基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式構建

陳憲澤，王超，盧瑩冰，吳怡

（福建中醫藥大學 人文與管理學院，福建 福州 350122）

一、基本公共衛生服務現狀及存在問題

1.相關概念界定及政策現狀。習近平總書記指出，沒有全民健康就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展戰略地位?；竟残l生服務是國家為了保障居民最低水平的衛生服務需要，在綜合考慮經濟發展水平和現有可支配衛生資源的基礎上，面向涵蓋重點人群在內的全體居民，免費提供具有可行性、公益性、持續性的公共衛生服務[1]，發展至今，已經成為我國一項基礎的、長期的制度安排?！叭苯】倒芾硎且匀巳簽閷ο?、以個人健康信息為核心，對個體全生命周期的健康危險因素進行全面信息采集、監測、分類評估、追蹤評價和干預的全過程健康管理，通過科學的健康干預措施幫助人們長期維持健康狀態?；竟残l生服務和“三全”健康管理服務的本質都是以預防為核心，二者邏輯高度一致并與健康中國戰略高度統一。

為滿足疾病預防的需求，我國政府從實際出發，不斷增加基層醫療衛生機構和人員配置，以實事求是的原則不斷調整和優化基本公共衛生服務項目，以適應醫學模式的轉變和居民持續增長的基本公共衛生服務新需求。根據《2021 年中國衛生健康統計年鑒》公布數據，截至2020 年我國各類基層醫療衛生機構數量已達970 036 家，相比2019年增加15 646 家，社區衛生服務人員數達647 875萬，相比2019 年的61 034 萬有明顯上升趨勢[2]。與此同時，國家大力發展以家庭醫生簽約服務為依托的社區健康管理，針對老年人、慢病患者、0～6歲兒童和孕產婦等重點人群的健康管理已經步入正軌，社區健康管理的覆蓋人群持續增加、服務項目逐漸豐富、服務質量不斷提升。

2.基本公共衛生服務現存的問題。第一，基本公共衛生服務管理體制機制還有待完善?；竟残l生服務政策設置囿于頂層設計，存在服務體制機制不夠完善、考核評價機制不合理等問題，導致基本公共衛生服務內容執行不到位。以基本公共衛生服務經費補貼為例，2021 年我國人均基本公共衛生服務經費補貼標準已達79 元[3]。擁有了政策基礎，但由于基本公共衛生服務體制機制不夠完善，中央財政持續增加的資金投入在實際執行過程中并未獲得良好效應，仍然存在政府責任缺位、職能部門權責劃分不明、基層政府機構財力與事權不相匹配等問題，同時考核評價機制不合理導致虛假支付、應付考核等現象頻發，使得財政投入浮于表面，公共衛生服務無法落到實處，基本公共衛生服務均等化難以得到真正實現[4]。

第二，基本公共衛生服務系統缺少有效整合?；竟残l生服務包含14 項服務內容，服務項目眾多，缺乏分類整合。首先，分項目開展基本公共衛生服務在實際執行過程中容易導致信息重復采集和勞動力的浪費，降低了基本公共衛生服務的效率。其次，信息系統的建設相對滯后，囿于地區經濟發展的差異，基層醫療衛生服務機構信息建設水平良莠不齊，基本公共衛生服務難以為全民健康提供服務保障[5]。再次，社區電子病歷建設進程遲滯，進而形成信息壁壘，導致健康信息無法雙向流通和重復檢查現象的產生，與雙向轉診制度高效資源分配相違背，更不利于基本公共衛生服務的開展。

第三，基本公共衛生服務專業人才缺失。公衛人員和社區全科醫生是基層醫療機構實施基本公共衛生服務的骨干力量。當前，基本公共衛生服務的人力資源嚴重不足，一人多崗現象仍舊存在，且專職公共衛生服務人員較為缺乏，服務質量難以保證[6]。社區衛生服務機構依托社區家庭醫生簽約服務制度，在提供基本公共衛生服務的同時還開展重點人群的健康管理；根據《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》要求，家庭醫生簽約團隊至少配備1 名醫生、1 名護理人員，每名家庭醫生簽約人口不超過2 000 人[7]，但目前我國社區全科醫生嚴重不足，這主要有兩方面的原因：一方面，社區全科醫生培養體制尚不完善、發展路徑不明晰，基層醫療衛生機構人員的整體工資水平及發展前景嚴重落后于上級醫療機構，造成基層醫療機構優秀人才吸引力不足的問題，使得基本公共衛生服務難以得到全面保障落實；另一方面，我國龐大的人口基數也是形成社區全科醫生緊缺的重要原因，在實際執行過程中，平均每個家庭醫生服務團隊負責簽約的人口數遠高于國家標準，人力資源短缺的矛盾更為凸顯，直接影響基本公共衛生服務的實施效果。

