李延萍教授分期論治產后風濕經驗擷萃

袁靜 張瑩 李延萍

【摘 要】 產后風濕屬婦人產后臨床常見病癥之一，因其病程長，遷延難愈，故臨床療效甚微。李延萍教授診療本病多根據其疼痛特點分期論治，發作期以標實為主，治以緩急止痛為法；休息期以本虛為主，治以扶正補虛為要。本病病位主在肝脾腎，責之于心，治療當以益氣養血，扶正祛邪為主，輔以調和營衛、補益脾腎、化瘀解郁，同時將顧護陰陽貫穿本病治療始末。李延萍教授選方多以自擬益氣養血湯為主方，依據病機特點及三因制宜，運用本方加減化裁，兼以外治調護，在臨床中常能收獲顯著的療效，故其臨床經驗及方藥值得推廣及學習。

【關鍵詞】 李延萍教授；產后風濕；益氣養血湯；名醫經驗

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）03-0065-05

Professor Li Yanping's Experience in Treating Postpartum Rheumatism by Stages

YUAN Jing1 ZHANG Ying2* LI Yanping2△

1．Preventive Treatment Center，Chongqing Tongnan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 402660，China；

2．Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China

Abstract：Postpartum rheumatism is one of the common clinical symptoms of postpartum women．Because of its long course of disease，the delay is difficult to heal，so the clinical effect is very small．Professor Li Yanping diagnoses and treats the disease in stages according to its pain characteristics．The onset period is mainly based on real results，with pain relief as the method；the rest period is mainly based on deficiency， and the treatment is based on correction．The disease is mainly in the liver，spleen and kidney，and the blame is on the heart．The treatment should be based on nourishing qi and nourishing blood，supporting righteousness and eliminating evil，supplemented by reconciling the camp and health，supplementing the spleen and kidney，dissolving stasis and relieving depression，and at the same time Treatment of this disease．Professor Li Yanping treats postpartum rheumatism mostly choice is based on self-made Yiqi Yangxue Decoction．According to the characteristics of the pathogenesis and three factors，the use of this side is based on the addition and subtraction，and the external treatment is also used．In clinical practice，it is often able to reap significant therapeutic effects，so its clinical experience and prescriptions are worth promoting and learning.

Keywords：Professor Li Yanping；Postpartum Rheumatism；Yiqi Yangxue Decoction；Experience of Famous Doctors

產后風濕乃指婦人產后肢體肌肉關節及項背腰部肌肉或游走性或固定性疼痛、酸脹及麻木，重者周身重著疼痛，畏風惡寒，部分癥狀得溫則減、遇寒加重且可伴有情志變化，如失眠、焦慮、煩躁、易怒等，或可伴有自主神經功能失調癥狀，如納差、乏力、心慌、心悸、自汗、盜汗等［1］。古代醫家所提及的“產后痹”“產后身痛”“產后中風”“產后痛風”等可歸屬本病范疇［2］。

產后風濕多發生于婦人產后或小產、流產后百日內，亦有醫家認為其發病可超過百日，甚或幾年、十幾年乃至幾十年可發?。?］。目前西醫學對于本病尚缺乏規范的診斷標準及有效的治療方案，但中醫學早在隋代的《諸病源候論》對本病已有較深的認識，且中醫在對該病的病情控制及癥狀改善亦有顯著的療效，故而各醫家診治本病的經驗就顯得彌足珍貴。

李延萍教授師承于重慶市名中醫李松齡教授，已有30余載豐富的臨床及教研經驗，對風濕病、脾胃病及內科疑難疾病有著獨到的診療經驗，尤其對產后風濕的辨證施治頗具心得。筆者有幸師從李延萍教授，通過近兩載的跟診學習，總結出李延萍教授治療產后風濕的思路與方法，故而特撰李延萍教授診療產后風濕經驗擷萃以饗讀者。

