系統教學模式下無腔鏡經驗術者實施機器人輔助根治性前列腺切除術的學習曲線分析

沈東來 戚大偉 李世超 王保軍 高宇

自2000年第1例機器人輔助根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)開展以來[1],該技術在世界范圍內得到了廣泛地推廣和應用。而近年來隨著機器人裝機量的增加,我國各級醫院開展的機器人手術也越來越多,尤其是在三甲醫院,RARP已逐漸取代了傳統的開放手術和腹腔鏡手術。使青年醫師學習和掌握開放和腹腔鏡下根治性前列腺切除術的機會越來越少,這種情況在三甲醫院中更為明顯。

解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科醫學部制定了一套依托三級醫療中心的、專家主導的、基于手術視頻學習的面對面系統教學模式。無腔鏡經驗的青年泌尿外科醫師經過該模式的系統培訓后,我們對其開展的前120例RARP進行學習曲線的分析以及腫瘤學和功能學結果的評估,希望能為擬開展該術式但無相關腔鏡手術經驗的醫師提供一定的參考。

對象與方法

一、臨床資料

收集解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科醫學部2019年12月至2021年12月收治的由本研究中術者完成的前120例RARP患者的圍手術期數據及術后1年隨訪資料,并將其納入學習曲線分析。納入標準:①前列腺穿刺活檢病理確診為前列腺癌的患者;②術前行骨掃描或PET/CT檢查未發現全身多發轉移情況。排除標準:①術前行新輔助內分泌治療者;②術前行下腹部及盆腔放療者;③術前有下腹部和盆腔手術史者;④術前行經尿道前列腺電切術者。

本組患者共120例,年齡45～84歲,平均(66.0±6.7)歲;體質指數(body mass index, BMI)18.3～31.2 kg/m2,平均(24.9±2.7) kg/m2;術前PSA<10 ng/ml者41例,10～20 ng/ml者29例,>20 ng/ml者50例;術前Gleason評分6分40例,7分41例,8～10分39例;前列腺體積13～127 g,平均(38.5±20.9)g;術前臨床分期T1～T2期102例,T3～T4期18例(其中T4期3例分別在第2、3、4組);術前危險分層低危15例,中高危105例。手術均由解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科醫學部同一名泌尿外科醫師完成,其對機器人手術系統較為熟悉,并且具有上尿路腹腔鏡手術經驗,但缺乏下尿路相關手術經驗。按手術實施的先后順序,將患者分為4組,1～30例為第1組,31～60例為第2組,61～90例為第3組,91～120例為第4組?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 各組患者術前基線資料的比較

二、治療過程

1.術前培訓:術者在開展該手術之前接受了6次一對一教學指導,每周1次,每次時長1 h,指導老師是一位具有千余例根治性前列腺切除術經驗的泌尿外科專家。培訓內容:①腹膜和盆內筋膜的打開以及背深靜脈復合體的縫扎;②膀胱頸的切開;③精囊的解剖;④前列腺側蒂及尖部的處理;⑤吻合術;⑥盆腔淋巴結清掃。培訓方式為課前回顧指定的手術錄像;課上在指導老師的引導下對每次的主題進行學習和討論,重點講解手術的關鍵步驟及注意事項,并對圍手術期并發癥和患者恢復情況進行分析;課后術者需對本次培訓內容進行認真總結。此外,術者的前10例手術均在導師的監督下進行。

2.手術方法:手術采用全身麻醉,小截石位固定下肢。消毒鋪巾后術中留置18F雙腔氣囊導尿管。應用4臂達芬奇機器人外科手術系統進行手術,均采用經腹腔途徑,具體的套管布局以及手術步驟可參照參考文獻中的相關章節[2]。其中主要步驟包括:①進入恥骨后間隙,顯露前列腺;②控制背深靜脈復合體;③分離膀胱頸;④分離輸精管和精囊;⑤分離前列腺背面;⑥處理前列腺側蒂;⑦分離尿道;⑧膀胱頸尿道吻合。此外,對于術前評估為中高危的患者加行盆腔淋巴結清掃。所有手術均由同一護理團隊輔助完成,并有1名固定的經驗豐富的機器人手術助手。

