甲狀腺癌術后并發癥中醫治療現況

秦雙雙， 張琦， 朱太陽， 王高元， 馬朝群

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤疾病之一，每年診斷為甲狀腺癌的患者約占所有癌癥確診者的3.4%[1]，近年來，甲狀腺癌的發病率呈持續上升狀態，預計將成為全球第四大癌癥類型[2]。在我國城市地區，女性甲狀腺癌發病率已位居女性所有惡性腫瘤的第4位。值得慶幸的是，甲狀腺癌患者死亡率增長不明顯，我國甲狀腺癌的5年相對存活率已提高至84.3%[3]。

甲狀腺癌屬于中醫癭瘤范疇，中醫對此頗有獨特見解。甲狀腺癌，既石癭，因腫塊高低不平，推之不移，堅硬如石而得名，正如《三因極一病證方論》云：“堅硬不可移者，名曰石癭”?！吨嗅t外科學》認為，石癭是由于情志內傷，氣滯血瘀，內生痰濕，瘀血與痰濕相互凝結，上逆于頸部而成?！锻饪普凇吠瑯犹岢觯骸胺蛉松`瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成?！辈⑻岢鍪`的治法方藥：初起無表里之癥相兼，但結成形者，宜行散氣血；已成無痛無癢，或軟或硬色白者，痰聚也，宜行痰順氣。若初起元氣實者，海藻玉壺湯（海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、甘草節、獨活、海帶）、六軍丸（蜈蚣去頭足、蟬蛻、全蝎、僵蠶炒去絲、夜明砂、穿山甲）；若久而元氣虛者，琥珀黑龍丹（琥珀、血竭、京墨、炒五靈脂、海帶、海藻、姜汁拌炒南星、木香、麝香）、十全流氣飲（陳皮、赤茯苓、烏藥、川芎、當歸、白芍、香附、青皮、甘草、木香、姜、棗）?！对S履和外科醫案醫話集》以海藻玉壺湯為主方多年臨床實踐，認為海藻、昆布為治癭瘤主藥，海浮石為專消癭瘤妙品，三者共用大有化痰軟堅之功，并配陳皮、木香以理氣，三棱、莪術以散瘀，大棗調和諸藥，此外，加用甘草一味，與海藻相反相成，從而增強該方消癭瘤的作用?！夺t宗金鑒》談到石癭預后，認為癭不可破，破則膿血崩潰，多致傷生。

目前，手術雖仍是治療甲狀腺癌的首選方法，但甲狀腺癌術后常伴有甲狀腺功能減退，喉返神經損傷，甲狀旁腺損傷，手術部位不適等多種并發癥，嚴重影響患者的日常生活和心情。中醫基于辨證論治，運用中藥、針灸等方法，在很大程度上能夠有效緩解患者術后并發癥的不適感，明顯改善了患者的生活質量，發揮了中醫藥的獨特優勢?，F筆者將近年來中醫辨證治療甲狀腺癌術后并發癥的研究現狀展開論述。

1 甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退（簡稱甲減）是甲狀腺癌術后常見的并發癥之一。筆者以“[主題：甲狀腺癌手術（精確）]AND[主題：甲減or 甲狀腺功能減退（精確）]AND[主題：發生率（精確）]AND date：2018-*]”為檢索式統計知網數據庫里近5年所發表甲狀腺癌手術后甲狀腺功能減退發生率相關論文，無有效數據，改以萬方數據庫，有效論文1篇，分析術后甲減發生率，共計85 例甲狀腺癌手術，其中發生甲減為8 例，占比約9.41%。西醫建議甲狀腺癌術后患者應定期檢查甲狀腺功能，且終生服用左甲狀腺素片治療以補充內源性甲狀腺素分泌的不足。

中醫目前對于甲狀腺癌術后甲減的論治尚無統一標準，但多以“陽虛證”立論。計燁等[4]認為，甲狀腺分泌的甲狀腺激素有促進生長、生殖發育的作用，類似于腎，有化生和貯藏精氣的特點，應屬于“陽臟”，手術切除甲狀腺即為損陽之舉。因此甲狀腺癌術后甲減患者多表現為乏力疲勞、畏寒肢冷、淡漠少言、嗜睡多寐、眼瞼浮腫、小便不利等一派脾腎陽虛之象。中醫辨證為脾腎陽虛證。周培培等[5]在研究治療甲狀腺術后甲減的組方規律中分析發現，使用頻次超過10 次的48 味中藥中，補益藥首當其沖，約占41.10%。徐基平[6]運用斑龍湯方中的鹿角霜、菟絲子、補骨脂溫補元陽，熟地黃陰中求陽，改善患者面白肢冷、腰膝酸軟、便溏、納差、夜尿頻數等脾腎陽虛癥狀。

