經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥及應對策略▲

劉雄文 楊春鵬 譚 斌 秦忠軍

(廣西壯族自治區腦科醫院,廣西柳州市 545005)

隨著器械的改良、成像系統的發展及技術的改進和提高,經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在近年得到迅猛的發展[1],目前已成為治療腰椎間盤突出癥的主流技術之一,但隨著手術量的增多以及手術適應證的擴大,相關的手術并發癥也在逐漸增多?；诖?本文主要探討PELD治療腰椎間盤突出癥的相關并發癥,并分析其原因,提出處理對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2022年2月在我院接受PELD治療的138例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料,其中男76例,女62例;年齡22～87(56.66±1.64)歲;病程1～122(9.05±2.31)個月;責任椎間盤:L2/34例,L3/416例,L4/569例,L5/S149例。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入、排除標準 納入標準:(1)單節段腰椎間盤突出引起一側下肢神經根癥狀;(2)經CT/MRI檢查證實為單節段腰椎間盤突出,并與臨床癥狀和體征相符;(3)經系統規范的保守治療,癥狀無明顯改善;(4)出現肌力下降或肌肉萎縮明顯者。排除標準:(1)合并腰椎不穩、椎弓峽部斷裂或腰椎滑脫者;(2)合并精神病或焦慮抑郁;(3)合并椎間孔狹窄;(4)合并嚴重的內科疾病不能耐受手術和麻醉者;(5)合并腰椎外傷或手術史。

1.3 手術方法 所有手術由同一位醫師完成,L5/S1病變采用椎板間隙入路,其余節段病變均采用椎間孔入路。

1.3.1 椎間孔入路 患者取俯臥位,胸腹部墊U型軟墊使腹部懸空,床邊C型臂X射線機透視腰椎正位片,體表劃線標記手術節段和穿刺路徑,距離病變椎間隙棘突后正中線旁開8～12 cm作穿刺點,用1%利多卡因逐層浸潤麻醉至病變節段的關節突、椎間孔區域和后縱韌帶。從穿刺針處置入導絲,退出穿刺針,于導絲處皮膚做長約9 mm的手術切口,在C型臂X射線機監視下逐級擴張至椎間孔外口處,置入8.5 mm保護套管,套管內置入椎間孔鏡,生理鹽水持續沖洗,保持圖像清晰,射頻電極清除椎間孔區域和關節突外側的軟組織,用鏡外環鋸在直視下依次鋸除部分上關節突和下關節突腹側骨組織,暴露黃韌帶,咬除黃韌帶進入椎管,更換7.5 mm手術工作通道,觀察神經根、硬脊膜和突出椎間盤的關系,在椎間孔鏡監視下,旋轉工作套管舌狀瓣保護神經根和硬脊膜,取出突出的髓核組織,然后依次檢查椎管內的尾端、頭端、硬膜囊和神經根腹側,確認無髓核組織殘留,射頻刀頭徹底止血并行椎間盤內髓核組織和纖維環的緊縮成形。觀察無活動性出血、神經根活動度好、色澤和血運恢復、患者訴疼痛完全緩解或明顯減輕后,結束手術,過床平臥以后,常規檢查患者雙下肢感覺和肌力情況,送回病房,術后臥床6 h后佩戴腰圍起床。

1.3.2 椎板間隙入路 患者取俯臥位,胸腹部墊U型軟墊使腹部懸空,床邊C型臂X射線機透視腰椎正位片,體表劃線標記L5/S1椎板間隙、椎間隙、棘突中線和椎弓根,距離病變椎間隙棘突后正中線旁開1～2 cm做穿刺點。用2%利多卡因注射液+1%羅哌卡因注射液+0.9%生理鹽水注射液各10 mL組成麻醉藥液30 mL,用該麻醉藥液逐層浸潤麻醉至L5/S1椎板間隙和關節突處,然后刺破黃韌帶,有落空感后,硬膜外腔注射8～12 mL麻醉藥,將穿刺針尖端退出至黃韌帶外,從穿刺針置入導絲,退出穿刺針,于導絲處皮膚做長約8 mm的手術切口,鉛筆頭樣擴張管直接擴張,探及上位椎板的下緣,置入7.5 mm手術工作通道,C型臂X射線機透視確認工作套管位于病變椎板間隙,連接生理鹽水沖洗液,置入椎間孔鏡,射頻電極刀頭清除黃韌帶外的軟組織,暴露椎板間隙和關節突內側緣,在視頻監控下,用工作套管舌狀瓣縱向切割黃韌帶,同時左右小幅度旋轉工作套管突破黃韌帶,進入椎管,觀察神經根、硬脊膜和突出椎間盤的關系,取出突出的髓核組織,然后依次檢查神經根的肩上、腹側和腋下,向下至椎弓根內側緣,無髓核組織殘留,射頻刀頭徹底止血并行椎間盤內髓核組織和纖維環的緊縮成形。觀察無活動性出血、神經根活動度好、色澤和血運恢復、患者訴疼痛完全緩解或明顯減輕后,結束手術。過床平臥后,常規檢查患者雙下肢感覺和肌力情況,送回病房,術后臥床6 h后佩戴腰圍起床。