二、基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式可行性分析

1.基本公共衛生服務項目的政策支持?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》指出，繼續實施完善國家基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目，不斷豐富和拓展服務內容、提高服務質量。同時指出，要關注生命全周期、健康全過程，進一步健全社區健康管理，加強非醫療健康干預，以滿足群眾多層次、個性化的健康需求，這與“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式的目標具有高度一致性。在此綱要指引下，相關主管部門適時調整自身職能，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務。各級各類政府嚴格落實頂層方案，持續擴大基本公共衛生服務覆蓋面、優化服務內涵、提高服務質量，有效提升基本公共衛生服務均等化水平，是“三全”健康管理與基本公共衛生服務模式結合的有力印證。綜上，“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式與當前國家衛生健康政策目標相吻合，是推進人群健康水平、實現國家政策目標的應然之舉。

2.“三全”健康管理與基本公共衛生服務的契合性?；竟残l生服務遵循以預防為主的服務原則與核心理念，由疾病預防控制機構、城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等城鄉基本醫療衛生機構向全體居民（以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群）提供公共衛生干預措施，同時逐步推動基本公共衛生服務均等化，實現衛生公平、提升人群健康水平?！叭苯】倒芾韽娬{建立覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理服務，它與基本公共衛生服務都是以預防為主，存在較高的契合度。全人群的服務對象高度契合基本公共衛生服務要求，全周期有效覆蓋基本公共衛生服務的重點人群，全過程的健康管理囊括了14 項基本公共衛生服務項目。因此，建立基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式不僅可以滿足基本公共衛生服務需求，還可以通過連續性的健康管理服務，有效降低個體患病風險和概率，這對于提升全民健康水平具有極為重要的現實意義。

3.防范化解重大疫情風險的必要準備。2019年12 月暴發的新冠疫情是百年以來具有全球影響性的大流行傳染病，已經對整個世界帶來了巨大的災難和損失[8]。疫情防控進一步加強了民眾的健康觀念，擴大了民眾對基本公共衛生服務和健康管理服務的需求?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l生服務模式強調覆蓋全人群，將服務范圍由常住人口擴大到該醫療衛生服務機構所在轄區的所有人群，其所掌握的全民健康信息能為疫情預警和防控提供強有力的數據支撐，是防范疫情的必要準備?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l生服務，可以為易感人群和易患重癥的特殊人群，如兒童、老年人，尤其是患有基礎病、需要長期照護的老年人群提供全過程的健康管理服務，可以提高生命健康質量，有效降低死亡率[9]。

三、構建基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式

在基本公共衛生服務項目中融入“三全”健康管理，是滿足居民基本公共衛生服務需求、促進基本公共衛生服務均等化、切實提升人們健康水平的有效之策，是構建高效且具有中國特色的基本公共衛生服務模式的有效路徑。

“三全”健康管理是對健康管理內涵的進一步挖掘，其內涵為覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理模式，所謂全人群是指其服務范圍為基層醫療機構覆蓋范圍內的所有人員。全周期，廣義上而言，是提供從人的出生到死亡全生命周期的健康管理活動；狹義上而言，是涵蓋疾病發病前、病中及病后康復的全周期健康管理活動。全過程，即形成從信息采集、健康評估及分類、健康干預及追蹤反饋的健康管理路徑?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l生服務模式是將“三全”健康管理流程與基本公共衛生服務相結合，利用現代信息技術，實現基本公共衛生服務的健康管理化，有效提高基本公共衛生服務水平以及改善國民整體健康水平（見圖1）。

