“精血同源”指導下圣愈湯加減治療Modic(Ⅰ型)源性下腰痛臨床觀察

蘇天霞 王璽

摘要：目的：評價基于“精血同源”理論應用圣愈湯加減治療Modic源性下腰痛的臨床效果。方法：將64例ModicⅠ型下腰痛患者隨機分為對照組、試驗組，每組32例，對照組單純采用口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，試驗組在口服雙氯芬酸鈉緩解膠囊的基礎上給予圣愈湯加減治療。通過4周治療后評價兩組患者 VSA、ODI 評分、炎性指標（ESR、CRP、SAA）及疼痛緩解程度和功能改善程度。結果：治療后試驗組 VSA、ODI 評分均獲得改善，且差異有統計學差異；試驗組的功能改善程度明顯改善，差異有統計學差異；治療組疼痛緩解程度雖然沒有統計學差異，但其有效率高于對照組；兩組患者炎性指標均較治療前獲得改善。結論：應用圣愈湯加減治療ModicⅠ型下腰痛具有較好的臨床效果，具有臨床應用價值。

關鍵詞：下腰痛；Modic；圣愈湯；臨床研究

中圖分類號：R274.9??????????????????????????? 文獻標志碼：A

下腰痛（Low Back Pain，LBP ）是指腰骶部疼痛或不適感，伴有或者不伴有下肢放射痛的臨床綜合征[1]。上世紀80年代，美國放射科醫師首次通過核磁共振發現了腰椎椎間盤終板變化，并稱為終板的Modic改變[2]。隨后大量研究發現腰椎間盤內部結構改變可以導致慢性下腰痛，在終板Modic改變的患者中60%存在不同程度下腰痛癥狀[3-4]。下腰痛屬于中醫學“腰痛”范疇，《素問·脈腰精微論》很早就提出了“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》曰：“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受風冷，風冷則與正氣交爭，故腰腳痛”，由此可見，腎氣不足是本病發病的主要病因。李用粹在《證治匯補》指出“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養血氣”可見益氣養血，補腎培本是治療腰痛病重要原則之一?！熬础笔侵嗅t的經典理論，臨床中通過益氣養血，補血生精，使精氣相生，填精益髓來強腎壯腰，治療腰痛病。眾所周知，圣愈湯具有補氣養血之功，本課題就是基于“精血同源”理論為指導，通過口服圣愈湯加減來治療Modic源性下腰痛，并取得了一定的臨床療效，現匯報如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將2020年12月～2022年12月來武威市中醫院骨傷科就診的64例腰椎ModicⅠ型改變的下腰痛患者，按其就診的先后順序，按隨機數字法分為試驗組和對照組。試驗組32例，男性21例，女性11例，年齡31～65歲，平均50.16±1.70歲，病程17.22±9.25周。對照組32例，男性14例，女性18例，年齡30～64歲，平均48.38±1.43歲，病程平均17.59±8.97周。兩組患者的病變部位椎體詳見表1所列。所有患者的年齡、性別持續時間，發病部位等基本資料均由課題組兩名成員同時收集并核對后記錄。兩組患者一般資料經統計學分析，無統計學差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所列。功，本課題就是基于“精血同源”理論為指導，通過口服圣愈湯加減來治療Modic源性下腰痛，并取得了一定的臨床療效，現匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年12月～2022年12月來武威市中醫院骨傷科就診的 64 例腰椎ModicⅠ型改變的下腰痛患者，按其就診的先后順序，按隨機數字法分為試驗組和對照組。試驗組 32 例，男性 21 例，女性 11 例，年齡 31～65歲，平均50.16±1.70歲，病程17.22±9.25周。對照組32 例，男性 14 例，女性 18 例，年齡 30～64 歲，平均48.38±1.43歲，病程平均17.59±8.97周。兩組患者的病變部位椎體詳見表1所列。所有患者的年齡、性別持續時間，發病部位等基本資料均由課題組兩名成員同時收集并核對后記錄。兩組患者一般資料經統計學分析，無統計學差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1所列。

