丙泊酚聯合舒芬太尼與單用丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的應用效果比較▲

許西玲 蔡茂恩 許德明 溫金偉 黃朝忠 陳育人

(莆田學院附屬醫院,福建省莆田市 351100)

胃鏡檢查是診斷和治療消化系統疾病的重要方法,但在普通胃鏡檢查過程中,患者會出現咽喉不適、惡心嘔吐等不良反應,導致其依從性較差,進而影響檢查或治療[1-3]。借助靜脈麻醉的無痛胃鏡檢查可減輕患者的不適,提高其對胃鏡檢查的接受程度[4-5]。靜脈麻醉中最常用的麻醉藥包括丙泊酚、舒芬太尼等,其中丙泊酚是一種短效麻醉藥,脂溶性高、起效快、作用時間短且體內無藥物殘留[6],對中樞神經系統有良好的鎮靜作用和廣泛的抑制作用,對患者呼吸系統影響較小, 可減少麻醉后惡心、嘔吐的發生[7-8]。但丙泊酚常單藥使用,其藥效持續時間短,鎮靜作用不足,需要額外增加劑量,而反復添加丙泊酚可顯著延長蘇醒時間,增加術后呼吸抑制、低氧血癥的發生風險。舒芬太尼是阿片類麻醉性鎮痛藥,具有脂溶性高、鎮痛強、毒性低、藥效穩定等優點,其在人體內能夠快速地積蓄和清除,使患者及時進入麻醉狀態和蘇醒[9-10]。研究表明,丙泊酚與阿片類藥物聯合應用,在恢復時間、鎮靜效果、疼痛和不適等方面均有改善[11-12]。目前國內關于丙泊酚聯合舒芬太尼與單用丙泊酚的效果比較研究眾多,但隨機對照試驗的設計少,沒有嚴格按CONSORT聲明的報告標準設計并報告臨床對照試驗,且存在觀察指標較局限等問題[13-15]。本研究旨在根據CONSORT聲明的標準嚴格設計臨床對照試驗,對丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈注射在無痛胃鏡檢查中的安全性和有效性進行評估,以期為循證醫學及麻醉臨床的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡18～72歲,男女不限;(2)骨髓造血功能正常:白細胞計數≥4×109/L,中性粒細胞計數≥2.0×109/L,血紅蛋白≥90 g/L,血小板計數≥100×109/L;(3)心、肺、肝、腎功能等臟器功能基本正常,無嚴重心、腦、血管、呼吸疾病;(4)依從性好,可定期隨訪,自愿遵守研究規定;(5)所有受試者均簽署知情同意書。排除標準:(1)不符合上述入選標準;(2)有嚴重未控制的內科疾病、急性感染者、精神異常者或急性腸梗阻者;(3)對丙泊酚、舒芬太尼過敏者;(4)術前血紅蛋白低于70 g/L或白蛋白低于30 g/L。嚴格按照上述標準,納入2017年9月至2021年9月在我院擬行無痛胃鏡檢查的130例患者為研究對象,采用Stata軟件按 1∶1 進行隨機分組,分為試驗組(65例)與對照組(65例)。兩組患者的基線資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法 胃鏡檢查前常規禁食8 h,禁水4 h。進入胃鏡室后常規建立靜脈通道,取左側臥位,鼻導管吸氧(流量為3～5 L/min),連接心電監護儀,監測受檢者呼吸頻率、血壓、心率、血氧飽和度。隨后試驗組靜脈緩慢注射枸櫞酸舒芬太尼注射液3 μg/kg(廠家:IDT Biologika GmbH;規格:1 mL∶75 μg),2 min后靜脈緩慢注射1.5 mg/kg丙泊酚(廠家:Fresenius Kabi AB;規格:10 mL∶100 mg)。對照組則單獨緩慢靜脈注射2.0 mg/kg丙泊酚。待兩組受檢者睫毛反射消失后置入纖維胃鏡,根據患者嗆咳、體動情況追加丙泊酚0.2～0.3 mg/kg,維持合適的麻醉深度。遇有舌后墜患者則抬高下頜,仍不能緩解者拔出纖維胃鏡,面罩加壓通氣。術畢等待患者呼之能應后,移送至恢復室,觀察患者生命體征,待患者完全清醒后,離開胃鏡室。

1.3 觀察指標 (1)術中鎮痛效果。優:表情安靜自如,無嗆咳,無體動;良:表情無痛苦,過咽部偶有嗆咳,輕微體動,但能順利完成檢查;差:過咽部有嗆咳,體動明顯,需追加丙泊酚才能完成檢查。(2)記錄注藥前(T0)、置入胃鏡前(T1)、過咽部(T2)、過幽門(T3)和蘇醒時(T4)的收縮壓、心率、血氧飽和度變化。(3)記錄麻醉起效時間(給藥結束至睫毛反射消失時間)、蘇醒時間(停藥至對指令有反應時間)、離院時間(從患者建立靜脈通道開始至患者完全清醒離開胃鏡室)及麻醉過程中丙泊酚用量。離院標準: 患者完全清醒,定向力恢復正常;肢體肌張力恢復正常;呼吸與循環穩定;站立時走動無眩暈、惡心、心慌。(4)觀察麻醉相關不良事件情況:低血壓(收縮壓<90 mmHg)、心動過緩(心率<50次/min)、低氧血癥(血氧飽和度<90%)、舌后墜、呼吸抑制、蘇醒期躁動、術后惡心嘔吐。對于試驗期間出現的不良反應,應將其癥狀、程度、出現時間、持續時間、處理措施及轉歸等如實記錄,并且綜合考慮受試者的合并癥及用藥情況,評價其與試驗藥物是否有相關性,并詳細記錄。當發生不良反應時,醫師應根據病情決定是否中止用藥,研究者應對全部不良事件進行追蹤隨診,直至癥狀消失或病情平穩。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用例數(n)表示,兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中鎮痛效果比較 試驗組鎮痛效果優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中鎮痛效果比較 (n)