1 病因病機

中醫學認為本病多因婦人分娩或小產抑或是流產后耗氣傷血，從而出現血脈虧虛，繼而筋脈失養導致脈絡空虛。如《婦科玉尺》云：“產后真元大損，故氣血空虛?！保?］繼有虛邪賊風，避之無時，風寒濕之邪，乘虛而入，正如《經效產寶·產后中風方論》中言：“產后中風，產傷動血氣……氣虛風邪氣乘之?！保?］復因機體正虛而無力鼓邪外出，恰如《素問·痹論》所記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！保?］抑或痰濕、抑或瘀血內生，阻滯經脈關節而致氣血不暢、經絡不通，亦如《傅青主女科》所云：“產后因虛致瘀……則筋牽脈引，骨節不利?！保?］

西醫學對該病的病因病機尚不明確，部分現代醫家認為本病的發生可能與疼痛部位的周圍血液循環障礙及雌、孕激素等內分泌水平的改變相關［8］，或是與產褥期的生理變化、抵抗力的降低、生理性的缺鈣以及感染等因素有關［9］。

1.1 血虧氣虛，陰陽失衡 李延萍教授認為，女子以血為養，以血為用，故產后風濕發病的關鍵，主要在“血”。產時耗血，血虛則氣傷以致氣血不足，臟腑俱虛［10］?！毒霸廊珪酚性疲骸爱a后病治，嘗見丹溪云：產后當大補氣血，即有雜證，以末治之?！保?1］婦人在孕育期間以自身機體之血氣濡養胞胎，部分婦人補攝不足，加之產時動血耗血，古語有云：血乃為氣之母。一則傷血難以化氣，二則氣隨血脫，故婦人機體氣隨血虧。婦人氣脈空虧、血絡虧虛，故四肢百骸無以榮，又因不榮則痛，故而患者可出現身疼痛、乏力等癥狀。

機體的平衡有賴于人體陰陽的平和，陰陽自和是肢體形盛、臟腑安和、精神內守的前提。陰陽失和，則百病乃始。景岳有云：“陽主氣，氣全則神旺；陰主血，血盛則形強?！睔馓摀p陽，則可導致陽氣不足，故而可出現肢體不溫、畏寒肢冷、得溫則減等一系列陽虛的表現；陽不制陰，則可導致陰氣不斂，從而致使體內的寒濕之邪凝滯在身體四肢，從而出現周身重著疼痛，遇寒加重等陰寒癥狀。血虛傷陰，以致陰氣不足，則機體臟腑內生虛火，故見失眠多夢，夜間盜汗等陰虛癥狀；陰不制陽，則陽氣不斂，體內火熱之邪升散，故見煩躁易怒，局部紅腫等癥狀。

1.2 外感風寒濕，內生瘀與郁 婦人產后真元損、正氣虛，體內正氣不足，衛氣則不守，腠理開合失司，易感四時不正之氣，尤以風寒濕為甚，是以“邪之所湊，其氣必虛”。寒性收引，收引則可出現氣機凝滯而不通，故身發攣急疼痛等證；風性開泄，開泄則導致腠理肌膚之不固，故可身見汗多惡風等證；濕性重著，重著則經絡關節黏滯，故而身有肌膚重著不仁等癥。

婦女因妊娠期體內相關激素水平波動，產時或恐懼或劇烈疼痛或耗傷氣血等因素刺激，致心脈失養、脾失健運、肝失疏泄；產后體內環境的改變、角色的轉化、社會存在感的降低，都易造成婦人產后情志不暢繼而生郁。如朱丹溪在《丹溪心法》中所云：“一經怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！保?2］故而有郁從內生，百病生焉，諸癥乃始的說法。

婦人因為生產時耗血傷氣，或因機體素來氣虛，而無力推動血液的運行，則血流不暢、日久成瘀；或是產后機體血虛、脈絡不充，從而出現血流行澀，血液行緩，遇寒則滯而化瘀；再者惡露不凈、胞衣不下則留阻于胞宮之內，時長便化阻為瘀，瘀血停滯于體內，阻礙機體氣血之流通、經脈之通暢，素有不通則痛的觀點，故見身疼痛等癥狀［13］。