1.2診斷標準

1.2.1? 西醫納入標準

（1）年齡在20～65歲之間的患者，腰痛癥狀持續或間斷反復發作持續在2周及以上；（2）患者伴有或沒有下肢放射性疼痛癥狀；（3）經腰椎MRI 檢查一個或多個椎體符合為ModicⅠ型改變。

1.2.2 中醫納入標準

（1）腰脊疼痛酸楚，無力，下肢伴有或不伴有牽扯痛及麻木癥狀；（2）同時伴隨有頭暈目眩、面色蒼白、健忘失眠、少氣懶言癥狀；（3）舌質淡，苔薄白，脈細弱。 1.3剔除標準

排除標準：（1）年齡<20歲或>65歲患者，既往有脊柱手術史；（2）有嚴重骨質疏松癥、骨折、椎管狹窄、馬尾神經綜合征、骨腫瘤、骨結核、骨髓炎、脊柱側彎畸形及椎體滑脫等病變患者；（3）有風濕性、類風濕性及其他全身疾病的患者；（4）既往有胃、十二指腸潰瘍等出血疾病或其它嚴重內科疾病的患者；（5）妊娠期間、有嚴重精神疾病的患者。

脫落標準：（1）無法按照治療方案治療或中途中斷治療的患者；（2）治療期間出現消化道等其它嚴重內科疾病無法繼續治療的患者；（3）臨床資料不完備，中途失訪或自動退出的患者。

1.4材料與設備

（1）核磁共振檢查：Siemens Avanto 1.5T超導 MR 機（德國），患者取仰臥位，選用脊柱線圈，進行平掃。掃描參數：矢狀位 SE T1WI（ TR 500 ms，TE 11 ms）；TSE T2WI（ TR 3500ms，TE 89 ms）、T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms），橫斷位 T2- FS（TR 3000 ms，TE 88 ms，TI 150 ms）。層厚4 mm，層間隔1 mm，視野32cm×34 cm，矩陣278×320。

（2）血常規及炎性指標檢驗：抽取患者治療前及治療后4周清晨空腹靜脈血進行檢測，所有血液標本均由一名經驗豐富的檢驗科醫師進行獨立操作。血常規通過 XN-1000-B4全自動血細胞分析儀（希森美康，日本）進行檢測。血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）通過動態血沉壓積測試儀（SD-1000，北京）進行檢測。 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣物質 A （Serum amyloid A，SAA）均通過全自動特定蛋白即時檢測分析儀（Ottoman-1000，上海）進行檢測。

1.5方法

1.5.1? 影像學檢查

影像學診斷由一名經驗豐富的影像學醫師進行診斷，按照Modic等人[5]提出的診斷標準進行診斷，即ModicⅠ型為：T1加權像椎體為低信號影，T2加權像椎體為高信號影。治療前后的 VAS（Visual Analogue Scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數均由2名高年資主治醫師進行評判并記錄。

1.5.2 治療方法

（1）對照組患者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥有限公司），100 mg，每日1次，持續治療4周。治療期間患者如果出現胃脘部疼痛不適及上消化道出血癥狀經保守治療無效者應退出本次研究。（2）試驗組患者口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥有限公司），100 mg，每日1次。除此之外同時口服中藥圣愈湯加減，方為：炙黃芪30 g，當歸12 g，白芍12 g，熟地15 g，川芎12 g，黨參12 g，桑寄生12 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g 。每日1劑，水煎2次，將2次湯藥混合為400 mL，分早晚2次口服，服藥時間為每周6天為一個療程，休息1天后，繼續按上述方案用藥，連續治療4周。經過4周治療后分析各組患者治療前后的 VAS 評分（Visual Analogue Scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）及 ESR、CRP、SAA 指標，評價口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊及圣愈湯加減治療ModicⅠ型性腰痛病患者臨床療效。本研究經武威市中醫院醫學論理委員會批準進行，所有患者均簽署知情同意書。

