“五加一”助眠操對原發性失眠患者睡眠質量和過度覺醒狀態的療效觀察

王麗瑋，張志丹，陳麗萍，韓吉

（上海市普陀區中心醫院中醫治未病科，上海 200333）

原發性失眠癥（primary insomnia，PI）是一種以入睡困難、睡眠維持困難或睡眠后精力難以恢復為主要表現的睡眠障礙。近年來隨著社會快速發展，受生活節奏、工作壓力等因素影響，我國失眠的發病率逐年升高[1]。2019 年流行病學調查顯示，我國PI 在成年人中發病率高達38.2%，此外，六成以上青少年存在睡眠不足。 失眠已成為抑郁癥、心血管疾病、糖尿病等疾患的獨立預測因子[2]。有研究表明，睡眠障礙與腦梗死有密切關系，腦梗死患者睡眠障礙的患病率較高，在增加繼發性腦梗死風險的同時降低腦卒中的康復效果[3]。在PI 眾多影響因素中，過度覺醒狀態這一狀況已成為近些年失眠醫學領域探究的熱門問題。本研究主要探討練習操法對原發性失眠癥患者睡眠質量及過度覺醒狀態的作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2019 年4 月至2020 年6 月上海市普陀區中心醫院中醫科門診診治的71 例PI 患者作為探究的對象，根據隨機數表法分為對照組與治療組。其中對照組除出8 例（不良反應退出2 例、脫落6 例），最終入組統計30例；治療組除出3例（脫落3例），最終入組統計30例。其中治療組男性11例，女性19例；平均年齡（62.71±18.28）歲；平均病程（5.19±4.36）年。對照組男性9例，女性21例；平均年齡（60.52±19.73）歲；平均病程（4.97±4.15）年。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。這項研究經過醫院倫理委員會的核準，參與研究的患者全部簽定了知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 中醫診斷標準 依照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[4]。主證：輕度者入寐困難或者寐而易醒、醒后不寐，重度者徹夜難寐；兼證：心煩、心悸、背乏身累、焦躁易怒等?；颊吲R床癥狀符合主證即可。

1.2.2 西醫診斷標準 參考《中國精神疾病分類與診斷要點（CCMD-3）》，同時具備以下特點可診斷為失眠癥[5]，表現為：（1）以睡眠障礙為唯一的證候，其他癥狀均繼發于失眠，包括難以入睡、睡眠輕、起夜后難以再入睡、醒后感乏力、疲乏或白天困倦。（2）上述睡眠障礙情況每周至少發生3 次，并持續1個月及以上。（3）睡眠問題會引起明顯的焦慮、抑郁，亦或是精神阻礙證候之中的某些證候。行動效率會相應降低，甚至影響社會功能。（4）不是任何一種精神疾病或軀體疾病。（5）符合1～4條特點即可診斷為失眠癥。

1.2.3 排除標準（1）因為身體上的其他疾患、精神阻礙證候、外物影響因素的原因而引起的繼發性失眠。（2）身體有傳染病、嚴重心臟病等器質性病癥和精神疾患。（3）嚴重失語、失認，無法溝通。（4）已知的酗酒或物質依賴。（5）生命體征不平穩。（6）懷孕、授乳期間的女性。（7）不能協同執行操作辦法。（8）當前投入其他藥物臨床實驗。符合以上條目任意1條，即予排除。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 在常規健康宣教基礎上，給予非苯二氮卓類藥物酒石酸唑吡坦片（10 mg/片，賽諾菲制藥有限公司），10 mg/次，睡前口服。

1.3.2 治療組在常規健康宣教基礎上，行“五加一”助眠操進行干預。囑患者反復觀看“五加一”助眠操視頻，對存疑動作及存疑穴位進行詳細解說并實操演示，待患者充分理解操作規范后囑患者自行在家練習，每周練習≥5次，每次操法練習時間約為15 min，睡前30 min為宜，操法結束直接入睡。