圖1 基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式圖

1.基于健康信息采集和健康評估及分類的基本公共衛生服務。健康信息采集與健康評估及分類是基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式的首要內容，是實現健康管理的邏輯起點?；凇叭苯】倒芾淼幕竟残l生服務模式將利用現有的家庭醫生團隊，采取線上與線下相結合的方式采集全人群、全周期、全過程的健康信息，并將人群根據不同年齡段和不同健康狀況進行分類，建立覆蓋全人群的健康檔案，持續動態管理；健康評估及分類將通過智能化的健康管理平臺，將健康信息進行分析、整理、歸納，從全人群的宏觀角度和個體的微觀角度對健康狀況進行科學評估，將人群健康分為健康、亞健康和疾病三個等級，為制訂合理有效的健康干預方案提供充分依據。

將健康信息采集和健康評估及分類作為基本公共衛生服務模式的前置階段可以高效實現城鄉居民健康檔案管理，有效執行突發公共衛生事件報告和處理事務。從個體微觀角度而言，通過持續性地采集居民健康信息，運用智能化的管理平臺建立居民健康檔案并進行有效分析管理，可以實現對居民健康狀況的全面化、動態性掌握，保障基本公共衛生服務項目的有效供給。健康檔案的建立為個體健康管理的有效實施提供基礎信息支撐，同時通過聯接健康管理與醫療服務兩大信息平臺，打破信息壁壘，促進健康檔案在各級各類機構間互聯互通。從全人群宏觀角度而言，全面掌握社區居民的健康狀況，對可能發生的群體性不明原因疾病或傳染病疫情進行分析處理，若出現相應情況，可以從基層出發對疾病早期癥狀進行評估，并通過互聯互通的信息平臺向疾控機構、政府相關職能部門通告相應情況，為上級部門采取疫區隔離、疫源地消殺等防疫措施提供決策支持；對傳染病以外的其他類別突發公共衛生事件，通過“三全”健康管理信息平臺，運用智能化信息終端按國家突發公共衛生事件四級分類標準進行自動分級，助力構建垂直管理、體系貫通、融合基層的突發公共衛生事件應急處理體制機制，為及時、有效實施突發公共衛生事件應急處理措施提供決策的信息依據。

2.基于健康干預的基本公共衛生服務。健康干預是實現基本公共衛生服務的核心環節，以健康信息采集和健康檔案的構建為基礎，以健康評估及分類的結果為依據，制定并執行具有針對性和科學性的健康干預方案，在沿用傳統基本公共衛生服務以年齡階段或病種進行健康管理的基礎上，以人群健康水平作為實施健康干預的依據，以家庭醫生簽約團隊為依托，根據全人群不同的健康狀況，提供個性化的健康干預方案，并結合基本公共衛生服務項目的要求，對兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者、結核病患者等重點人群進行重點管理。

健康干預不僅是“三全”健康管理的核心環節，更是基本公共衛生服務項目實施的主體環節。一方面，家庭醫生團隊在以健康狀況分類為依據實施健康干預措施的過程中，充分發揮“健康守門人”作用，將服務內容從傳統的醫療衛生服務領域拓展至健康咨詢、健康教育等方面，將健康素養促進及健康教育融入服務過程，增強全民健康管理意識，改變“重治療、輕預防”的固有觀念；強化居民重視預防接種，并通過信息化手段提高預防接種服務的準確性和及時性，將危險因素消除在未病狀態，為提升基本公共衛生服務能力、提升全人群健康水平提供實際支持。另一方面，根據患者疾病嚴重程度的不同，遵循分級診療和雙向轉診制度，將患者上轉至上級醫療衛生機構或下轉至社區進行康復，同時利用健康管理信息平臺實現健康數據的實時更新，實現健康檔案跟隨患者的轉診在各機構間的互聯互通，從而為基本公共衛生服務提供前端數據支撐。