3.術后處理:術后鼓勵患者早期下地活動,排氣后進食,引流液經化驗排除尿漏和淋巴漏后予以拔除盆腔引流管,經醫生評估術后恢復良好后可出院,并囑咐患者于術后2～3周拔除尿管。術后隨訪分別于術后3個月、6個月和1年進行,隨訪內容主要為患者生活質量、輔助治療效果以及疾病進展情況等。由于與歐美等發達國家相比,我國確診前列腺癌的患者年齡更大、風險更高,且術前陽痿或性欲低下較普遍,故本研究對患者術后的性功能恢復情況暫未予以探究。

三、評價指標

觀察比較4組患者的手術時間、術中出血量、術后住院天數、圍手術期并發癥發生率、切緣陽性率以及術后1年的生化復發率和尿控恢復率,并制作學習曲線進行分析。其中手術時間定義為腔內操作時間。

四、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件和GraphPad Prism 8.0進行統計分析和制圖。對于計量資料,滿足正態分布的采用均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析;不滿足正態分布的采用中位數(四分位數)進行統計描述,組間比較采用非參數檢驗。對于計數資料,采用例數(構成比)描述,4組間比較采用卡方趨勢檢驗,各組間兩兩比較采用卡方檢驗或其連續性校正。所有假設均采用雙側檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。學習曲線的制作采用局部加權回歸法。

結 果

一、一般手術情況

所有手術均順利完成,無中轉開放及死亡病例。手術時間90～355 min,平均(186.0±54.7)min;術中出血量50～1 000 ml,平均(266.0±186.1)ml;術后住院天數4～21 d,平均(10.0±3.5)d。所有患者術后病理診斷均為前列腺腺癌,其中證實淋巴轉移者13例(10.8%);術后Gleason評分6分16例,7分58例,8～10分46例;術后病理分期T1～T2期66例,T3～T4期54例,其中T4期為3例,分別分布于第2、3、4組,見表2。出現圍手術期并發癥者25例(20.8%),其中Ⅲ～Ⅳ級并發癥6例(5.0%);最常見的為術中失血過多需輸血治療者12例(10.0%),其次為淋巴漏/淋巴囊腫9例(7.5%),術口愈合不良2例,尿漏/尿性囊腫、深靜脈血栓、術后引流管脫管、術后切口疝需外科干預、術后腸道并發癥需外科干預、拔除尿管后尿潴留、術后腦梗死、術后心肺功能障礙各1例。

表2 各組患者圍手術期及術后隨訪資料的比較

二、學習曲線分析

4組患者的年齡、PSA、Gleason評分和前列腺體積比較差異均無統計學意義,BMI僅第1組和第2組之間差異有統計學意義。隨著手術例數的增加,高?；颊咭约癟3～T4期患者的人數逐漸增多(P<0.05)。4組患者間淋巴轉移的比例差異雖無統計學意義,但仍呈現逐步上升趨勢(3.3% vs 10.0% vs 13.3% vs 16.7%,P=0.088)。見表3。

4組患者的平均手術時間依次為(250.0±50.6)min、(192.0±22.5)min、(179.0±16.9)min、(123.0±21.5)min,平均術中出血量依次為(397.0±219.3)ml、(258.0±157.1)ml、(253.0±157.0)ml、(153.0±115.9)ml,平均術后住院天數依次為(14.0±3.1)d、(11.0±1.7)d、(10.0±1.6)d、(6.0±1.5)d。除第2組和第3組之間比較差異無統計學意義外,其余各組間比較差異均有統計學意義(P<0.05),且隨著手術例數的增加上述各指標均呈逐漸減少的趨勢。此外,4組患者的并發癥發生率依次為33.3%、23.3%、20.0%、6.7%,呈逐漸下降趨勢且差異有統計學意義(P=0.012),其中輸血率(16.7% vs 10.0% vs 10.0% vs 3.3%)和嚴重并發癥(Ⅲ～Ⅳ級)發生率(10.0% vs 6.7% vs 3.3% vs 0%)也逐漸降低。

從手術時間、術中出血量以及術后住院天數的變化我們可以看出,術者在這3個指標中均表現出相似的學習曲線。如圖1所示,無腔鏡經驗的術者在經過系統培訓后,其開展的前20例RARP的手術時間更長、術中出血量更多、術后住院天數更久,而在30例后,各項指標顯著降低并逐漸穩定,術者達到了學習曲線的平臺期。隨著手術例數的增加,在90例后,手術時間、術中出血量和術后住院天數又進一步減少,提示術者渡過了學習平臺期,但本研究納入的病例數尚未觀察到術者達到下一個平臺期。

