陰道超聲、腹部超聲聯合β人絨毛膜促性腺激素、孕酮診斷宮外孕的臨床價值

楊姝嬌，田亞娜，余 影

阜陽市婦女兒童醫院超聲科，安徽 阜陽236000

宮外孕也稱為異位妊娠，是指受精卵未著床于子宮宮腔，輸卵管妊娠是最常見的宮外孕類型，約占95%［1］，常見臨床表現為陰道不規律流血或嘔吐等，若不及時干預，隨著妊娠時間的延長，可引發孕婦流產或破裂、腹腔出血等，危及患者的生命安全［2］。流行病學調查顯示，宮外孕的發病率為2%，死亡率為6%～13%［3］。早發現早治療可降低宮外孕的死亡率，改善患者的預后。然而，宮外孕早期的體征與正常妊娠的體征差別不明顯，診斷宮外孕具有一定的難度。探索一種簡單有效的診斷宮外孕的方式是臨床研究的熱點之一。目前，臨床多采用超聲及血清指標檢查的方式診斷宮外孕，但受孕齡等因素的限制，早期行超聲檢查有時無法準確定位孕囊的位置，易發生誤診及漏診［4］。近年來，經腹超聲、陰道超聲以及外周血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮是診斷宮外孕的常見手段及參考指標之一［5］。然而，目前臨床上關于腹超聲、陰道超聲、β-HCG及孕酮四者聯合診斷宮外孕方面的研究并不多見。本研究對經腹超聲聯合陰道超聲及β-HCG及孕酮聯合應用在診斷宮外孕中的價值進行探索，以提高宮外孕的檢出率及檢出準確性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

開展回顧性分析，將本院2019年1月～2022年10月收治的63例宮外孕患者納為宮外孕組，同期選取60例正常孕早期婦女作為對照組。所有受試者均已被告知試驗目的及內容，且已自愿簽訂知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.1.1 宮外孕組納入及排除標準 納入標準：年齡>18歲；臨床具有6～8周停經史、下腹疼痛、陰道出血、腹部包塊等臨床癥狀，參照《婦產科學》［6］中相關標準，結合患者臨床癥狀、體征以及經尿妊娠試驗、β-HCG、超聲等檢查診斷為宮外孕；均經手術及術后病理檢查確診為宮外孕，均為輸卵管異位妊娠；具備完善的術前陰道超聲、腹部超聲及血生化等檢查資料。排除標準：服用保胎藥及殺胎藥物史者；檢查資料不完善者；發展為完全性或不完全性自發性流產者。

1.1.2 對照組納入及排除標準 納入標準：年齡>18歲；B超檢查可見胎管搏動；具有完善的早孕檢查資料；停經時間、孕婦年齡等資料與宮外孕組相似。排除標準：服用保胎藥及殺胎藥物史者；檢查資料不完善者。

1.1.3 兩組一般資料比較 宮外孕組年齡21～38（27.58±3.15）歲，停經時間45～65（53.69±12.37）d，產次0～4（1.26±0.34）次，孕次1～6（2.41±0.37）次，月經周期20～37（31.51±2.47）d；對照組年齡20～36（26.84±3.76）歲，停經時間46～66（55.07±10.98）d，產次0～4（1.27±0.38）次，孕次1～6（2.39±0.41）次，月經周期20～37（30.45±3.07）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查（1）腹部超聲檢查 囑咐受檢者多飲水憋尿，待膀胱充盈后行腹部超聲檢查。檢查儀器為GE、E8等超聲診斷儀，探頭頻率3～4 MHz，掃描范圍為恥骨聯合上方，對子宮大小、內膜厚度、附件包塊、腹腔積液等情況進行探查，在標準子宮縱切面距宮腔底部1～2 cm處測量子宮內膜厚度，雙層內膜厚度作為子宮內膜厚度。

