帕金森病和多系統萎縮P型患者下尿路癥狀特點和影響因素的比較研究

楊夢婷 張志鵬 武冬冬 蘇聞 陳海波

帕金森病(Parkinson disease,PD)和多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)為臨床常見的帕金森綜合征[1]。PD主要表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌張力增高、姿勢平衡障礙,MSA表現為自主神經功能衰竭、小腦共濟失調和帕金森綜合征[2]。MSA-P型是以帕金森綜合征為主要表現的MSA亞型,其臨床表現與PD相似,常被誤診為PD。MSA-P型和PD患者均存在多種非運動癥狀,部分非運動癥狀可能有助于二者的鑒別診斷。下尿路癥狀是PD和MSA-P型的常見非運動癥狀。PD患者下尿路癥狀的發病率為27%[3]～85%[4],而在MSA-P型患者中更為普遍,可達90%以上[5];此外,在泌尿癥狀的分布上二者也有區別,PD患者常見尿急、尿頻等膀胱過度活動(overactive bladder,OAB)的癥狀,而MSA-P型患者的泌尿癥狀更為突出,除上述癥狀外,還常見排尿困難、尿潴留等排尿期癥狀[5]。目前國內外已有多項針對神經系統疾病特別是PD患者下尿路癥狀特點的研究[3-4,6-8],尚缺乏針對MSA-P型和PD患者下尿路癥狀特點及影響因素的對比研究。本研究探討了PD和MSA-P型患者下尿路癥狀的特點,并對下尿路癥狀的相關因素進行分析,旨在為PD和MSA-P型的臨床鑒別提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象回顧收集2018年6月至2022年4月北京醫院帕金森病與錐體外系疾病診療中心收治的PD患者34例,MSA-P型患者19例。入組標準:(1)PD符合2016年中國PD診斷標準(臨床確診或很可能)[9];(2)MSA-P型符合2008年Gilman等提出的臨床確診和很可能的MSA[10],且以帕金森綜合征為突出表現者;(3)病情相對穩定,能和醫生合作;(4)臨床資料相對完整。排除標準:有其他腦部(如腦血管病)、脊髓、泌尿系統疾病(如尿路結石、尿路感染、前列腺增生、前列腺癌)或有尿路手術(如腎癌切除)及婦科手術史等可能影響下尿路癥狀的疾病。

1.2 方法收集入組者的臨床資料,包括:(1)一般資料收集,如年齡、性別、病程。(2)量表評分:采用帕金森統一評定量表第3部分(UPDRS-Ⅲ)評價患者的運動功能;采用Hoehn-Yahr分期評估患者疾病分期;采用簡易精神狀態量表(MMSE)評估認知功能;采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估情緒狀態;采用日常生活活動能力(ADL)Barthel評分評估日常生活能力。(3)泌尿癥狀:泌尿癥狀分為儲尿期和排尿期癥狀,儲尿期癥狀包括尿頻、尿急、急迫性尿失禁,排尿期癥狀包括排尿困難、尿不盡。比較兩組患者泌尿癥狀的差異,分析有無泌尿系統癥狀患者間一般資料及各量表評分的差異,以及分析病程早期(Hoehn-Yahr分期0～2.5期)和中晚期(Hoehn-Yahr分期3～5期)患者急迫性尿失禁發生率的差異。

1.3 統計學處理使用SPSS26.0軟件進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,方差齊時兩均數間比較采用獨立樣本t檢驗,非方差齊時采用t’檢驗;非正態分布的計量資料采用中位數(四分位數間距)表示,采用Mann-Whitney檢驗;計數資料采用卡方檢驗(當總觀察數<40,且有理論數<5時,采用Fisher精確概率法)。以P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和量表比較PD和MSA-P型患者在病程、性別、年齡、Hoehn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ、MMSE、HAMA、HAMD、ADL Barthel評分間比較均無統計學差異(均P>0.05)。結果見表1。