A:手術時間的學習曲線;B:術中出血量的學習曲線;C:術后住院天數的學習曲線

三、腫瘤學與功能學結果分析

120例患者中,術后總切緣陽性率為27.5%,術后1年隨訪總生化復發率為15.8%,總尿控恢復率為80.8%。其中,4組患者各自的切緣陽性率依次為40.0%、33.3%、26.7%、10.0%,生化復發率依次為23.3%、20.0%、16.7%、3.3%,尿控恢復率依次為73.3%、76.7%、80.0%、93.3%。隨著手術例數的增加切緣陽性率和生化復發率呈逐漸下降趨勢,尿控恢復率呈逐漸上升趨勢,差異均有統計學意義(P<0.05)。而進一步通過組間的兩兩比較,我們發現切緣陽性率和生化復發率顯著下降,尿控恢復率顯著提高,均發生在第4組,即最后30例中。

討 論

前列腺癌作為男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤,其發病率在中國呈逐年上升趨勢[3],已嚴重危害到我國男性的生命健康。對于預期壽命較長的前列腺癌患者,RARP是目前公認的標準治療方式。機器人手術系統因其具有更清晰的視野以及更靈活穩定的操作等優勢,目前在歐美等發達國家已廣泛應用于前列腺癌患者的治療中。隨著近年來前列腺癌在中國發病率的升高、機器人裝機量的逐年增多以及國民生活水平的改善,全國各級醫院對于開展RARP的需求越來越多。因此,對于RARP的學習問題顯得尤為重要。

在外科醫生開展一項新術式時,必須通過一定數量的病例積累才能熟練掌握這項手術并達到較為滿意的治療效果,我們通常將這種從事時間與熟練程度間的規律稱之為學習曲線。通過對學習曲線的研究,有助于新術者更客觀地了解手術學習過程,更科學地制定手術學習計劃,以便順利地渡過學習曲線的平臺期。通常來講,第一批開展RARP的都是具有豐富的開放或腔鏡下相關手術經驗的泌尿外科醫生。目前針對這一群體的RARP學習曲線已有研究報道[4-6],且有證據表明,既往有豐富腔鏡手術經驗的術者或可更快通過RARP的學習曲線并取得令人滿意的手術效果[6]。但是隨著RARP技術的推廣和普及,現在泌尿外科青年醫師學習和掌握開放和腹腔鏡下前列腺切除術的機會越來越少,這種情況在三甲醫院中更加明顯。目前國內尚無針對這一群體的RARP學習曲線研究,而國際上的相關報道也較少[7-9],且因醫生培養模式等因素的影響,其結果也存在較大的差異。因此,解放軍總醫院第三醫學中心泌尿外科醫學部根據RARP的手術要點、關鍵步驟以及技術難度,結合國外研究的相關經驗[9],制定了一套適合青年醫師的、依托三級醫療中心的、由專家主導的、基于手術視頻學習的面對面系統教學模式,并對經過該模式培訓的泌尿外科青年醫師實施RARP的學習曲線進行研究,為擬開展該術式的中心和醫生提供參考數據。

本研究中術者的4組手術時間、術中出血量和術后住院天數均呈逐漸減少的趨勢,其中第1組和第2組以及第3組和第4組之間的差異有統計學意義,第2組和第3組之間的差異無統計學意義。從學習曲線的分析中我們可以發現兩個節點,首先經過前30例的積累,術者達到了學習曲線的平臺期,我們分析這一階段為術者對解剖結構和手術步驟熟悉和掌握的過程。隨著手術例數的增加,術者在90例手術后或渡過了學習平臺期,我們認為這一階段是術者攻克關鍵步驟、優化手術細節以及形成個人風格的過程。既往相關研究[7,10-11]發現,不同手術經驗背景的術者在最初的20～40例的手術積累后,或可進入RARP的學習曲線平臺期,手術時間、術中出血量和術后住院天數均顯著降低,這與本研究結果類似。此外,Lavery等[4]在一項多中心的研究中報道,對于中位手術例數為460例的術者,RARP的中位手術時間為165 min,其中腔內操作的時間為105 min。另一項包含250例病例的回顧性研究中則報道,RARP的平均術中出血量為164 ml[12]。而本研究中的術者最后30例的平均手術時間和術中出血量分別達到了(123.0±21.5)min和(153.0±115.9)ml,已接近或優于既往研究報道。

