老年終末期腎病患者腹膜透析和腹膜透析相關腹膜炎的研究進展

劉霞,蒲俐,李雪芹

四川大學華西醫院腎臟內科,四川成都 610041

老年人群是終末期腎病的主要發病人群,腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎臟替代方法,與其他血液凈化方法相比,腹膜透析對血流動力學影響輕微,可將機體中毒素穩定且連續的清除至體外,從而使機體電解質平衡得到有效維持,機體殘余腎功能因此可得到有效保護。加上腹膜透析操作簡單,可實現患者居家完成治療,患者生活質量可維持更高水平,因此腹膜透析成為終末期腎病患者腎臟替代的第一選擇[1]。不過雖然腹膜透析應用優勢明顯,但也不可避免引發多種治療相關并發癥,導致治療效果受到影響,患者生活質量及預后也會相應受影響。腹膜透析相關腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)作為腹膜透析較常出現的一類并發癥,對其進行積極的預防及處理是保證腹膜透析順利、成功的基礎與前提[2]。本文具體就老年終末期腎病腹膜透析治療情況及其并發癥PDAP的相關情況進行綜合闡述分析,以為臨床工作開展提供一些參考與指導。

1 老年終末期腎病血液凈化治療現狀

臨床針對終末期腎病患者,以腎臟替代療法為治療首選,具體含有腎透析治療、腎移植治療,透析治療即血液凈化治療,因此腎臟源有限,加上腎移植費用高昂,因此血液凈化治療是腎替代治療中的重要選擇。近些年隨著血液凈化技術的不斷進步,行血液凈化治療的老年終末期腎病比重逐漸升高,且以超過75歲的老年終末期腎病患者為主要人群[3]。國外研究顯示,日本80～90歲的老年血液凈化患者比率相較20年前上升了10倍;加拿大超過75歲的老年血液凈化患者比率則上升了7倍[4]。然而,關于血液凈化治療對老年終末期腎病患者生活質量及生存狀況的影響仍存在爭議,既往有研究提出血液凈化治療會降低老年患者的生活質量,這一結論在一段時間內得到認同[5]。近期的研究也發現,老年終末期腎病患者中超過80歲者接受血液凈化治療后其生活自理能力會有明顯下降,同時接受血液凈化治療的患者中6個月內接近三分之一死亡[6]。研究顯示,超過75歲的終末期腎病患者,接受血液凈化治療后平均生存期在1.6～5.4年,相較年齡75歲以下的患者明顯縮短[7]。

關于老年終末期腎病接受腹膜透析后預后影響因素的研究,臨床已開展了大量研究,總結出不同影響因素給予臨床指導。徐雪梅等[8]分析影響205例長期維持性腹膜透析患者生存預后的因素顯示,年齡、原發病、透析時間、 GLU、透析充分性、 Hb、 Alb及hs-CPR是生存預后的獨立影響因素,臨床需進行針對性、有效干預來提高這類患者的生存率。陳伊文等[9]分析腹膜透析患者的遠期預后及影響因素,顯示患者退出腹膜透析的主要原因是死亡、轉為血液透析,心腦血管事件、感染是主要死因,腹膜炎是患者轉為接受血液透析的首要原因;開始腹膜透析時的年齡、 SCr以及前白蛋白水平是影響腹膜透析患者死亡的危險因素,做好感染的積極控制、改善營養狀態可改善腹膜透析患者的生存狀況。李佳慧等[10]研究顯示腹膜透析患者透析齡增加、堿性磷酸酶表達上升會增加腹膜透析相關性腹膜炎風險;體質量指數、收縮壓、堿性磷酸酶、全段甲狀旁腺素表達上升以及清蛋白表達下降會導致心血管事件發生風險升高,堿性磷酸酶表達上升會會增加死亡風險。徐利鴛等[11]研究中入選了215例患者,其中全因死亡占20.00%,心血管疾病死亡占7.44%;不同血磷水平患者的年齡、 P、 iPTH、 Alb具有差異,低磷組全因死亡、心血管疾病死亡率偏高,高磷組全因死亡率較高; Cox回歸分析在校正年齡、性別因素后,顯示低磷依舊為腹膜透析全因死亡、心血管疾病死亡的獨立危險因素;而在校正年齡、性別、 iPTH、 Alb因素后,高磷表達是腹膜透析全因死亡的危險因素。袁苑等[12]研究顯示,老年終末期腎病患者接受腹膜透析治療1年內的生存率較高,但原發性疾病、年齡、血糖水平、透析時間、 Alb、 hs-CRP都是影響患者治療后生存率的獨立危險因素,因此需要積極采取對應干預措施以改善患者生存率。

