耳內鏡下鼓膜修補術對外傷性鼓膜穿孔患者氣骨導差及預后的影響

朱榮飛，朱玉博，王雪治，羅 茜，徐艷紅

四川大學華西醫院雅安醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 雅安625000

鼓膜穿孔是臨床常見疾病，患者因外傷等各種因素導致鼓膜破損，出現孔洞，引起患者聽力受損，但臨床更多時候針對小穿孔患者常采取保守治療，大穿孔患者根據患者病情給予針對性干預，鼓膜大穿孔患者若不及時采取有效的治療手段，則會引起神經性耳聾、傳導性耳聾等發生率［1-2］。鼓膜修補術是使用組織移植技術修復穿孔部位的外科手段之一，在臨床應用廣泛且技術已發展較為嫻熟，手術通過組織移植技術修復鼓膜穿孔，能夠恢復中耳完整性，提升傳音功能，避免外來病毒、細菌入侵，幫助患者恢復聽力［3］。此前，鼓膜修補術是在顯微鏡下操作，修補效果有時無法得到確切保障，手術過程中還可能引起其他損傷，導致術后恢復進程延長。隨著耳內鏡及其相關器械的不斷拓展、完善，既往作為檢查器械的耳內鏡在耳外科領域也逐漸顯露重要地位，在中耳病灶剖析、清理及各種類型鼓室修補術中應用明顯［4］。既往相關文獻多是有關耳內鏡下軟骨修補技術在鼓膜穿孔患者中的應用分析，有研究通過對比耳內鏡與顯微鏡下兩種修補術對中耳炎患者麻醉管理與術后恢復的影響；也有研究指出耳內鏡下鼓室成形術在耳漏患者中的應用［5-6］，而有關探尋耳內鏡下鼓膜修補術在外傷性鼓膜大穿孔患者中應用的文獻較少。本研究就耳內鏡下鼓膜修補術在外傷性鼓膜大穿孔患者中的應用進行觀察、分析，旨在觀察耳內鏡下鼓膜修補術治療外傷性鼓膜穿孔患者效果及對氣骨導差的影響，以期指導臨床相關疾病治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年2月本院收治的40例外傷性鼓膜大穿孔患者納入研究。納入標準：均為鼓膜緊張部邊緣性或中央性穿孔，且外耳道無畸形、狹窄；聲導抗檢查示咽鼓管功能未受損；穿孔直徑均>5 mm；首次外傷性穿孔；高分辨CT檢查示中耳聽骨鏈等完整；患者受傷至入院治療時間均≤3 d；保守治療失敗患者；患者及家屬均自愿簽訂同意書。排除標準：入組前伴其他耳部疾??；因其他原因導致的鼓膜穿孔或聽力下降；合并凝血功能異常、不可控制的血糖水平等可能影響術后切口愈合的疾??；正在服用抗精神病類藥物或合并心理疾患導致依從性低下的患者。本研究最終納入40例外傷性鼓膜大穿孔患者，其中男18例，女22例，年齡23～45（34.21±2.15）歲；左耳21例，右耳19例。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進行常規治療，包括：建立健康的生活作息與運動習慣，運動鍛煉，控制血壓、血糖、膽固醇、認知訓練、心理干預等。全麻成功后，常規消毒鋪巾，做切口（位置：耳廓上方顳區，長度：2 cm），逐層切開，直達顳肌筋膜，切取合適顳肌筋膜，晾干備用，縫合切口。外耳道置入耳內鏡（德國STORZ 2.7 mm耳內鏡），檢查耳道及鼓室情況，查看有無需去除的鼓室病變，若存在，應去除。耳鏡下用顯微小鉤針修整鼓膜穿孔邊緣，做新鮮創面，做外耳道皮瓣，內襯法修補鼓膜，用明膠海綿鼓室及外耳道填塞固定，外耳道口填塞棉球（圖1）。

圖1 外傷性鼓膜大穿孔患者內鏡所示及耳內鏡鼓膜修補術修補前（左側）與修補后（右側）Fig.1 Endoscopy of patients with traumatic large perforation of the tympanic membrane,as well as before(left)and after(right)ear endoscopic repair of the tympanic membrane.

1.2.2 術后隨訪 患者術后1、2、3月（純音氣導骨導測試）來院復查。所有患者均有效完成術后隨訪。

1.3 評價指標

1.3.1 治療效果 參照文獻［7］中治療效果的評估方法，術后1月，臨床癥狀（耳鳴、耳悶等）消失，純音測聽言語頻率聽力氣導提高≥20 dB，鼓膜穿孔愈合良好為顯效；術后1月，癥狀明顯減輕，聽力氣導提高10～20 dB為有效；鼓膜修補失敗，癥狀及檢測無改善為無效。其中聽力提高情況根據術前及術后半年門診回訪時檢測患者氣導均值的差值來評估。

1.3.2 聽力恢復情況 分別于術前、術后1月、術后3月記錄患者氣導聽閾、氣骨導差。

1.3.3 疼痛程度 分別于術前、術后1 d、出院時，采用視覺模擬評分法（VAS）［8］評估患者疼痛程度：長10 cm的游動標尺，從左至右，患者根據疼痛程度移動標尺，0代表無痛，數值越大提示疼痛越嚴重，10代表劇烈疼痛。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組內采用配對樣本t檢驗，多組間單個指標比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