研究發現，中西醫結合治療甲狀腺癌術后甲減的療效明顯優于單用西藥治療。李光善等[7]將中醫辨證符合脾腎兩虛證的60 例甲狀腺癌術后甲減患者分為兩組，觀察發現升陷湯加減（升麻6 g，桔梗10 g，生黃芪30 g，柴胡6 g，知母10 g）聯合左甲狀腺素鈉片治療的總有效率為87.5%，較對照組（64.3%）有明顯優勢。中醫藥在治療甲狀腺癌術后并發甲減上提供了療效更為顯著的治療方法。此外，王鵬等[8]運用銀杏葉注射液，同樣改善了甲狀腺癌術后出現的甲減癥狀。

2 喉返神經損傷

喉返神經損傷導致的聲音嘶啞常于甲狀腺癌手術后發生，2018年，國家衛健委統計甲狀腺手術喉返神經損傷的發生概率為0.3%～15.4%[9]。筆者以“[主題：甲狀腺癌手術（精確）]AND[主題：喉返神經損傷（精確）]AND[主題：發生率（精確）AND date：2018-*]”為檢索式統計知網數據庫里近5年所發表甲狀腺癌手術后發生喉返神經損傷相關有效論文13篇，分析術后喉返神經損傷（包括暫時性損傷和永久性損傷）發生率，如表1 所示，共計2336 例甲狀腺癌手術，其中發生喉返神經損傷為209 例，占比約8.95%。喉返神經損傷的主要表現為短暫性甚至永久性聲音嘶啞，這對患者術后的生活質量產生嚴重的影響，如何防治喉返神經的損傷成為提高患者術后生活質量的關鍵問題。

甲狀腺癌術后聲音嘶啞包括暫時性和永久性。暫時性功能障礙引起的聲音嘶啞一般術后1周左右癥狀逐步緩解，目前臨床上治療以營養神經藥為主，此外，或可采取抗炎、霧化治療、運用糖皮質激素等對癥處理，恢復期可加以理療，并輔助發音鍛煉，緩解患者心理壓力等，均是加快患者術后聲音恢復的可行辦法，然而永久性功能障礙尚無有效治療措施。

甲狀腺癌手術導致的喉返神經損傷是可預防的。劉溦薇等[10]提出術中使喉返神經“可視化”，既暴露喉返神經后再行下一步手術。研究表示，暴露喉返神經雖然延長了手術時間，但觀察組的喉返神經損傷發生率相較于對照組的17.14%（暫時性）、20.00%（永久性）分別減少為2.86%、4.00%。除了考慮喉返神經損傷外，術后出現聲音嘶啞的原因還應考慮以下幾點：①術中操作不當，如鉗夾損傷、過度牽拉、出血導致神經受壓等；②氣管插管引起的喉頭水腫，咽喉受損；③環杓關節脫位等。因此，合理運用神經監測技術，實時監測，有效辨認，及時中止可能危及損傷神經的動作[11-12]，以及操作時安全使用超聲刀，減少操作面離神經過近出現熱輻射損傷的可能性，均可大大降低神經損傷的風險，有效減少術后聲音嘶啞的發生。

中醫對術后出現聲音嘶啞的研究頗多，其中以氣陰兩虛證為主。王芷喬等[13]對183 例術后患者的中醫證候進行統計發現，臨床表現聲音嘶啞的患者多辨證為氣陰兩虛證。周玉等[14]在進行甲狀腺癌術后中醫證候聚類分析時發現，氣陰兩虛證患者約占60%～70%。中醫認為，手術是一種創傷行為，會損傷人體氣血津液，術后多為虛證。由于手術過程中患者頸前暴露時間長，以及手術創傷耗傷氣血，津液虧損，氣隨津泄，因此氣陰皆虛[15]。且術后需配合服用的左甲狀腺素片性偏溫，而131I 放射性核素為熱毒之邪，兩者均會加重氣陰的進一步耗傷[16]，故甲狀腺癌術后的臨床辨證多為氣陰兩虛證。

