鼻腔骨外尤文氏肉瘤誤診1 例

顧凌瀾 許偉民

骨外尤文氏肉瘤（extraskeletal Ewing’s sarcoma,EES）是一種少見的軟組織惡性小圓細胞腫瘤，來源于神經外胚層，由于其與骨尤文氏肉瘤鏡下形態學、超微結構相似以及染色體變異相同，因此其相當于骨尤文氏肉瘤的特殊表現形式，臨床上十分罕見。由于該病在術前均缺乏明確的組織病理學診斷，故該病的誤診率非常高[1]，國內更有報道骨外尤文氏肉瘤的術前診斷明確率為零[2]。本文報道了一例病變局限在鼻腔內而未侵犯鼻竇的骨外尤文氏肉瘤，該患者未行術前活檢，且未行術中冰凍，因而誤診為鼻腔出血性息肉。

1 臨床資料

患者，女，34 歲，產后4 月。無明顯誘因逐漸出現左側鼻腔通氣不暢半月，伴有少量粘膿涕，擤鼻涕后左側鼻腔少量出血，擬診斷：左側鼻腔新生物（出血性息肉？）。病程中無嗅覺減退，無面部麻木、畸形，無頭痛頭脹，無視物模糊?；颊咦栽V于2004年、2006 年曾因“左鼻息肉”各行鼻腔手術一次，術后隨訪未見復發，具體不詳。該患者無慢性疾病史，無家族遺傳病史，無其他手術外傷史。此次術前副鼻竇CT 示（見圖1）：左側鼻腔軟組織密度影，左側鼻腔占位（息肉可能），左側上頜竇黏膜輕度增厚，無周圍骨質破壞與吸收。其余術前各項檢查均未見明顯異常。故于入院后在局麻＋神經阻滯麻醉下行左側鼻腔腫物摘除術。術中見左側總鼻道內暗紅色腫物，表面光滑，質地酥脆，觸之易出血，基底部位于左側中鼻甲后緣附著處，左側鉤突輕度肥大，上頜竇內粘膜光滑。術中完整摘除腫物，并切除腫物基底部附著區的部分中鼻甲，切除鉤突，開放上頜竇。術后病理示：無包膜不規則腫塊，質軟，灰白色，3cm×2.5cm×2cm。腫瘤組織由緊密成片或呈小葉狀分布的小圓細胞組成，細胞核圓形或卵圓形，核膜清晰，核染色質細致、均勻，核分裂像易見，免疫組化顯示CD99 強陽性表達（見圖2），符合小圓細胞惡性腫瘤，結合免疫CD99、VIM 陽性表達，骨外尤文氏肉瘤或外周原始神經外胚層腫瘤可能性大。經復旦大學腫瘤醫院病理科會診，確診為骨外尤文氏肉瘤，免疫組化：CD99＋＋＋，Syn＋，AE1/AE3－，FLT1－，Ki67：30%。分子FISH 檢測t（22q12）：（＋），即有EWSR1 基因相關易位。故于病理明確后即轉復旦大學腫瘤醫院進一步診治，檢查未見明確遠處轉移及淋巴結侵犯，故予以VCD 方案（長春新堿、阿霉素、環磷酰胺）化療4 療程，并繼以放療（能量6MV、腫瘤量6000、30 次），再以VCD 方案化療4 療程?；颊唠S訪3 年，未見腫瘤復發。最后一次電話隨訪，該患者已回老家，且因家庭經濟條件有限，后未再至上海市腫瘤醫院隨訪復診，但自覺無不適。