2 產后風濕的診斷

西醫學對于疾病的診斷多以實驗室檢驗及影像輔助檢查為基準，但本病的實驗室理化指標如C-反應蛋白、血沉、類風濕因子、抗核抗體譜等風濕相關檢驗［14］及影像學檢查，如核磁、X線、CT、關節彩超等，大多無明顯異常改變。且西醫學對本病暫無統一的診療標準，故目前對本病的診斷多采用中醫學的望、聞、問、切，四診合參，病證結合，明辨病癥。

李延萍教授認為，產后風濕的診斷可以將如下6點，作為臨床診斷的參考依據：①患者有生產史或?。鳎┊a史；②患者出現不明原因的肌肉或關節的酸、麻、脹、痛，癥狀程度通常為遇冷加重、得溫緩解；③可伴有情志或精神方面的變化，如倦怠乏力、善喜善悲、抑郁易怒等；④受累的部位可無明顯的腫脹、紅熱或關節變形；⑤實驗室的相關輔助檢驗以及影像檢查大多無明顯的異常；⑥使用免疫抑制劑藥物或小劑量激素、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）癥狀暫緩后反復或無明顯改善。

3 產后風濕的治療

大部分醫家治療本病多以益氣養血為主［15］，李延萍教授診療本病，以養血活血益氣為基礎辨證論治，如：寒濕痹阻證，治則散寒除濕宣痹兼養益氣血；肝腎虧虛證，治則補益肝腎、益氣養血；瘀血阻絡證，治則散瘀通絡、活血補氣等。并以此為基礎獨創對產后風濕的分期論治，根據產后風濕的疼痛癥狀、休作之特點將其分為疼痛發作期及疼痛休息期分型而治。同時根據產后風濕所涉及到的相關臟腑，對其進行補益，又輔以外治、調心之法，以達祛痹痛、散風濕、調營衛之功，同時在對本病治療的整個過程中始終兼顧調和陰陽的平衡。

3.1 疼痛發作期以緩急為要 本病患者以肌肉、關節疼痛酸脹為主，嚴重者影響患者睡眠，疼痛視覺模擬評分（VAS）評分達4分及以上，可將其診斷為產后風濕疼痛發作期。發作期的疼痛若表現為刺痛、酸痛、脹痛為主，多伴有實邪阻滯，加之產后風濕以本虛為主，故可辨證為本虛標實。李延萍教授在對本階段的治療，主要以補虛緩急、祛痹止痛為主，在補益氣血、調和營衛的基礎上合以緩急止痛類藥物，故而在運用益氣養血湯方的同時，多加以延胡索、姜黃、徐長卿，重用川芎之屬，以達祛痹緩急、和營止痛、補益氣血之功。

3.2 疼痛休息期以補益為主 患者肌肉關節疼痛癥狀較不明顯或疼痛程度能以忍受，疼痛視覺模擬評分（VAS）評分小于4分，以畏風惡寒、情志變化、自主神經功能失調等非疼痛癥狀為主癥，則該癥患者可診為產后風濕疼痛休息期。該期患者以虛為主，故而治療上以補益為要。補益之時應當辨其臟腑，因本病的發病之機在氣在血，又肝主疏泄而藏血，肝以血為體，以氣為用；脾主統血，為生氣之源；腎主閉藏，為血行及生氣之根；心主血脈，為五臟六腑之大主。肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，心主血脈，故而產后風濕所涉及臟腑可與肝脾心腎有關。治則可根據辨證分型分為培補肝腎、養心補脾等，此類病癥多以益氣養血湯合獨活寄生湯或倍黃芪桂枝五物湯加減治之。