表1 PD和MSA-P型患者臨床資料比較

2.2 兩組患者下尿路癥狀比較MSA-P型組患者發生泌尿系統癥狀的比例高于PD組(P>0.05)。具體結果見表2。

表2 PD和MSA-P型泌尿癥狀分布情況比較〔n(%)〕

2.3 伴或不伴泌尿系統癥狀組臨床資料比較

2.3.1PD患者伴或不伴泌尿系統癥狀者臨床資料比較:34例PD患者中有泌尿系統癥狀者19例,無泌尿系統癥狀者15例。與不伴泌尿系統癥狀組比較,伴泌尿癥狀組女性構成以及UPDRS-Ⅲ、HAMD、HAMA評分更高,MMSE評分更低(均P<0.05)。結果見表3。

表3 伴或不伴泌尿癥狀PD組臨床資料比較

2.3.2MSA-P患者伴或不伴泌尿癥狀組臨床資料比較:19例MSA-P型患者中有泌尿癥狀17例,其中男12例,女5例,平均年齡(64.82±7.92)歲,平均病程(29.71±17.00)個月,Hoehn-Yahr分期1、2、3、4期患者分別為1、6、9、1例,平均UPDRS-Ⅲ評分為(36.76±9.80)分,平均MMSE評分、HAMA評分、HAMD評分、ADL Barthel評分分別為(25.12±4.18)、(11.59±7.92)、(10.71±6.12)、(81.76±19.60)分。

無泌尿癥狀者2例,均為女性,年齡分別為58、80歲,病程分別為5、24個月,Hoehn-Yahr分期分別為2、3期,UPDRS-Ⅲ評分分別為32、22分,MMSE分別為24、29分,HAMA分別為5、8分,HAMD分別為5、11分,ADL-Barthel分別為85、90分。

2.4 PD及MSA患者不同病期急迫性尿失禁比較MSA-P型病程早期及中晚期患者急迫性尿失禁比例較PD患者有增高趨勢,但差異無統計學意義(均P>0.05)。結果見表4。

表4 PD及MSA-P型不同病程分期患者急迫性尿失禁發生情況比較

3 討論

PD和MSA-P型為常見的帕金森綜合征,具有相似的運動癥狀和非運動癥狀,其中下尿路癥狀為二者共同的非運動癥狀之一,在病程早期即可出現。研究PD和MSA-P型的下尿路癥狀分布,可能有助于二者的鑒別診斷。

MSA-P型患者下尿路癥狀的發生率較PD患者顯著增高,且無論是儲尿期癥狀還是排尿期癥狀均較PD患者高,如尿頻、急迫性尿失禁、排尿困難等。多項橫斷面研究結果顯示,PD患者下尿路癥狀的發生率為27%[3]～85%[4],儲尿期癥狀發生率為16%[3]～86%[6],包括夜尿、尿頻和尿急等,而排尿期癥狀的發生率為1%[3]～32.8%[4],其發生率相對較低[5,11]。MSA-P型患者的下尿路癥狀發生率大于90%[3],其癥狀較PD患者更普遍和嚴重,且OAB癥狀和排尿期癥狀同樣突出[5]。本研究結果與上述研究結果相一致。OAB癥狀被定義為“尿急,通常伴有尿頻和夜尿增多,伴或不伴急迫性尿失禁的儲尿期綜合征”[12-13]。OAB在PD患者中表現突出,其原因可能與患者逼尿肌反射的過度亢進有關。而MSA-P型患者儲尿期和排尿期癥狀更嚴重,提示患者可能存在逼尿肌反射過度亢進及排尿動力問題,其確切機制需要尿動力學檢查等進一步驗證。臨床上碰到泌尿癥狀非常突出的帕金森綜合征患者需要警惕MSA-P型的可能性,特別是出現排尿困難、尿頻、急迫性尿失禁等癥狀者。