（2）陰道超聲檢查 受檢者排空膀胱后進行陰道超聲檢查，探頭頻率為5.5～8.0 MHz，將探頭緊患者陰道后穹窿與宮頸，轉動探頭進行全面檢查，對包塊位置、大小、形態、邊界及內部回聲、血流信號、阻力指數、盆腔積液等情況進行探查。

（3）超聲標準 所有超聲圖片均由2位經驗豐富的影像學醫師采用盲法閱片，意見不一致時經商議得出統一結論。宮內無妊娠囊，但宮外存在類似妊娠囊回聲（環形回聲、強回聲層中心有一無回聲區域），在附件發現不規則回聲包塊、邊界不清晰且內部不均勻回聲，宮外發現完整妊娠囊（內部胚芽、胎心搏動），盆內可伴有發液性暗區（積液）。超聲檢查時，當子宮內膜厚度<8 mm，出現典型“三線征”改變時，提示宮外孕可能性大，當子宮內膜厚度大于12～15 mm時，結合附件區情況，提示宮內孕可能性大。

1.2.2 血生化檢查 抽取受檢者外周靜脈血5 mL，室溫下靜置10～20 min 待其自然凝固，3000 r/min 離心10 min，取上清液2 mL，置于EP管，貝克曼庫爾特ACCESS2全自動免疫分析儀檢測β-HCG及孕酮水平。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸計算聯合預測因子，繪制ROC曲線評價單個或多個指標聯合應用在診斷宮外孕中的價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮外孕組與對照組β-HCG及孕酮水平比較

宮外孕組患者外周血β-HCG及孕酮水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，表1）。

表1 宮外孕組與對照組β-HCG及孕酮水平比較Tab.1 Comparison of β-HCG and progesterone levels of ectopic pregnancy group and control group(Mean±SD)

2.2 宮外孕組與對照組子宮內膜厚度比較

宮外孕組患者子宮內膜低于對照組，差異有統計學意義（7.26±2.14 mmvs12.43±3.32 mm，t=10.314，P<0.05）。

2.3 宮外孕組陰道超聲及腹部超聲表現比較

陰道超聲附件區包塊檢出率高于腹部超聲，差異有統計學意義（P<0.05），兩組胎芽、胎心搏動、盆腔積液、同側卵巢顯示及對側卵巢顯示率比較，差異無統計學意義（P>0.05，表2）。陰道超聲及腹部超聲影像學表現（圖1～3）。

圖1 陰道超聲Fig.1 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 11 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.A clear mass was seen near the left side,presenting as a donut sign ultrasound image.

圖2 陰道超聲：患者一Fig.2 Vaginal ultrasound.The thickness of the endometrium was 4 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.There was a clear mass in the right adnexal area,and fluid accumulation could be seen in the pelvic cavity.

圖3 腹部超聲：患者二Fig.3 Abdominal ultrasound.The thickness of the endometrium was 7 mm,and there was no gestational sac in the uterine cavity.The corpus luteum was seen in the left ovary,and there was a clear mass in the left adnexal area,presenting as a Donut sign ultrasound image.

表2 宮外孕組陰道超聲及腹部超聲表現比較Tab.2 Comparison of vaginal ultrasound and abdominal ultrasound findings in ectopic pregnancy group(n)

2.4 各指標單獨應用時在診斷宮外孕中的價值分析

β-HCG、孕酮及子宮內膜厚度單獨應用時在診斷宮外孕中的效能分別為：AUC=0.732，95%CI：0.642～0.823；AUC=0.719，95%CI：0.626～0.812；AUC=0.803，95%CI：0.720～0.885。三指標聯合應用在診斷宮外孕中的價值最高（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934，表3，圖4）。

圖4 各指標單獨應用時在診斷宮外孕中的價值分析Fig.4 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy.