歷來醫家對甲狀腺術后并發聲音嘶啞的治療各有見解。朱永康[15]認為聲音嘶啞屬氣陰兩虛證者，以氣陰雙補為治療原則，尤重補陰之法，運用沙參麥冬湯化裁（南沙參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，天花粉15 g，石斛10 g，杏仁10 g，胖大海10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g）治療。蔡炳勤[17]以“兩期四證”概括甲狀腺術后聲音嘶啞，既急性期實證，慢性期包括肺陰不足證、脾氣虛弱證、肝郁氣滯證，分別以牛蒡解肌湯，養陰清肺湯，六君子湯及四逆散合溫膽湯論治，并靈活運用開音藥如千層紙，蟬蛻，胖大海，烏梅和訶子。許芝銀[18]運用牛蒡解肌湯及沙參麥冬湯（牛蒡子10 g，薄荷10 g，川芎10 g，連翹10 g，梔子10 g，丹皮10 g，丹參10 g，桔梗6 g，石斛10 g，玄參15 g，夏枯草10 g，荊芥10 g，炙黃芪20 g，木蝴蝶3 g，胖大海10 g，蟬蛻6 g，酸棗仁6 g，炙甘草6 g；南沙參10 g，北沙參10 g，黃芪30 g，麥冬10 g，玉竹10 g，玄參12 g，桔梗6 g，天花粉10 g，木蝴蝶6 g ，蟬蛻6 g，胖大海10 g，酸棗仁10 g，五味子6 g，浮小麥30 g，炙甘草6 g）治療術后遲發性聲音嘶啞患者，2月后患者聲音恢復。除此之外，許芝銀[19]在臨床中注重益氣養陰的同時調和肺脾腎三臟，以生脈散聯合六君子湯加減（黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，制半夏15 g，陳皮9 g，生黃芪30 g，天冬10 g，麥冬10 g，五味子5 g，生地黃15 g，淮山藥15 g，甘草6 g）治療，臨床療效頗佳。夏仲元[20]建議治療要早干預、足療程，并提出炎癥、水腫引起的聲音異常應屬風熱痰擾之證，而喉返神經損傷、環杓關節受損等引起的聲音嘶啞辨證應屬瘀和虛[21]，既瘀阻喉竅證、氣陰兩虛證以及氣郁阻滯證，總結此四證以臨床辨證論治，針對疾病特點選方用藥，運用會厭逐瘀湯、啟膈散、補中益氣湯、百合固金湯等方劑，據證加用木蝴蝶、蟬蛻、青果欖、桔梗等利咽開音之品，收獲良效。

與單純西醫治療對比，中西醫結合治療甲狀腺癌手術后聲音嘶啞療效更為顯著。宋長福[22]在術后使用維生素B1、甲鈷胺片及氫化可的松治療的基礎上，加用會厭逐瘀湯，每日早晚分服，并輔以薄荷、烏梅、生甘草、綠茶各6g 霧化吸入，其總有效率達96.08%，相較對照組（70.59%）療效明顯升高。

