.中國衛生政策研究，2020，13（2）：19-25.

［5］ 茍燕楠.當前實施預算績效管理的關鍵措施［N］.中國財經報，2019-03-23（007）.

［6］ 張天，陳慧.醫院預算績效管理的不足及對策建議［J］.衛生軟科學，2021，35（6）：59-64.

［7］ 陳珍燕.淺談預算績效管理存在的問題及對策——以行政事業單位為例［J］.中國商論，2020（2）：184-185.

［8］ 王澤彩.預算績效管理：新時代全面實施績效管理的實現路徑［J］.中國行政管理，2018（4）：6-12.