1.5.3 觀察指標

（1）基本資料

收集所有患者的年齡、性別、腰痛持續時間及腰椎 MRI 的數據。將兩組患者的基本資料進行統計學分析，要求基本資料無顯著差異，具有可比性。

（2）評價指標

所有患者的療效評價通過以下三方面指標進行評價：（1）視覺模擬評分法：是一種臨床中判斷疼痛程度的簡單有效的測量方式?；痉椒ㄊ鞘褂靡粯擞?0個刻度的標尺，“0”表示無痛，“10”表示最劇烈的疼痛，“0～2”表示“優”，“3～5”表示“良”，“6～8”表示“可”，“8～10”表示“差”。治療4周后若 VAS 評分為“0”則認為治愈，下降兩個等級則認為顯效，下降一個等級則認為有效，無變化甚至上升則為無效。統計治療前及治療后4周的 VAS 數值，整理數據并進行統計學分析比較兩組患者是否具有可比性，分析疼痛改善的情況，評價臨床方案的可行性及有效性。有效率為：（治愈+顯效+有效）/本組樣本總量×100%。（2）Oswestry功能障礙指數是由 John 和 Fairbank 于1976年制定的用于腰痛患者的治療效果及功能障礙評價表，因為其評價時間短，評價無需培訓，可靠性強，故目前在國際中應用較為廣泛[5]。ODI 評分共有10項，每項有6個備選答案（分值0～5分，0分表示無任何功能障礙或無痛，5分表示功能障礙最明顯或疼痛劇烈無法忍受）。記分方法：實際得分/50的百分比，如果有一項問題未作答，則記為：實際得分/45的百分比，百分比得分越低則說明患者則功能障礙越輕微。比較前后百分比，若治療后為100%則認為治愈，若較治療前降低＞30%表示顯效，若較治療前降低＞10%則為有效，若較治療前無明顯減低甚至增高則為無效。有效率為：（治愈+顯效+有效）/本組樣本總量×100%。（3） ESR、CRP、SAA 均為炎性指標，可以有效判斷患者炎性反應的情況，評價藥物對炎癥反應的治療效果。通過比較2組患者 ESR、CRP、SAA 的值來評價臨床療效。

1.6統計學方法

采用 SPSS21.0統計軟件處理，計量資料以（± s ）表示，數據通過正態檢驗后，不同組間比較采用 t 檢驗或單因素方差分析，方差齊則組間兩兩比較采用 LSD，若方差不齊則采用 Games-Howell 法。計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗進行評定分析。結果以 P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后VAS評分比較

試驗組和對照組治療前 VAS 評分無明顯差異，治療后兩組 VAS 評分均較治療前明顯下降，但試驗組 VAS 評分低于對照組，且差異有統計學意義，即 P<0.05，詳見表2所列。

2.2兩組患者治療前后ODI 評分比較

試驗組和對照組治療前 ODI 評分無明顯差異，治療后兩組 ODI 評分均較治療前明顯下降，但試驗組 ODI 評分低于對照組，且差異有統計學意義，即 P<0.05，詳見表3所列。

2.3兩組患者治療后疼痛緩解程度的比較

試驗組和對照組治療后疼痛緩解程度比較，對照組的有效率為87.5%，試驗組的有效率為93.8%，試驗組的有效率高于對照組，但兩組通過統計分分析，P>0.05差異無統計學意義，詳見表4所列。

2.4兩組患者治療后功能改善程度的比較

試驗組和對照組治療后功能改善程度比較，對照組的有效率為75%，試驗組的有效率為88.4%，試驗組的有效率高于對照組，兩組通過統計分析 P<0.05差異有統計學意義，詳見表5所列。

2.5兩組患者治療前后ODI 評分比較

試驗組和對照組治療前 ESR、CRP、SAA 比較無明顯差異，治療后兩組 ESR、CRP、SAA 均較治療前明顯下降，但兩組 ESR、SAA 比較無明顯差異，即 P>0.05，只有CRP 有統計學差異，即 P<0.05，詳見表6所列。