此外，針灸治療也可改善甲狀腺術后聲音嘶啞癥狀，如“薄氏腹針”“舌三針”等。陳麗等[23]以百會、廉泉為主穴，加以辨證配穴，聲音嘶啞同樣得到改善。

3 甲狀旁腺損傷

甲狀旁腺損傷所致甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌術后易發生的并發癥，血象常多表現為低鈣現象。筆者以“[主題：甲狀腺癌手術（精確）]AND[主題：甲狀旁腺損傷（精確）]AND[主題：發生率（精確）AND date2018-*]”為檢索式統計知網數據庫里近5年所發表甲狀腺癌手術后發生甲狀旁腺損傷相關有效論文3篇，分析術后甲狀旁腺損傷發生率，如表2 所示，共計294 例甲狀腺癌手術，其中發生甲狀旁腺損傷為30 例，占比約10.20%。甲狀旁腺損傷后的臨床表現為抽搐麻木、關節疼痛，甚至骨質疏松。甲狀腺癌術中甲狀旁腺損傷的發生，主要與腺葉雙切、清掃淋巴結、術中誤切、合并橋本病及血運血腫等因素相關。因此手術方式的有效選擇、精細被膜解剖、甲狀旁腺原位保護、自體移植等[24]行為，均是可能減少術后甲狀旁腺功能減退情況發生的辦法。2022 版甲狀腺癌診療指南建議給予鈣劑以緩解暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀，必要時加用骨化三醇，而永久性損傷則需終生補充鈣劑及維生素D 類藥物。尚無直接補充甲狀旁腺激素的相關藥物。此外，骨質疏松的問題也與甲狀腺激素有密切關系，國外一項長期隨訪研究調查中，94 例甲狀腺癌術后女性患者在行TSH 抑制治療后，骨質減少的發病率達30.6%～46.2%，骨質疏松的發病率達14.0%～18.8%[25]，對于術后需要長期服用甲狀腺激素類藥物的患者，同樣需要關注患者骨質情況。

表2 近5年甲狀腺癌手術甲狀旁腺損傷率Table 2 parathyroid injury rate of thyroid cancer surgery in recent 5 years

夏仲元認為甲狀旁腺功能低下及低鈣血癥可參考中醫“痙證”進行論治，以肝腎虧虛、肝風內動為主要證型，選用地黃飲子加減治療，并加補鈣專藥枳棋子，亦可結合中藥外洗泡腳治療[26]。高國宇等[27]以肝腎陰虧，血虛風動立論，治以行氣活血，補益肝腎，定痙息風，方以半夏厚樸湯合四物湯、阿膠雞子黃湯加減（半夏10 g，厚樸10 g，紫蘇葉6 g，當歸10 g，炒白芍15 g，川芎10 g，生地黃10 g，炙甘草5 g，桔梗6 g，生姜6 g，蛤粉炒阿膠珠10 g，茯神12 g，煅石決明15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣30 g），注重使用蛤粉炒阿膠珠、茯神等中藥，緩解患者低鈣癥狀。隋玉杰[28]將中藥海螵蛸磨粉裝入膠囊，聯合骨化三醇服用，可以提高鈣吸收率，從而緩解患者的臨床癥狀。

4 其他并發癥

中醫藥對甲狀腺癌手術后出現的其他并發癥也有效好療效。如術后出現的腮腺受損、語言和吞咽困難及味覺減退等表現，現代醫學常使用催涎劑、氨磷汀及預防性抗炎藥物等治療。夏仲元對于咽喉部不適癥狀，從火毒傷陰、氣陰兩虛立論，治療上以養陰生津為主，用沙參麥冬湯加減，配以麥冬、沙參、烏梅、五味子等酸甘化陰的方藥；若甲狀腺癌術后伴有月經異常，以四物湯加女貞子、旱蓮草、山萸肉、黃精、益母草等治療。

中醫輔助改善術后焦慮、抑郁、失眠亦取得突出療效[29]?！稘健吩唬骸鞍`瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉?！奔谞钕侔┬g后患者雖已切除癌腫，但仍普遍存在焦慮、抑郁、睡眠不佳等問題，徐基平認為此屬氣機不暢表現，并常用天王補心丹、丹梔逍遙散等加減以暢情志[6]。同時，燕樹勛[30]提出其病理基礎為正氣虧虛，邪氣存留，正氣虧虛為本，邪氣存留為標，治療當以扶正祛邪，并提出調暢情志有利于康復。胡蘭等[31]應用加味酸棗仁湯（炒酸棗仁15 g，知母6 g，川芎6 g、茯苓6 g，甘草3 g）聯合艾司唑侖治療改善患者睡眠，降低了單純西醫治療不良反應的發生。何為等[32]艾灸百會穴，使患者睡眠障礙得到極大改善。

5 小結

中醫藥已成為治療甲狀腺癌術后各種并發癥的重要組成部分，不僅在內服、外治、針灸等方面均有獨特優勢，中西醫結合治療還在提高有效率的同時降低不良反應的發生率，中醫的參與為治療甲狀腺癌術后并發癥提供多種可行辦法。然而，中醫雖能夠有效改善患者術后癥狀、提高生活質量、延長生存期，但其規范化治療的研究現況尚未能滿足現代醫療的要求，探索中醫及中西醫結合治療甲狀腺癌術后并發癥的道路仍任重而道遠。