在圍手術期并發癥方面,Ou等[5]的研究發現第1、第2、第3和第4組的50例患者的總并發癥發生率分別為18%、12%、18%和0%,而Ⅲ～Ⅳ級并發癥的發生率分別為6%、2%、4%和0%。Gumus等[7]也報道了他們前、中、后40例病例的總并發癥發生率(27.5%、16%和10%)以及Ⅲ～Ⅳ級并發癥發生率(7.5%、5%和0%)。在本研究中,所有患者的術后總并發癥發生率以及Ⅲ～Ⅳ級并發癥發生率均隨著時間的推移顯著下降,并達到了與既往研究相似的水平。

在術后切緣陽性率和生化復發率方面,各項研究所得出的結論差異較大,這或許是由于不同研究中低危和中高?；颊叩谋壤煌?。一項納入2 857例患者的研究發現,對于局部早期的前列腺癌患者,具有250例手術經驗的術者與具有10例手術經驗的術者相比,切緣陽性率從15.3%下降至6.7%,對于局部晚期的前列腺癌患者,具有250例手術經驗的術者與具有10例手術經驗的術者相比,切緣陽性率從41.5%下降至21.1%[13]。Jayram等[14]則報道在高危前列腺癌患者中,術后2年隨訪的生化復發率為21.3%。與歐美國家相比,我國確診前列腺癌的患者相對偏晚期,本研究中,中高?；颊叩谋壤蚕鄬^高,我們發現4組患者的術后切緣陽性率分別為40.0%、33.3%、26.7%和10.0%,術后1年生化復發率分別為23.3%、20.0%、16.7%和3.3%,其中最后一組的結果與既往研究結果類似,提示術者在經過90例的手術積累后,其腫瘤學結果或可達到與經驗豐富的泌尿外科醫師相近的水平。

在術后尿控方面,由于各研究對尿失禁的定義存在差異,也導致結果不一致。Joseph等[15]和Krambeck等[16]的研究報道,RARP患者術后12個月的尿控恢復率分別為90%和91.8%。而另一項大型多中心前瞻性研究納入了2 672例接受RARP的患者,結果發現手術例數少于75例的外科醫生與超過300例的外科醫生相比,其術后24個月的尿控恢復率分別為79%和84%[17]。本研究中,所有患者術后1年的尿控恢復情況隨著手術例數的積累得到顯著改善,且最后30例的數據已達到或優于已發表文獻的數據。

此外,有研究表明,隨著手術例數的積累,當術者逐漸熟悉RARP的操作后,會更多的納入高?；颊呤┬惺中g,主要表現為納入患者術前Gleason評分≥8分的占比顯著增加[5,11]。本研究中4組患者間的術前PSA以及Gleason評分并無顯著差異,但隨著手術例數的增加,術者納入臨床分期為T3～T4期以及術前危險分層為中高危的患者數量逐漸增多,且差異有統計學意義,這與既往研究相符,同時也符合實際學習過程中先易后難的客觀規律。此外,隨著T3～T4期以及中高?；颊弑壤脑龆?各項圍手術期指標以及腫瘤學和功能學結果得到改善,這進一步說明隨著術者渡過學習曲線的平臺期,對于中高?；颊咭嗫蛇_到較為滿意的治療效果。

綜上所述,在系統教學模式下,無腔鏡經驗的術者可順利完成RARP,并具有明顯的學習曲線。通過約30例手術病例的積累后,手術時間及術中出血量進入學習曲線的平臺期,患者術后住院天數及圍手術期并發癥發生率顯著降低。但想要獲得較為滿意的腫瘤學和功能學結果,術者尚需要通過90～120例的手術積累以渡過學習曲線的平臺期。近幾年來隨著機器人手術在我國的推廣,泌尿外科青年醫師學習和掌握腹腔鏡下尿路手術的機會逐漸減少,對于擬開展RARP且無相關腔鏡手術經驗的醫師,可參考本研究中的培訓模式,并根據學習曲線來選擇合適的病例。