綜上可知,血液凈化治療老年終末期腎病有良好療效,但對患者生存質量、生存狀況也會造成程度不一的影響,而多種因素都可能影響患者預后,因此必須做好患者全面的評估,合理選擇腹膜透析治療方案,在保證療效的同時最大程度保證預后。

2 老年終末期腎病的腹膜透析治療

關于老年終末期腎病患者透析治療方式的選擇,臨床尚未形成統一結論,認為不同透析方式均有其優勢與不足。血液透析與腹膜透析都是經半透膜清除體內多余水分、代謝廢物,并維持酸堿、水電解質平衡的血液凈化方法,當前我國血液透析選擇率在85%左右,腹膜透析選擇率在15%左右。但臨床實踐發現,與血液透析方式相比,腹膜透析可維持血流動力學穩定,給予殘余腎功能保護,不需要實施血管穿刺,不需要體外肝素化,患者不需要反復至醫院接受腹膜透析,對生活質量的影響可明顯減輕,這些優勢推動了腹膜透析的臨床廣泛應用[13]。然而腹膜透析相關腹膜炎、導管相關并發癥、腹膜透析操作難以獨自完成,技術失敗等均為腹膜透析臨床應用的不利因素[14]。因此選擇合適的透析方式非常重要,臨床醫師多以生存獲益為透析方式選擇時的主要關注點。一項針對老年腎病患者的研究顯示,接受血液透析治療與腹膜透析治療的患者生活質量接近,不過腹膜透析可減輕對患者生活的影響,因此更適用于老年患者,尤其適用于部分行動不便的老年患者[15]。雖然關于腹膜透析治療老年終末期腎病的生存獲益尚未形成統一結論,但大部分研究均證實與血液透析方式相比,腹膜透析可獲得更滿意的生存狀況[16]。

另外也有不少研究證實與血液透析方式相比,應用腹膜透析方式治療療效更佳。卓建欽[17]研究顯示腹膜透析治療終末期腎病患者與血液透析方式相比可減輕對心臟結構、功能的影響,推薦選擇腹膜透析治療,分析是優于血液透析方式會對機體殘余腎功能產生損害,容易導致貧血、血流動力學、血液不穩的情況,影響治療安全性。朱雪麗等[18]納入終末期腎病患者,對比血液透析、腹膜透析的效果差異,顯示后者療效更滿意,同時炎癥因子水平、氧化應激水平、血脂水平改善更明顯。賀麗娟等[19]分析持續性非臥床腹膜透析(CAPD)的臨床效果,分析轉鐵蛋白飽和度對治療后患者預后的影響,顯示轉鐵蛋白飽和度≥20%組的1年生存率為97.22%, 3年累積生存率為94.22%,相較<20%組83.94%與78.83%明顯更高,同時發現,年齡、前白蛋白、 Hb等是鐵代謝異常的獨立危險因素。靳敬偉等[20]研究也證實腹膜透析的效果優于血液透析,尤其在保護殘余腎功能、控制血壓、改善生活質量方面腹膜透析優勢明顯,分析是由于腹膜透析應用的透析膜是腹膜,能將腹腔內的血液與注入的透析液分離,可助于更有效清除毒素,維持內環境穩定,且超濾時保持連續、緩慢,能更有效去除大中分子物質,也能提供給殘余腎功能有效保護。