1.4 療效評估 術后隨訪6個月,在術前及最后一次隨訪時采用VAS評分[1]和改良的MacNab標準[2]評價腰腿疼痛情況及治療優良率。VAS評分為0～10分,其中0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛,不影響睡眠;4～6分表示中度疼痛,輕度影響睡眠;7分以上表示重度疼痛,10分為最強烈的疼痛。改良的MacNab標準:優為癥狀消失,能參加工作和運動;良為偶有腰背痛或坐骨神經痛,不影響工作;中為癥狀緩解不徹底,需要藥物治療;差為癥狀無改善,體力活動受限。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,術前和末次隨訪VAS評分比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間和術后療效 手術時間20～147(58.90±1.95)min,術前VAS評分為(6.67±1.25)分,術后VAS評分為(1.04±0.77)分,術后VAS評分明顯低于術前,差異有統計學意義(t=12.045,P<0.001)。根據MacNab標準評價優良率,優97例,良27例,可13例,差1例,優良率為89.86%。

2.2 并發癥情況 本組發生并發癥共9例(6.52%)。術中并發癥5例(3.62%),其中神經根損傷1例(0.72%),血管損傷1例(0.72%),射頻刀頭脫落1例(0.72%),類脊髓高壓綜合征2例(1.45%);術后并發癥4例(2.90%),其中切口感染1例(0.72%),術后復發1例(0.72%),感覺異常2例(1.45%)。見表1、表2。

表1 術中并發癥詳案

表2 術后并發癥詳案

3 討 論

3.1 神經根損傷 神經根損傷是PELD的常見并發癥,包括神經根鞘損傷、神經根疝型損傷、神經根挫傷和切割傷、馬尾神經損傷[3]。初學者因定位不準、反復操作、對鏡下解剖結構不熟悉,術中更易出現神經根損傷[4]。PELD術中造成神經根損傷的主要原因有穿刺針造成的刺傷、工作套管活動過程中造成的擠壓傷、髓核鉗或藍鉗造成的剪切傷和射頻刀頭對神經根造成的電擊傷或熱損傷。預防措施:(1)術前在CT/MRI圖像上認真查看神經根的走行和是否變異,并測量椎間孔的高度和寬度;(2)術前與患者做好充分的溝通,做到術中及時反饋;(3)穿刺過程中如出現神經根刺激癥狀,要及時調整穿刺角度;(4)工作套管的活動要輕柔,避免大角度的暴力操作,規范使用環鋸;(5)全程在腔鏡監視下操作,避免視野外和盲視下操作,抓取神經根附近的髓核組織時,采用試夾和輕拉的動作,并及時關注患者的反饋;(6)盡量減少射頻刀頭在神經根表面的使用。輕微的神經根損傷經激素、營養神經、理療和康復等治療后,均有不同程度的緩解,一般不會對生活造成明顯的影響。如造成完全性神經根損傷,將會導致下肢相應區域不可逆的嚴重功能障礙。本組1例患者發生術中神經根損傷,為髓核鉗抓取神經根附近的髓核組織時,不慎鉗夾部分神經根鞘膜所致,故未造成明顯后果。