表3 各指標單獨應用時在診斷宮外孕中的價值分析Tab.3 Value analysis of each indicator when applied separately in the diagnosis of ectopic pregnancy

3 討論

宮外孕作為婦產科常見的急腹癥之一，其發生率占婦科疾病的0.5%～1.0%，占妊娠婦女的1.4%［7］。盡早檢出宮外孕，在未發生破裂前給予有效治療，對防止不良事件發生、改善患者預后具有重要意義。但是，在宮外孕尚未發生破裂或流產時，其臨床表現并無特異性，易漏診［8］。

宮外孕的傳統診斷金標準為病理檢查，但其為有創性檢查，且耗時長、操作復雜等特征，并不能廣泛應用于宮外孕的臨床篩查。超聲是臨床確認宮外孕的常見影像學手段。較經腹超聲而言，經陰道超聲可排除腹腔氣體及腹部脂肪的干擾，更清晰地顯示宮腔、雙側卵巢及宮旁臟器及器官，為宮外孕的診斷提供更多參考［9-10］。本研究比較了經腹超聲和經陰道超聲對宮外孕的檢查率情況，結果顯示63例宮外孕患者中有43例經陰道超聲檢出附件區包塊，檢出率為68.25%，而其腹部超聲附件區包塊檢出率僅為31.75%，這提示陰道超聲在宮外孕中的應用價值更高。但由于陰道超聲不適于陰道嚴重炎癥者、陰道內較大腫物者，其應用也存在一定的局限性，此時腹部超聲則可作為補充檢查手段［11］。

但是，由于大部分宮外孕彩超聲像圖無特異性征象，仍存在一定的漏診率和誤診率［12］。因此，除超聲技術外，β-HCG、孕酮等生化指標也是診斷宮外妊娠的常見參考指標。近年來，超聲聯合妊娠特異性標志物對提高宮外孕的診斷具有良好效果。其中β-HCG和孕酮水平檢測是臨床診斷宮外孕的常用標志物。β-HCG是妊娠早期檢測最重要的指標之一，在妊娠前期負責維持卵巢黃體分泌功能，支持胚胎發育，其水平隨妊娠時間的增加而升高［13-14］。本研究發現在妊娠早期，與正常妊娠孕婦相比，宮外孕孕婦外周血β-HCG水平明顯下降，這是由于宮外孕患者受精卵未能正常著床，滋養葉細胞發育異常，β-HCG的合成、分泌障礙，從而導致血清中β-HCG水平下降［15］。孕酮是由卵巢內黃體產生、卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，在妊娠期主要來源于胎盤，主要作用于子宮內膜和子宮肌層，是受精卵著床的必要條件。同樣，本研究發現，與正常妊娠孕婦相比，宮外孕孕婦外周血孕酮的水平明顯降低，這也與既往研究［16］結果相一致。追其原因，是由于孕酮是反映妊娠期滋養細胞功能的主要指標，當發生宮外孕時，滋養層發育不良，滋養細胞活力下降，卵泡周圍供血不足，使得黃體發育不良，從而分泌的孕酮含量下降［17-18］。但孕酮水平過低也可能是黃體發育性缺陷、滋養細胞受損等因素導致，單獨孕酮水平在診斷宮外妊娠中的價值也不高。

本研究通過ROC曲線分析，β-HCG及孕酮單獨應用于診斷宮外孕的AUC分別為0.732及0.719，子宮內膜厚度單獨診斷宮外孕的AUC為0.803，其在鑒別宮外孕中的敏感度、特異性分別為83.3%及77.8%。當子宮內膜厚度聯合β-HCG及孕酮水平在診斷宮外孕中的價值均高于各指標單獨應用（AUC=0.862，95%CI：0.790～0.934），提示陰道超聲、經腹超聲及β-HCG、孕酮聯合應用可有效提高宮外孕診斷效果，這與既往研究[19]所得結論相一致，為臨床早期診斷、治療宮外孕提供一定的參考價值。

綜上所述，陰道超聲、經腹超聲及β-HCG、孕酮聯合應用可有效提高宮外孕診斷效果。