3討論

下腰痛是世界范圍內導致殘疾的主要病因之一，影響到各個年齡階段，患者及社會費用代價也較為巨大，10%腰痛患者會逐步發展為慢性疾病[6]。目前對于下腰痛的治療主要有物理治療、藥物治療及手術治療，其中非甾體類抗炎藥是治療非特異性下腰痛的常用藥物之一[7]。

腰椎Modic改變是指腰椎終板及終板下骨質在 MRI 上的信號改變。1988年Modic將這種信號改變分為三型：Ⅰ型水腫期（或炎癥期），即T1加權像上為低信號，T2加權像上為高信號；Ⅱ型脂肪期，即 T1、T2加權像上均為高信號；Ⅲ型硬化期，即 T1、T2加權像上均為低信號[8]。其中Ⅰ型水腫期一直被許多學者認為與非特異性下腰痛有重要關系，研究表明73%Ⅰ型Modic改變患者有明顯腰痛疼痛，而Ⅱ型僅有11%[9-10]。

中醫認為“腰為腎之府”，腎精充足，則腰脊有力，反之腎精不足可腰脊萎弱、疼痛不舉?！澳I主骨，生髓”，骨中之髓是由腎精轉化，腎精充足，則骨髓化生有源，骨質得養，則骨骼堅固，腰脊強健。腰椎Modic改變就是腰椎骨質中的骨髓因為感受外邪，發生水腫所致，因此腎精充足是治療本病關鍵?！熬础崩碚撘哺嬖V我們人體內精、血可以相互滋生，相互轉化，相互影響?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》所載圣愈湯是由四物湯的演變而來，方中炙黃芪、黨參補中益氣，以益氣攝血；川芎、當歸補血活血；熟地、白芍滋陰養血；桑寄生、杜仲、川牛膝培補肝腎、強筋健骨；炙甘草調和藥性。全方具有養血、補血、攝血、補氣等功效。既然“精血同源”，那么我們通過養血、補血，配合補肝腎，強筋骨的中藥，就可以使機體內的腎精充足，腰脊強健有力?，F代醫學研究已經發現 Vitamin? D 軸及 Vitamin? D- FGF23-Klotho 軸功能可能是中醫“精血同源”的現代生物學物質基礎，而 FGF23是一種骨源性激素，主要在成骨細胞及骨組織中表達[11]。

通過本次課題研究我們可以發現，兩組治療方案，均可以緩解下腰痛患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質量，但是中西醫結合治療，可以獲得更好的預后。結合兩組患者炎性指標我們發現，雖然炎性指標均得到了改善，但是只有 CRP 有明顯統計學意義，其它指標均無明顯差異，因此需要進一步深入研究。

目前治療下腰痛的方案單一，療效也不盡相同，迫切需要一種更好的方法使患者獲得更好的臨床療效?；凇熬础崩碚?，應用圣愈湯加減對患者進行中西醫結合治療為我們治療腰椎Modic改變導致的非特異性腰痛病，開拓了新的思路。

參考文獻：

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[3]? Chen L，Battié MC，Yuan Y，et al. Lumbar vertebral end?plate defects on magnetic resonance images：prevalence，dis? tribution patterns，and associations with back pain[J]. Spine J，2020，20（3）：352-360.

[4]? Br?ten LCH，Schistad EI，Espeland A，et al. Association ofModic change types and their short tau inversion recovery sig? nals with clinical characteristics- a cross sectional study of chronic low back pain patients in the AIM- study[J]. BMC MusculoskeletDisord，2020，21（1）：368-378.

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[9] SairyoK，MaedaT，YamashitaK，et al. A new surgical strat?egy for the intractable chronic low back pain due to type 1Modic change using transforaminal full- endoscopic disccleaning（FEDC）surgery under the local anesthesia ：A casereport and literature review[J]. J Med Invest，2021，68（1.2）：1-5.

[10] 莊偉，莊汝杰. 下腰痛患者的Modic改變的流行病學分析[J].現代實用醫學，2014，26（12）：1560-1562.

[11] 陳偉，曹敏玲，管連城，柴藝匯，高潔，陳云志“. 精血同源”現代生物學本質理論探析[J]. 山東中醫藥大學學報，2021，45（4）：429-433.