本研究結果顯示,伴有泌尿系統癥狀的PD患者UPDRS-Ⅲ評分較未伴泌尿系統癥狀的患者更高,認知評分更低,焦慮抑郁評分更高,提示PD患者的泌尿癥狀與運動癥狀及非運動癥狀可能存在相關性。Xu等團隊按照OAB癥狀評分(OABSS量表)將PD患者分為癥狀組和非癥狀組,結果發現伴OAB的PD患者具有更嚴重的運動癥狀和認知障礙,這與本研究結論一致[8]。此外,Xu等研究還發現,伴OAB的PD患者年齡和發病年齡更大,處于更晚期的 Hoehn-Yahr階段[8]。本研究沒有類似發現。PD患者大腦黑質致密部多巴胺神經元丟失是導致泌尿障礙的主要原因,黑質致密部多巴胺能神經元丟失可導致D1受體相對失活,引起γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路的失抑制和腺苷通路的過度興奮,最終導致逼尿肌過度活動,引起泌尿癥狀[5,11]?；缀硕喟桶吠饭δ軠p退也可引起運動癥狀,因此伴泌尿癥狀的PD患者運動癥狀更明顯。泌尿癥狀與認知障礙和情緒障礙存在相關性,其原因可能為:當患者處于Braak假說的4/5階段時,α-突觸核蛋白在新皮層和前額葉皮層中沉積,造成認知下降和情緒障礙,同時前額葉皮層也是排尿反射的高級中心。因此PD患者的下尿路癥狀與認知、情緒相關,提示下尿路癥狀可能是PD患者進展為癡呆的預警信號[8]。伴泌尿癥狀的MSA-P型患者焦慮評分較高,提示MSA-P型的泌尿障礙與非運動癥狀可能有相關性。MSA-P型患者的泌尿障礙與前額基底節D1多巴胺能通路的病變相關[14],而前額葉皮層病變亦會引起情緒障礙,可解釋MSA-P型患者泌尿癥狀和焦慮評分的關系,但由于無泌尿癥狀的MSA患者較少,該文未進行統計分析,需更大樣本量的數據去明確上述觀點。

本研究發現,MSA-P型患者急迫性尿失禁發生率高于PD患者,盡管對病程分層分析后未顯示兩組患者在病程早期(或中晚期)急迫性尿失禁的發生率無統計學差異,但MSA-P患者無論在病程早期還是中晚期急迫性尿失禁的發生率有高于PD患者的趨勢,其原因可能與樣本數偏少有關,提示病程早期出現急迫性尿失禁應高度警惕MSA-P型的可能,可進一步完善頭顱MRI、PET-CT、尿動力學等輔助檢查以作出準確診斷。

本研究存在以下不足:(1)本研究屬于回顧性研究,樣本量較小;(2)針對下尿路癥狀的調查,使用國際前列腺癥評分(IPSS)或OABSS調查可提供更有意義的臨床信息;(3)只分析了臨床資料和下尿路癥狀間的相關性,無法對其機制進行分析;(4)未考慮小腦因素可能對UPDRS-Ⅲ和Hoehn-Yahr分期評分準確性的干擾,進而影響結果的可靠性[15-16]。

綜上所述,該研究結果顯示,PD和MSA-P型患者均存在下尿路癥狀,MSA-P型患者的下尿路癥狀更突出,泌尿系統癥狀的發生率顯著高于PD患者,當患者出現顯著的下尿路癥狀,特別是表現為尿頻、急迫性尿失禁等儲尿期癥狀和排尿困難等癥狀時應警惕MSA-P型的可能;PD患者的下尿路癥狀與運動癥狀、認知障礙、情緒障礙有相關性,下尿路癥狀的出現可能是PD運動癥狀加重及認知障礙出現的預警信號。無泌尿癥狀的MSA-P型焦慮評分較低,但泌尿癥狀和情緒的相關性尚需更大樣本的數據進一步明確。