分析ICU 多重耐藥菌感染患者的醫院感染預防控制

沈瑞芬

福建省詔安縣醫院 福建漳州 363599

醫院感染是指患者住院期間出現的感染癥狀，由于ICU 患者侵入性操作頻繁使用、抗生素廣泛應用、住院時間長，故成為醫院感染的易感科室之一[1]。由于細菌耐藥機制的傳播性、復雜性及難治性，ICU 醫院感染成為醫院護理管理工作的主要內容。多重耐藥菌（MDRO）感染是醫院感染主要致病菌之一，是指臨床上應用的≧3 類抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，主要因過度使用抗菌藥物及細菌適應性突變所致[2]。研究發現，由MDRO 引起的肺部感染、菌血癥等醫療相關性感染，不僅會延長住院時間、增加治護成本，且可能會引起患者死亡或醫院感染暴發流行[3]。故全面分析MDRO 感染特征、危險因素，可幫助臨床進一步掌握MDRO 感染特點、發病誘因，并科學制定防治措施?；诖?，本研究通過多因素Logistic 回歸分析影響ICU住院感染患者MDRO 感染的危險因素，旨在幫助臨床早期篩查高風險患者?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月～2022 年3 月本院收治的130 例ICU 住院感染患者臨床資料，其中女51 例、男79 例；年齡38～81 歲，平均（60.13±4.98）歲。

1.2 入選標準

（1）納入標準。年齡≥18 周歲；入住ICU 時間≥48h；符合《醫院感染診斷標準（試行）》[4]中醫院感染診斷標準；臨床資料完整。（2）排除標準?？咕幬锸褂们闆r不明確；反復留取標本或留取標本不符合要求；無法排除污染與定植；對所有抗菌藥物過敏；合并多器官功能衰竭；伴有其他感染性疾??；MDRO定植。

1.3 方法

1.3.1 標本采集

在患者感染發作的急性期及應用抗生素治療前采集相應臨床標本。按照《尿路感染臨床微生物實驗室診斷》[5]、《下呼吸道感染細菌培養操作指南》[6]、《臨床微生物實驗室血培養操作規范》[7]與《臨床檢驗操作規程（第四版）》[8]中相關標準分別采集患者尿標本、痰標本、血標本及其他標本。

1.3.2 藥敏試驗

使用全自動菌落計數器（Smartcounter-4K 型，廣東環凱生物科技有限公司）、全自動微生物鑒定儀（Biolog MicroStation III 型，美國Biolog 公司）進行細菌鑒定，通過紙片擴散法（K-B 法）（北京索萊寶科技有限公司）進行藥敏試驗，判讀結果參考美國臨床和實驗室標準化協會[9]發布的標準。

1.3.3 分組方法

按照藥敏試驗結果，參考《MDR、XDR、PDR 多重耐藥菌暫行標準定義：

國際專家建議》[10]中MDRO 標準將患者分為MDRO 感染組、非MDRO 感染組。

1.3.4 觀察指標

記錄兩組性別、年齡、導尿管留置時間、動脈導管留置時間、抗生素使用時間、機械通氣時間、使用糖皮質激素時間、是否使用免疫抑制劑、是否伴有腫瘤、是否合并高血壓及糖尿病、是否接受手術、是否合并低蛋白血癥等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數據，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型分析影響MDRO 感染的危險因素；P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

見表1

表1 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

2.2 ICU 多重耐藥菌感染的多因素分析

見表2

表2 ICU 多重耐藥菌感染的多因素分析

2.3 ICU 多重耐藥菌感染的單因素分析

見表3

表3 多重耐藥菌株菌種分布

3 討論

由于ICU 患者在長期住院治療時易接觸到傳染源，且需接受氣管插管、靜脈置管等侵入性非手術器械操作，加之大部分患者免疫力低下，故細菌易侵入機體，從而誘發MDRO 感染。羅秋平[11]等研究納入120 例ICU 住院感染發現，其中MDRO 感染44 例，MDRO 感染發生率為36.67%。本研究發現，MDRO 感染率34.62%（45/130），與上述研究結果相似，可見MDRO 感染是ICU 醫院感染的主要類型。由此可見，掌握MDRO 感染特征、危險因素并制定相應防范措施，在減少MDRO 感染與醫院感染病例中具有重要意義。