圖1 CT：(a)(b)水平位；(c)(d)冠狀位

圖2 病理：(a)HE 染色，400×；(b)CD99 免疫組化，400×；(c)Ki67 免疫組化，400×；(d)CK 免疫組化，200×

討論

骨外尤文氏肉瘤最早由Tefft 等于1969 年描述，并于1975 年由Angervall 命名，屬于尤文氏肉瘤家族腫瘤（NSFT），至此ESS 開始作為一種獨立的疾病被認識，占所有NSFT 的6%～47%[3]。該病發生率極低，多發于兒童及青少年，但較骨尤文氏肉瘤發病年齡大，男性稍多見，平均年齡20 歲[4]，多發生于四肢遠端、脊柱旁、盆腔、胸腔及消化道等部位[5]，頭頸部罕見，僅為2%～7%[6]，而單純局限于鼻腔未侵犯鼻竇者文獻上報道更少。

EES 起病急，病程短，臨床表現缺乏特異性，早期癥狀多不明顯，為生長迅速、無痛性深部軟組織腫塊。次之癥狀是出血，腫塊達到一定程度可發生組織內壞死、出血。由于鼻腔內生長范圍有限，且鼻腔血供豐富，故該患者由腫物引起的鼻塞及出血癥狀都相對較早。影像學表現亦無特異性，CT 主要顯示占位性病變，多因出血壞死而顯示密度不均, 偶爾在腫塊中心出現密度減低區域[7]。MRI 示腫塊T1信號較肌肉信號低或等信號，T2 呈稍高信號，強化不均勻，但也可表現為在T1 和T2 呈等信號，均勻強化[8]。本例患者由于發現尚早，CT 檢查未見明顯骨質破壞，腫塊內可能存在出血及壞死，因此表現為密度不均勻的腫塊。對該病的診斷主要依靠病理檢查，通過光鏡的基本形態、免疫組化的特殊表達、RT-PCR 等染色體檢查可明確診斷。然而通過針穿刺活檢等技術由于獲取的組織太小，增加了誤診率及不確定性，故阻礙了進一步的分子病理學研究[9]。故此病術前診斷明確率極低，發生于頭頸部者常被誤診為癌或淋巴瘤[10]。并且，由于鼻腔內特殊的解剖局限性，需要保留必要的器官及基本的外觀，局部廣泛切除、無瘤邊緣的要求很難達到[10，11]，故發于頭頸部的尤文氏肉瘤給治療帶來了特殊的挑戰。

該患者為一34 歲女性患者，既往有患側鼻腔“鼻息肉”手術史兩次，檢查見鼻腔內暗紅色光滑息肉樣組織，CT 檢查見腫物局限于鼻腔內，除上頜竇內輕度粘膜增厚外，鼻竇內未見異常，未有骨質侵犯，故結合患者既往病史及術前檢查，簡單的考慮為良性鼻腔腫瘤、息肉復發可能性大，術前未進一步行增強CT、MRI 等影像學檢查，未行術前活檢明確診斷。術中發現新生物組織質地酥脆，觸之易出血，故對鼻息肉診斷產生懷疑，但未行術中冰凍，在切除新生物后，對其基底部附著于中鼻甲根部區域行部分切除?；颊邌蝹缺乔荒[物，病史中伴有涕中帶血的癥狀，就應該考慮到腫瘤的可能。如果CT 結合MRI 提示病變范圍廣泛，即應該術前取活檢，明確診斷，再確定治療方案。該患者因病變范圍相對較小，CT 提示病變范圍能夠經內鏡完整切除，可以直接手術，但術中應送冰凍。根據冰凍結果及病變范圍確定是否全切腫瘤，還是終止手術。

由于慢性鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻喉科十分常見的疾病，術前擬診常以臨床表現、體征、鼻竇CT 為依據，病理活檢確診常被忽視，然而術后的病理診斷與術前臨床診斷不相符者屢見不鮮，故其治療方案在術前評估上有一定的不足。對于骨外尤文氏肉瘤在鼻腔的發病鮮少，且患者發病年齡偏大，故我們在該患者的術前診斷中思慮不全，對術前的“鼻息肉”診斷有疑問時沒有進一步活檢病理明確，在術中有疑慮時未及時行術中冰凍，這是誤診的主要原因。因此需從本病例中吸取教訓，在診斷上開闊思路，不局限于體征及既往相關手術史，以病理為金標準，確定盡可能完善的治療方案。