3.基于效果評價及追蹤反饋的基本公共服務內容。效果評價是檢驗健康干預方案科學性、合理性的重要方式，是保障0～6 歲兒童、孕產婦和老年人健康管理等基本公共衛生服務內容連續性、完整性的重要一環，更是提升基本公共衛生服務水平的有效手段。效果評價的高效實施有賴于健康信息的動態性、持續性更新。首先，通過家庭醫生團隊定期隨訪和便攜式體檢設備的信息采集獲取信息，并將信息更新至健康管理平臺，由平臺對干預前后的健康狀況進行縱向對比。其次，通過對醫院、社區、疾控各主體的健康信息進行整合、對比分析，明確健康干預成效。最后，針對處于相同健康分類的人群進行橫向對比，根據對比結果調整健康干預措施，構建科學有效、可供實施、便于推廣的以人群健康狀況為分類的健康管理方案，實現重點人群健康管理的基本公共衛生服務項目效果的持續提升。

追蹤反饋是實現全周期閉環管理的最后一環。從優化基本公共服務效率的視角出發，健康管理信息平臺通過對健康數據的及時追蹤反饋，實現健康信息的動態更新，為下一輪健康管理提供參考，最終實現覆蓋全人群、全周期、全過程的健康管理服務，促進基本公共衛生服務項目的連續性實施；從提升基本公共衛生服務質量的視角出發，通過在基層醫療衛生機構設立醫患溝通平臺，或利用現有的健康信息平臺，接受居民對基本公共衛生服務質量的反饋，將居民的評價監督機制納入基本公共衛生服務模式的執行系統中，實現對基本公共衛生服務效果的社會監督。此外，通過信息平臺保障反饋意見在基本公共衛生服務系統的各參與主體之間有效流通，為客觀評價健康干預措施的動態化執行效果及居民的依從度提供參考依據，從而指導各執行主體適時調整基本公共衛生服務方式、提升基本公共衛生服務質量、促進基本公共衛生服務的均等化落實。

四、健全基于“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式配套機制

1.政府承擔主體責任。囊括生命全周期、覆蓋全人群、服務全過程健康管理的基本公共衛生服務模式打破了以項目分類為主的服務模式，高效適配群眾提升自身健康水平的需求。政府應積極承擔主體責任，首先，應當強化政府在促進基本公共衛生服務均等化過程中的主導作用，明確行政機關職能，厘清管理體制機制，適時成立專職部門，積極履行應盡的職責，自上而下宣傳和解讀“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式的內涵，利用多種渠道和多種方式進行科普和宣傳，提升民眾的認可度與接納程度，從而形成覆蓋家庭—鄰里—社區—區/市衛生服務為一體的健康管理體系。其次，加大完善政策環境的財政投入，國家應出臺配套政策措施，進一步強化對基本公共衛生服務的支持力度，切實保障“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式有效落實。最后，要加強政策執行情況的監管，政府應從各地實際出發，因時因地制宜地落實相應的具體措施，適時調整與實際相偏離的方案。

2.大力發展家庭醫生簽約服務制度。家庭醫生團隊作為落實“三全”健康管理的基本公共衛生服務模式的主體成員，其工作效率及專業水平直接影響基本公共衛生服務的執行成效以及健康管理效果，進而影響人群整體健康水平。因此，要大力推進家庭醫生簽約制度，豐富簽約服務內容，提高居民簽約率，為居民的基本公共衛生服務提供制度保障。家庭醫生簽約團隊一般由全科醫生、護士和健康管理師等組成。目前，全科醫生及健康管理師的人才缺口較大[10]，影響了家庭醫生簽約服務制度的推行。因此，應當加強政策的宏觀導引，加大政策扶持與支持力度，建立健全人才培養體制機制，尤其是對于新興的健康管理師職業，應盡快設立準入門檻及資格認證機制，強化健康管理師證的考取與注冊、職業規則、考核培訓，細化有關法律法規建設，明確權利與義務關系、法律責任，使得健康管理師在執業過程中有法可依、有章可循；還應提高行業吸引力，切實落實人才培養機制，將優質醫療衛生資源下沉至基層醫療衛生機構，提升基層醫務人員工資待遇，通過職稱評定等正向激勵措施吸引人才從事基本公共衛生服務工作。在“雙創”的時代背景下，鼓勵各類有資質的企業，投身基本公共衛生服務，提升“互聯網+健康”的信息化水平和健康管理裝備水平，提高家庭醫生簽約服務的工作效率和效果。