本研究發現，45 例MDRO 感染患者的多重耐藥菌株以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，分別占比46.67%、40.00%，與張娜[12]等研究報道相似，證實銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌是MDRO 感染的主要菌株。本研究進一步建立多因素Logistic 回歸顯示，接受手術、機械通氣時間＞3d、抗生素使用時間＞4d、使用糖皮質激素、低蛋白血癥均是ICU 住院感染患者MDRO 感染的危險因素，具體原因如下：（1）接受手術。手術等侵入性操作和有創檢查易損傷患者皮膚黏膜完整性，且臟器、血管、皮膚黏膜暴露于外界或含有微生物侵害的內環境中，可增加各病原菌感染風險。（2）機械通氣時間＞3d。機械通氣時間長會增加條件致病菌進入呼吸道的風險，為病原菌的增殖與定植提供有力條件，降低機體對外來病原菌的抵抗能力，進而增加MDRO 感染風險。（3）抗生素使用時間＞4d、使用糖皮質激素?？股厥褂脮r間過長可造成條件致病菌菌群失調，增加細菌耐藥性，從而導致MDRO 感染。而使用糖皮質激素可導致免疫抑制，增加耐藥機會，導致繼發的院內細菌感染。（4）低蛋白血癥。血清蛋白水平可反映機體的營養狀態，低蛋白血癥患者機體免疫力與營養狀態較差，機體保護屏障功能減弱，故易發生MDRO 感染。

針對上述風險因素，提出以下幾點防控護理措施：（1）加強手衛生。門把手、床爛、馬桶等物體表面可能存在引起院內感染的微生物，包括抗萬古霉素腸球菌、甲氧西林金黃色葡萄球菌等，諸多院內感染的發生是通過與患者密切接觸的醫務人員雙手所傳播。手衛生是預防MDRO 及病原體傳播的最簡單、最有效的控制措施，WHO 與全球患者安全聯盟提出將手衛生作為醫院感染管理工作的重要考核指標。因此，建議加強手衛生指征的宣傳，強化醫護人員與陪護人員手衛生教育、培訓，提高手衛生依從性與自覺性。同時，做好患者及其周圍環境的衛生管理，強化共享設備表面的消毒與清潔措施，以降低物體表面微生物負載水平，預防感染。（2）加強醫護人員觀念培訓。重視崗前培訓，提高自身職業防護意識，學習MDRO 感染及菌株相關防控知識，考核合格后上崗；利用學習日、晨會等，開展手衛生相關培訓或講座；患者床邊配備手消毒物品，病房門前放置速干型手消毒液。（3）加強監督，督促工作落實到位。嚴格定人數、定時間探視；對患者及家屬進行探視健康宣教，告知交叉感染危害，使其明白限制探視的必要性；做好個人防護，接觸患者黏膜、引流液、血液、傷口等時，需戴手套及口罩，或穿隔離衣。（4）完善診療護理流程。制定詳細交接班制度，要求“一巡視”、“四看”、“五查”、“七清”；明確MDRO 感染高風險者，提前做好病房調配工作，一經確診，行床旁隔離，各類物品專人專用。（5）增加隔離標識，醒目張貼；針對疑似MDRO 感染者，需實行標識管理，標記在病歷夾上；解除隔離時需通報。（6）有創操作護理。在患者接受機械通氣、手術時，需密切監測患者各項生命體征，盡量控制操作力度，避免因力度過大而損傷患者皮膚黏膜、支氣管黏膜等。（7）合理使用抗生素。由護理人員遵循醫囑，定量、定時指導患者服用抗生素治療，合理選擇抗生素并控制好劑量，同時加強飲食管理。