綜上可知,腹膜透析治療老年終末期腎病相較血液透析有更好應用價值,但從臨床實踐經驗來看,應用腹膜透析也應該綜合評估適應證,確保治療的安全性。

3 PDAP

3.1PDAP發病機制腸道細菌移位：腸道功能紊亂是接受腹膜透析治療的患者發生革蘭氏陰性菌相關腹膜炎感染的重要因素。當前隨著醫學技術進步,腹膜透析技術改進,由于操作導致細菌感染發生的風險明顯減低。腸道細菌移位會導致細菌產物、細菌DNA、內毒素穿過腸黏膜屏障,使腸系膜淋巴結發生感染,最終導致腹膜炎;除此之外,腹膜液也會降低腸道運動功能,導致腸道菌群紊亂[21]。研究顯示接受腹膜透析治療的患者當合并低鉀血癥,其有更高風險發生營養不良、腹膜炎;另外發現,低鉀水平會對腸道運動功能產生影響,引起腸道內細菌生長過度,引發菌群失調、細菌移位,增加腹膜炎發生風險[22]。腹膜免疫功能減退：腹膜免疫功能減退是PDAP的發病基礎,不少研究均證實, PDAP會隨著腹膜透析治療持續時間延長而逐漸升高,由此可知接受腹膜透析的患者其腹腔中抗菌防御機制隨著治療時間延長逐漸減弱。PDAP發生的另一個因素被認為是腹水中調理素表達下降,調理素能結合在細菌及顆粒物質表面固定的補體受體,加快吞噬細胞的吞噬,調理素表達下降可能引起機體發生全身性細菌感染[23]。腹膜透析時間逐漸延長,患者機體腹水中IgG、 C3表達慢慢降低,尤其在腹膜透析進行至第4～6個月時,腹水中調理素活性會慢慢減低,導致細菌殺滅能力下降,最終引發腹膜炎[24]。另外,巨噬細胞是腹膜宿主防御的首道防線,主要作用于加工及提呈抗原、吞噬外來微生物。研究顯示,感染發生后巨噬細胞會表現出功能障礙,促炎因子可上調,抗炎因子可下調,并且T細胞功能受損也參與其中,多種因素如高滲透壓、低鈣環境、顆粒性物質、透析液換液頻率增加、選擇乳酸鹽腹透液等均會對患者腹腔T細胞功能產生影響,進而引起Th1、 Th2細胞失衡,進一步引起促炎及抗炎因子失衡,最終誘發免疫紊亂[25]。研究顯示,腹膜透析時選擇乳酸鹽腹透液會對Th1細胞形成損失,相比之下,選擇麥考糊精腹透液或者選擇碳酸氫鹽緩沖液能維持Th1、 Th2細胞平衡,對腹膜炎發生的預防有積極作用[26]。外源性感染風險高：外源性感染風險一方面體現在血源性感染,具體以呼吸道感染為基礎的菌血癥會促使血循環中的細菌進入到肝淋巴液中,最終導致細菌性腹水[27]。另一方面體現在腹膜透析操作缺乏規范性,具體表現為治療環境未達到標準、洗手不規范、碘伏帽重復使用等。

綜上可知,腸道細菌、腹膜免疫功能、外源性感染均會影響PDAP的發生,本文認為PDAP發生更大可能是不同因素共同影響的結果,因此針對發病機制的分析需注重綜合性與全面性。