3.3 輔以外治，調身暢心 扁鵲云“邪在腠理，燙熨之所及也；疾在肌膚，針石之所及也；病在腸胃，火齊之所及也”，李延萍教授在湯藥治療的同時，強調痹不仁腫痛者，可燙熨及火灸刺而去之，故而李延萍教授治療本病常結合外治療法，可取得事半功倍的治療效果。如外感寒濕阻滯經絡者可予以艾灸、蠟療等溫熱療法以溫陽通脈、散寒止痛；或瘀血停滯血行不暢者可給以針灸、刺絡拔罐等微創療法以散瘀活血、通絡止痛；或患者中藥內服的同時亦可囑患者行藥渣封包、藥渣浴足等中藥外治療法，內外相合?？梢匀〉描豕闹熜?。

李延萍教授在藥物治療本病的同時，亦注重患者的調身及情志指導。故在治療疾病的過程中，李延萍教授多囑患者慎起居、避風寒，注重調暢身心，顧護神形，紓憂解郁。李延萍教授在診療過程中經常向患者進行健康宣教，親身示范，言語鼓勵。調身，通常推薦患者練習五禽戲、八段錦等功法，以達到祛病強身的功效；暢心，常鼓勵患者多與他人傾訴，以及聆聽舒緩類音樂等方法，以達到紓憂怡心的效果。

4 選方配藥

《丹溪心法》云：“婦人產后中風，切不可作風治……必須大補氣血……”李延萍教授在治療產后風濕時，常常以氣血為入手點，再根據產后風濕的發病機理以及臨床癥狀，運用自擬益氣養血湯加減治之。自擬益氣養血湯由黃芪45 g，桂枝、白芍、熟地、當歸、川芎、防風、白術各15 g，人參10 g，炙甘草6 g組成。該方源于玉屏風合八珍湯合黃芪桂枝五物湯加減，玉屏風出自于危亦林撰寫的《世醫得效方》，書中記載玉屏風有斂汗固表之功效；現代藥理研究［16］發現玉屏風具有調節免疫的作用。八珍湯由有著“婦科第一方”的四物湯與有“健脾祖方”美譽的四君子湯共同組成。黃芪桂枝五物湯為治療血痹之要方。三方合用加減，可奏益氣養血、補虛緩急、調營和衛、消風除痹之功。

臨床隨證加減：若見自汗畏風、倦怠乏力、脈浮緩無力等表虛不固證，常加牡蠣30 g，麻黃根15 g收斂固表、止汗和衛以增強原方調營和衛、消風止痹之功；若見腰膝酸痛、失眠煩熱、脈弦細數等肝腎虧虛證之表現，常加枸杞15 g，山茱萸15 g滋補肝腎、固虛澀脫以增強原方補虛固脫、止痛緩急之功；若見肢體困重、少氣懶言、脈細濡沉緩等脾虛夾濕證之表現，常加藿香15 g，紫蘇15 g散寒祛濕、理氣健脾以增強原方除濕散寒之功。

5 驗案舉隅

張某，女，30歲。2019年11月20日初診。主訴：雙膝關節疼痛9月余?，F病史：2019年2月1日順產1女，產后出現雙膝關節持續性脹痛，站立或行走時明顯，伴右側手指關節冷痛，遇冷后加重，雙膝關節怕冷，天氣轉涼后加重，下肢肢軟乏力，間斷出現背部刺痛，雙足發涼，無口干口苦，無頭暈頭痛，納可，多夢，大便成形，小便如常。舌淡，舌中有裂紋，苔薄白，脈細。末次月經（LMP）：2019年10月29日，月經周期規律，量可，行經第1天痛經伴血塊。白帶色黃，有異味。妊娠1次。VAS評分：7分。西醫診斷：產后風濕（疼痛發作期）。中醫診斷：產后痹（營衛不和證）。治法：調營衛、祛風濕、止痹痛。處方以自擬益氣養血湯方加減：黃芪45 g，桂枝、白芍、熟地黃、當歸、防風、淫羊藿、醋延胡索各15 g，黨參、仙鶴草各30 g，仙茅10 g，甘草3 g。3劑，水煎服，日1劑。