3.2 血管損傷 PELD術中微小的血管損傷形成血屏現象,會影響手術野,大的血管損傷不僅影響手術野,并有可能導致血腫形成,甚至需要開放手術處理[5]。出血的原因:損傷腰橫動脈終末支、神經根動脈或椎管前后壁靜脈叢,椎間孔成形骨組織破壞過多引起骨面滲血。預防措施:(1)術前慎重選擇肝硬化、血小板和凝血功能異常的患者;(2)俯臥位保持胸腹部懸空,控制血壓,術中適當鎮靜鎮痛避免血壓波動過大;(3)術前規劃好穿刺路徑,減少穿刺次數和誤穿,全程在C型臂X射線機監視下操作,防止穿刺到椎體側前方引起大血管損傷;(4)做好預止血措施,射頻電極無法止血時,可用明膠海綿填塞后旋轉工作套管壓迫,必要時暫停手術5～10 min;(5)手術結束時停止沖水,觀察手術操作區的出血情況;(6)鏡下止血無效時放置引流管,腰部沙袋加壓,同時做好開放手術止血的準備。本組1例患者發生血管損傷,在椎間孔成形取出骨塊時出血明顯,無法明確出血點,考慮為取出骨塊時牽拉椎間孔周圍組織,導致腰橫動脈終末支血管撕裂所致,予以明膠海綿填塞和工作套管壓迫后完成手術,術后放置引流管和腰部沙袋壓迫,患者平臥并控制血壓后出血停止,引流出血性液體150 mL,復查MRI未見血腫形成。

3.3 射頻電極刀頭脫落 一次性使用射頻電極刀頭一般不會出現刀頭脫落的情況,出現刀頭脫落多為反復消毒使用,致使刀頭前方金屬疲勞和電極腐蝕,并在術中將刀頭當成剝離子使用所引起,在椎間孔或椎管內脫落均可以在內鏡下取出,如在椎間盤內行纖維環成形時脫落將難以看到和取出。預防措施:射頻刀頭均應一次性使用,使用過程中避免暴力操作或當成剝離子用于組織分離。本組1例出現射頻刀頭脫落,為多次消毒使用,術中用于分離組織時脫落于椎間孔區域,內鏡下完整取出。

3.4 類脊髓高壓綜合征 類脊髓高壓綜合征初始表現為頸部僵硬、疼痛不適、肌肉緊張,伴煩躁、出汗、心率增快、血壓升高,此時患者神志清楚,血氧飽和度無變化,繼之出現雙下肢由遠向近心端的麻木感,向上可達胸部平面,并有會陰麻木和肛門墜脹感[6]。預防類脊髓高壓綜合征的關鍵是要降低沖洗液的壓力和縮短手術時間。本組出現2例類脊髓高壓綜合征,均為經椎板間隙入路的患者,手術時間超過45 min后出現,考慮沖洗液同等高度情況下,椎板間隙入路較椎間孔入路水壓更高,通過降低水壓,鎮靜鎮痛后及時完成手術,術后平臥30 min以后癥狀逐漸消失,2例患者術中均未見硬脊膜撕裂情況。

3.5 術后復發 文獻報道PELD術后復發率為0.8%～9.4%[7-8],有患者和技術方面的原因?；颊叻矫婧湍挲g、體重指數、突出類型、腰椎間盤退變的程度以及術后不遵從醫囑等密切相關[5]。技術方面原因有術中操作對后縱韌帶、纖維環和軟骨終板破壞過多,工作套管與椎間隙不在同一平面,導致椎間盤內松動的髓核組織摘除不徹底,或者遺漏髓核組織以及減壓不徹底等。本組1例術后10 d提水時扭傷腰部致復發,予行內鏡下融合手術,術后隨訪6個月已骨性融合,無復發。

3.6 術后感染 切口部位感染是手術后常見的并發癥之一,PELD術后感染發生率為0.12%～1.64%[9-10]。有研究指出腰椎間盤突出癥術后發生深部感染的獨立危險因素包括吸煙、肥胖、營養不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手術時間>3 h、手術復雜等[11]。本組1例術后患者出院后未及時拆線,發生線頭反應,加上患者未對切口進行換藥等處理,導致切口筋膜層外的軟組織發生感染,經拆線換藥后愈合。

3.7 術后下肢感覺異常 術后感覺異常通常表現為相應神經分布區域的皮膚感覺減退、異常疼痛,包括痛覺過敏和燒灼樣疼痛,嚴重者出現感覺缺失,并和術前的癥狀不一樣,這和術中經Kambin三角穿刺、擴張及放置工作通道時可能損傷出口神經根和背根神經節有關,其發生率達8%～17%[12]。本組發生2例,考慮與術中工作套管擠壓出口神經根和背根神經節有關,經營養神經和物理治療后恢復。

綜上所述,PELD是治療腰椎間盤突出癥的一種有效的微創手術,但同時也要充分認識到該技術導致的相關并發癥及其發生機制,通過系統培訓、規范操作、熟悉解剖和相關并發癥發生的機制,才能使該項微創技術更好地服務臨床,造福百姓。本研究樣本量偏少,隨訪時間較短,不能完全反映更多的相關手術并發癥,僅起到拋磚引玉的作用,更多總結有待于大宗病例及多中心和長時間的隨訪。