3.2PDAP危險因素原發疾?。寒斍安簧傺芯堪l現糖尿病患者有很大風險發生PDAP[27],不過研究尚未闡明具體是糖尿病本身導致的,還是由于糖尿病血糖控制不佳導致的。另外有研究顯示狼瘡性腎炎患者發生PDAP的風險較高,疾病本身、使用類固醇激素都與疾病的發生相關[28]。但并不是所有腎病都會升高PDAP發生風險,有研究發現腎小球腎炎患者伴發 PDAP的風險與無腎小球腎炎患者相比無明顯升高[29]。人口學因素：對于很多疾病而言,性別與年齡是不能被改變和避免的危險因素,研究發現與男性患者相比,女性腹膜透析患者發生PDAP的風險較高[30]。另外多項研究顯示與年輕患者相比,老年患者接受腹膜透析治療后合并PDAP的風險更高[31]。體質量指數：體質量指數(Body Mass Index, BMI)被發現與PDAP的發生存在關聯,超重可能與腹膜透析治療后發生PDAP有關。研究顯示,當腹膜透析患者BMI超過30 kg/m2,伴發PDAP的風險較高[32],所以對于終末期腎病患者而言,接受腹膜透析期間也應該積極控制體質量,以降低PDAP發生風險。營養狀況：有研究顯示,患者合并低白蛋白血癥,相較無低白蛋白血癥患者,發生PDAP的風險可升高1倍,可知低白蛋白血癥與PDAP的發生相關[33]。另外的研究也發現營養不良會增加腹膜透析患者PDAP發生風險,分析是由于營養不良會引起微炎癥狀態、貧血、低白蛋白血癥,而這些癥狀是PDAP發生危險因素,因而會增加PDAP發生風險[34]。綜上,多種因素都會影響PDAP的發生,且多為不同因素共同影響導致,臨床研究中需綜合考慮。

3.3PDAP防治腹膜透析置管手術預防：針對腹膜透析置管手術的預防可從術前、術中及術后方面著手,老年終末期腎病接受置管之前必須進行全面的評估,做好充分的準備,積極糾正患者水電解質紊亂以及合并的心力衰竭,使患者病情處于穩定狀態;針對貧血重度患者,應該進行輸血治療,確保血紅蛋白不低于80 g/L,血小板不低于100*109/L[35];另外治療前應該指導患者將二便排盡,合并尿潴留的患者還應該做好導尿工作;必要情況下可實施腹部CT檢查來排除一些影響腹膜透析效果的潛在病變如結腸憩室。相關指南建議在腹膜透析導管置入時選擇抗菌藥物預防性使用,可在術前1 h內使用頭孢菌素1～2 g。除此之外,有學者提出腹膜透析患者接受盆腔操作時需將腹透液排空,并選擇頭孢呋辛等抗菌藥口服以保證安全性[36]。術中的預防手段主要為嚴格遵循無菌操作,保證導管順暢引流,防治向上引導出口,避免出口處汗水、細菌的聚集而導致PDAP。對于老年患者,若既往合并腹部手術史,則術中需要注意避免腹腔內臟器受到損傷。術后主要的預防手段在于保證導管的有效制動,沒有緊急透析指征的患者可選擇在3～4周后開始腹膜透析。對于需接受緊急透析的患者,需要先從小劑量以及臥位開始,一次劑量不能超過1 500 mL[37]。研究發現,老年終末期腎病置管后早期實施腹膜透析,能更有效保護殘余腎功能,延長生存期,控制并發癥[38]。腹膜透析導管及出口護理：術后5周左右需要限制腹膜透析患者的活動幅度,保證不進行劇烈運動,從而保證導管得到始終穩定的固定,防治受損、牽拉、彎折等不良情況。對于出口敷料的更換需要保證在無菌技術在完成,始終維持出口干燥,一直到傷口完全愈合[39]。本文認為可選擇莫匹羅星等軟膏涂抹傷口以預防感染發生,另外需要叮囑患者術后2周內不能盆浴、淋浴,盡可能保持局部擦洗。

4 展望

針對老年終末期腎病患者,透析方式選擇時應該始終堅持以患者為中心的原則,腹膜透析雖作為一種有效的透析方式,但老年患者本身合并多種基礎疾病,對治療的耐受差,更容易出現PDAP等并發癥影響治療效果及安全性。因此臨床需增加對PDAP的重視程度,積極分析其危險因素,并針對性提出防范措施,從而最大程度預防PDAP的發生,達到腹膜透析治療預期效果,幫助患者獲得更好預后。