1.3.3 治療療程兩組按照相應治療方法分別連續治療2個月。

2 觀察指標與療效評價標準

2.1 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）

其用作評價最近1 個月的主觀睡眠質量，19 個自我判定的問題構成7 個因素，所有因素分相加構成量表總分0～21 分，分數越接近21 分，意味著主觀睡眠質量越差。

2.2 過度覺醒量表（hyperarousal scale，HAS）

其是評定患者在神志清楚情況下覺醒的程度?？偣?6 枚條目，將其中各條目依據0～3 分的4個等階計分，總成績在0～78 分，分數越接近78 分，即表示覺醒程度越深。

2.3 睡前覺醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）

其是評價患者睡眠前的覺醒水平，由軀體覺醒（physical arousal，PSAS-P）以及認知覺醒（cognitive arousal，PSAS-C）等內容進行斷定，每種元素各包含有8 枚條目，各條目全部依據1～5 分的5 種等階進行計分，兩種元素的總成績均在8～40 分，成績越接近40 分，即意味著睡前覺醒程度越深。

2.4 中醫證候積分

參考相關文獻[6]擬定中醫癥狀臨床觀察記錄表。將臨床主證分別按無、輕、中、重4個等級，評為0、2、4、6分；兼證分別按無、輕、中、重4種等級，分別評為0、1、2、3分。同時計算診療前后各組中醫證候總得分。

3 統計學方法

運用SPSS 22.0軟件分析數據，其中以均數±標準差（±s）對連續性的數據排布進行表示，兩組指標的比對類別采取兩獨立樣本t檢驗，同一組前后比對采取配對t檢驗。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 PSQI評價結果

兩組治療前PSQI評分差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。兩組治療后PSQI評分較本組治療前均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組治療后PSQI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組治療前后的PSQI評分（±s，分）

表1 兩組治療前后的PSQI評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05。

組別t P 例數診療前診療后對照組治療組30 30 14.54±2.43 15.10±1.79 9.97±2.72▲11.17±1.97▲17.15 11.61＜0.05＜0.05

4.2 HAS評價結果

兩組治療前HAS評分差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療組治療后的HAS評分較本組治療前有顯著改進，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前后，對照組的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后，HAS 評分差異具有統計學的意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組治療前后HAS評分（±s，分）

表2 兩組治療前后HAS評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.01；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

組別t P 例數治療前治療后對照組治療組30 30 43.67±11.88 43.43±10.40 42.20±11.43 36.93±11.45▲★0.54 6.43 0.60＜0.01

4.3 PSAS評價結果

兩組治療前PSAS 評分差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療組治療后PSAS 評分較本組治療前顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。而治療前后，對照組的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后PSAS評分差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組治療前后PSAS評分（±s，分）

表3 兩組治療前后PSAS評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

指標組別例數治療前治療后t P PSAS－P PSAS－C對照組治療組對照組治療組30 30 30 30 21.47±5.10 21.73±5.62 23.17±7.05 23.57±6.36 20.50±4.25 17.93±5.19▲★22.43±6.20 18.70±6.03▲★1.15 5.67 1.42 6.03 0.26＜0.05 0.17＜0.05

4.4 中醫證候積分結果

兩組治療前中醫證候分數差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療后，相比于治療前治療組的中醫證候顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療前后，對照組的中醫證候改善差異無統計學意義（P＞0.05）。而治療后，兩組中醫證候改善情況差異有統計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組中醫證候積分（±s，分）

表4 兩組中醫證候積分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

組別t P 例數治療前治療后對照組治療組30 30 13.90±4.04 14.33±4.76 13.57±5.32 10.03±5.54▲★0.47 8.55 0.65＜0.05

5 討論

原發性失眠癥是排除軀體疾病、精神障礙、物質濫用以及其他類睡眠障礙相關的繼發性失眠而產生的睡眠障礙[7]。隨著工作與生活節奏加快，大眾的心理壓力日趨增加，使得原發性失眠癥的發病率呈上升趨勢，且越來越年輕化，未就診人群中仍有大部分患者存在失眠的證候。在治療方面，藥物醫治失眠效果穩定，但有著不同程度的乏力、頭暈、嗜睡、血氣虧虛等不良反應，不僅影響日間工作效率，長期服用也易造成一定的依賴性。如何通過安全有效的方法改善患者睡眠質量、提高患者生活質量是我們臨床醫師亟待解決的問題之一。研究表明，人體睡眠受多重因素影響，其中與自主神經功能活動、神經內分泌功能、神經電生理等多方面密切相關，但在眾多失眠影響因素中，過度覺醒現象異常是失眠的重要發病因素之一[8]。文獻研究表明[9]，過度覺醒現象既是PI的重要發病因素，也是慢性失眠的維持因素，因此改善過度覺醒可作為治療失眠的重要靶點進行干預。