40例外傷性鼓膜大穿孔患者經耳內鏡下鼓膜修補術治療后，顯效28例（70.00%），有效10例（25.00%），無效2例（5.00%），治療總有效率95.00%（38/40）。

2.2 不同時段聽力恢復情況對比

40例患者經耳內鏡鼓膜修補術治療后，與術前相比，術后1月及3月氣導聽閾、氣骨導差均較低，差異有統計學意義（P<0.001，表1）。

表1 不同時段聽力恢復情況對比Tab.1 Comparison of hearing recovery of patients(n=40,Mean±SD)

2.3 不同時間段疼痛程度VAS評分對比

40例患者經耳內鏡鼓膜修補術治療后，與術前相比，術后1 d、出院時患者VAS評分均下降，術前、術后1 d及住院時3個時間段患者VAS評分的差異有統計學意義（7.85±1.25vs6.25±1.41vs4.25±0.85，F=91.362，P<0.001）；術前與術后1 d患者VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），與術前相比，出院時患者VAS評分較低，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

鼓膜修補術是治療鼓膜穿孔的主要手段，其中顯微鏡下鼓膜修補術僅能夠觀察物鏡軸線正前方的結構，對耳道要求較高，一般情況下，顯微鏡下鼓膜修補術都需要在耳道、耳后做輔助切口，針對耳道前壁凸起患者，還需磨除部分耳道壁骨質方可確保手術順利進行，此外顯微鏡下鼓膜修補術中還需反復的調焦、變換角度來獲取最佳手術視野，對機體影響較大［9-10］。外傷性鼓膜大穿孔患者主要表現為聽力下降，而聽力下降則會直接影響患者生活質量與心理健康，故選取針對性的、有效的手術方案對確保手術效果，提高患者整體效益十分有必要［11-12］。

本研究結果顯示，40例外傷性鼓膜大穿孔患者經耳內鏡下鼓膜修補術治療后，治療總有效率較高，隨著術后時間的延長，患者氣導聽閾、氣骨導差逐漸下降，與術前相比，術后1 d、出院時患者VAS評分逐漸下降，且出院時患者VAS評分最低，表明創傷性鼓膜大穿孔患者采取內鏡下鼓膜修補術，利于緩解疼痛程度，幫助術后聽力恢復。分析原因為：耳內鏡下鼓膜修補術中內鏡不受耳道角度限制，可多角度獲取理想視角，可以無限度的觀察咽鼓管鼓室口、后鼓室等隱匿部位，幫助手術者獲得全面、精確的病灶信息、確保手術操作，利于減少手術耗時，減少手術創傷，緩解術后疼痛程度［13-14］；耳內鏡鏡桿細長，便于通過生理性狹窄，減輕創傷，減少出血量［15］；可通過光學鏡片、明亮光源，提供光學放大功能，確保手術視野清晰，獲取分辨率高且清晰圖像［16］；耳內鏡可貼近鼓膜表面，增加操作精準度［17］；耳內鏡有長度與直徑不同的鏡桿，利于直達病灶，且探查范圍廣泛，視覺效果范圍大，利于縮短視野、術腔外側組織的暴露時間，幫助手術者獲取全方位的病灶信息，利于穿孔修補，幫助術后聽力恢復，提高治療效果［18-19］。吳照紅［20］通過對比耳內窺鏡與耳科顯微鏡下應用耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜修補術治療鼓膜穿孔的效果，結果顯示，耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補鼓膜穿孔可幫助患者獲得與傳統術式治療的相同效果，且手術時間更短，創傷更小，更利于患者術后恢復，與本研究結論有類似之處；與其不同的是，本研究結果還顯示，耳內鏡下鼓膜修補術更利于患者術后聽力功能的恢復，患者術后疼痛程度輕。綜合上述原因，推薦將內鏡下鼓膜穿孔修補術在臨床開展。但需要注意的是，耳內鏡下鼓膜穿孔修補術并不適用于所有耳外科手術，耳道內切口需無限接近于外耳道口，術中需過量磨除耳道骨壁，導致術后重建難度大，易增加術后術腔引流不暢、耳道內內陷風險，耳內鏡下鼓膜修補術臨床開展時要求醫師具備豐富的臨床經驗，學習曲線長，故臨床應綜合評估個體具體情況選取最佳的手術治療手段。相信在不久未來伴隨技術的嫻熟與設備完善，耳內鏡下鼓膜修補術將更加完善，利于提高相關患者整體獲益水平。

綜上所述，外傷性鼓膜大穿孔患者采取耳內鏡下鼓膜修補術，手術效果顯著，可縮短手術時間及術后住院時間、減少出血量，利于術后聽力恢復，緩解疼痛程度，利于臨床大力推廣。但本研究因時間限制，研究樣本小，研究結論存在偏倚性，未來可開展大樣本的深入研究，已期指導臨床相關疾病治療。