2.2 不同時點的收縮壓、心率、血氧飽和度比較 兩組患者不同時點的收縮壓、心率、血氧飽和度比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。T1、T2、T3、T4的收縮壓、心率、血氧飽和度與T0時比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時點的收縮壓、心率、血氧飽和度比較 (x±s)

2.3 麻醉起效時間、蘇醒時間、離院時間及麻醉過程中丙泊酚用量比較 試驗組麻醉起效時間、蘇醒時間短于對照組,術中丙泊酚用量少于對照組(均P<0.05);兩組離院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的麻醉起效時間、蘇醒時間、離院時間及麻醉過程中丙泊酚用量比較 (x±s)

2.4 麻醉相關不良事件比較 兩組患者低血壓、心動過緩、低氧血癥、舌后墜、呼吸抑制等麻醉相關不良事件的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05);試驗組蘇醒期躁動和術后惡心嘔吐的發生率低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者麻醉相關不良事件的比較 (n)

3 討 論

隨著人們生活方式和飲食習慣的改變,胃腸疾病發病人數不斷增加。胃鏡檢查是診斷消化系統疾病的基本方法之一,但常規胃鏡檢查會引起患者不適,如嘔吐、嗆咳等,嚴重影響人們對胃鏡檢查的接受程度[13,16]。提高胃鏡檢查過程中的鎮痛和鎮靜水平對于提高檢查的安全性具有重要意義。丙泊酚起效快,術后清醒較快,是無痛胃鏡檢查常用的麻醉藥,但其鎮靜鎮痛作用較弱,單獨用于麻醉時,所需劑量大,容易導致呼吸抑制[17-18]。舒芬太尼是阿片類麻醉性鎮痛藥,是選擇性μ受體激動劑,通過對脊髓阿片受體的刺激作用,選擇性阻斷、抑制痛覺傳導,發揮鎮靜、鎮痛作用,其可降低體循環壓力、心肌耗氧量、心臟指數等,大劑量使用時,可輕度減慢心率,但未發現心肌抑制、外周血管阻力增加等副反應,且患者進入麻醉狀態和蘇醒的時間比較短[19]。研究顯示將丙泊酚聯合舒芬太尼用于無痛胃鏡檢查可取得較滿意的效果[17,20-21]。

本研究結果顯示,試驗組在胃鏡檢查過程中鎮痛效果優于對照組,麻醉起效時間、蘇醒時間均短于對照組,丙泊酚用量少于對照組(均P<0.05)。這提示丙泊酚和舒芬太尼聯合應用效果優于單用丙泊酚,分析其原因:丙泊酚和舒芬太尼均可發揮鎮痛作用,在丙泊酚的基礎上聯合舒芬太尼,可有效發揮舒芬太尼的鎮靜、鎮痛效果,進而減少丙泊酚的用量,縮短蘇醒時間。低氧血癥和低血壓是無痛胃鏡檢查的主要心肺并發癥[22-23]。Agostoni等[24]的研究顯示使用靶控輸注麻醉可達到深度鎮靜,不良事件發生率極低,其主要原因是減少了麻醉藥的總量。因而,減少麻醉藥物的劑量,可降低胃鏡檢查過程中的不良事件發生風險。本研究中兩組受檢者低血壓、心動過緩、低氧血癥、舌后墜、呼吸抑制等麻醉相關不良事件的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05),這表明丙泊酚聯合舒芬太尼并未增加胃鏡檢查過程中心肺不良事件的發生風險?？紤]原因為丙泊酚聯合舒芬太尼應用于無痛胃鏡檢查,不但起效時間快,而且縮短患者的蘇醒時間,同時對血流動力學影響小[25]。惡心嘔吐是胃鏡檢查過程常見的不良反應。研究發現,惡心嘔吐的發生與性別、暈車史、吸煙史、麻醉藥用量及麻醉方式有關[26]。本研究中試驗組蘇醒時躁動和術后惡心嘔吐的發生率均顯著低于對照組,提示丙泊酚聯合舒芬太尼在無痛胃鏡檢查中的應用是安全的,主要原因是由于試驗組麻醉過程中使用丙泊酚的總量少,減少了藥物蓄積作用。

本研究也有一定的局限性:首先,這是一個半隨機的試驗,而并非完全隨機對照試驗,研究的證據可能稍低;其次,這是一個單中心的研究,這可能限制了其通用性。因此未來需要多中心、大樣本的完全隨機對照研究進一步加強證據。

綜上所述,將丙泊酚聯合舒芬太尼靜脈滴注應用于無痛胃鏡檢查中,具有麻醉效果好、麻醉起效時間和蘇醒時間短、丙泊酚用量少、不良反應少的優勢,值得臨床推廣應用。