睡眠困難屬中醫“不寐”范疇，大部分因為七情所傷、思慮過度、心膽虛怯等原因引起的肝郁脾虛、心神失養、神不守舍而致。研究表明[10]，多種中藥湯劑可通過調節內分泌激素及神經遞質水平調節睡眠-覺醒機制以改善睡眠質量。此外，有研究表明，中醫功法的練習可以經過壓迫介入協調生理性失眠的促炎性細胞因子基因表達，以此實現降低細胞的炎癥反應最終治療失眠。大量研究證實，太極、瑜伽等運動方法亦可以通過調節自主神經功能活動狀態、機體激素分泌水平及神經傳導興奮性等發揮改善睡眠的作用，且其改善效果已被RCT證實[11～13]，進一步研究表明，其共同特點是通過伸展運動以及改善心境來助眠，并且降低了機體免疫因子水平[14～16]。此外，對RCT的薈萃分析亦表明冥想狀態可有效改善失眠患者焦慮、抑郁等相關癥狀[17]。

基于以上依據，課題組從不寐病“脾虛肝郁、心神失養”的病機出發，以“健脾疏肝、寧心安神”為治療原則，將穴位按摩、經絡疏通和運動療法相結合，原創“五加一”助眠操改善失眠患者睡眠質量和睡眠效率。該操法中穴位選取百會、四神聰等為主穴，百會穴為督脈經穴，督脈歸屬于腦，與大腦的調節功能緊密關聯。且百脈之會，貫達全身，頭為諸陽之會，百脈之宗。而顛頂部的百會穴又是各經脈之氣交匯之穴，因故平調陰陽、通達經絡，使得陽有所歸、陰有所入，陰平陽秘則夜寐得安；配合其他穴位，共達養心安神、定驚止悸的功效。配穴選取三陰交、足三里等穴位為主。三陰交為肝、脾、腎三條足三陰經氣血物質交會之所，其位于內踝上3寸脛骨后緣，按摩三陰交會有很明顯的酸脹感，可以調補肝、脾、腎三經氣血，起到交通肝腎、調理脾胃的功效；足三里為足陽明胃經之合穴，位于脛部腓側，犢鼻穴遠端3寸位置，犢鼻與解溪位置相連，具有健脾和胃、調補氣血的功效，與三陰交配合按揉，可以加強調理脾胃、益氣補血之作用；加之配合足厥陰肝經上的腧穴，共達平抑肝陽、行氣散郁之效。諸穴調和，脾胃互補則心有所養，神有所舍，肝氣條達則氣血運行通暢，心神得安，夜寐自然而止。

本研究通過觀察比較“五加一”助眠操與口服藥物的治療結果，解析其對原發性失眠患者睡眠質量及過度覺醒狀態兩方面的作用。觀察結果提示“五加一”助眠操可有效改善患者的睡眠質量，與對照組療效相當。同時，治療組在改善過度覺醒狀態及中醫證候方面亦具有一定療效，該效果明顯好于對照組。這提示“五加一”助眠操在減輕患者臨床癥狀和改善過度覺醒狀態方面的療效均優于對照組。

本研究不足之處在于：（1）本研究對睡眠潛伏期、睡眠時間、覺醒次數、睡眠效率的療效研究需進一步細化，后期研究盡可能加入多導睡眠監測儀觀察指標，以客觀的數據進行結果展示，更有說服力；（2）對過度覺醒的評價缺少客觀的指標，如電生理、神經遞質、內分泌等客觀、量化、可視化的觀察指標。以后的研究如果能夠結合這些客觀生理指標，以數據及波形圖方式進行結果展示，則更加有說服力。