二診（2019年11月30日）：患者訴服藥后疼痛癥狀明顯緩解，停藥后癥狀復發，雙膝關節疼痛，下肢軟乏力，雙側手指關節受涼后冷痛，雙膝關節怕冷，天氣轉涼后加重，間斷背部刺痛，腰痛，雙足發涼，無口干口苦，納可，多夢，大小便正常。舌象同前，脈沉細。LMP：2019年11月25日，痛經量少，夾血塊。白帶色黃，有異味。VAS評分：5分。予初診方基礎上減黃芪用量為30 g，加鹽杜仲15 g，牛膝15 g，益母草20 g，獨活10 g。3劑，水煎服，日1劑。

三診（2019年12月11日）：患者訴二診服藥后下肢軟乏力已明顯緩解，腰痛好轉，雙膝關節冷痛，夜間明顯，雙側手指關節受涼后仍冷痛，雙足發涼，口干，無口苦，納可，多夢，大便正常，小便頻、黃。舌淡，苔薄黃，舌面有裂紋，脈沉細。余同上。服藥后白帶無異味。VAS評分：4分。處方予二診方減益母草、仙鶴草，易黃芪為白芷20 g，易獨活為羌活15 g，加穿山龍20 g，徐長卿15 g。3劑，水煎服，日1劑。1年后電話回訪，患者腰痛已復，雙膝關節處冷痛不明顯，雙側手指關節偶有受涼后冷痛，疼痛不影響日常生活，VAS評分：2分。

按：本案例患者產后百日之內出現雙膝關節疼痛、畏寒惡風，其癥可因天氣變化而加重或復發，四診合參可辨病為產后痹，辨證為營衛不和。初來診時，患者疼痛甚，故診為產后風濕疼痛發作期，李延萍教授以自擬益氣養血湯加減，溫其關節之冷，減其周身之痛，又以“三仙湯”及延胡索合用扶正補虛，強其筋骨，溫其腎陽，祛其風濕，止其痹痛。二診方中加入杜仲、牛膝、羌活增強本方補肝腎、強筋骨、散風寒、祛風濕、止痹痛之功，又以益母草清熱解毒、活血調經。三診時患者筋骨得強，肝腎得補，下肢乏軟之癥得解，故易黃芪為白芷，加穿山龍、徐長卿以增強祛風濕、止身痛之功。全方在補陽的同時又顧護養陰，是以善補陽者必陰中求陽，則使患者機體陰陽平和、營衛調和，故痹痛可止、風濕可除、乏力可解。

6 結語

產后風濕病理復雜，西醫學中部分醫師對其治療多以非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）及免疫抑制劑等類藥物治之，但患者多處于產后恢復體虛之期，且該類藥物常伴有胃腸不適癥狀及肝腎功能損害等藥副反應。大部分患者亦處于產后哺乳期，此類藥物副作用在影響患者自身的同時也有可能通過哺乳而對嬰兒造成不同程度的傷害。李延萍教授對產后風濕的診療首辨虛實、次分臟腑、以期分治、扶和陰陽，針對疼痛的程度及性質，運用不同藥性的藥物對患者癥狀以緩急、扶正、補虛而達同病異治之效。李延萍教授在治療本病多以自擬益氣活血湯方治之，方中諸藥之性不辛不燥、不寒不涼，且加減之藥多為藥性平和或偏溫性之植物類藥，鮮用藥力峻猛之動物爬蟲類藥或血肉有情之品，以防本虛之體復以傷正或過補滋膩礙邪出之道也。再輔以外治、調心之法，臨床上常能取得甚佳之療效。

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（收稿日期：2022-05-24 編輯：杜玲玉珊）