淺析赫爾曼·布爾哈夫的臨床教學理念的形成與影響

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(河北醫科大學醫教協同與醫學教育研究中心,河北 石家莊 050017)

17世紀末至18世紀上半葉的荷蘭萊頓大學以新教為基礎,不分國籍地引進優質人才,逐漸在歐洲北部的大學中脫穎而出。尤其在醫學方面,大學摒棄了中世紀以來的圖書館醫學,改變了以教授經典理論為核心的模式［1］,開展理論結合實際的床旁教學,逐漸發展為醫學教育的中心。該校醫學教師赫爾曼·布爾哈夫便是這一時期的杰出代表。布爾哈夫傳承了希波克拉底(Hippocrates,c.460-c.370 BC)的醫學認識論,改變了醫學傳統的純理論教學,將課堂延伸至病房,恢復了醫院的教學功能,在臨床治療中將理論指導與實踐活動結合。布爾哈夫精彩絕倫的演講與雍容爾雅的人品使他名聞遐邇,各國學生濟濟一堂,俄國彼得大帝(Peter I,1672-1725)去荷蘭聽他講課,法國思想家伏爾泰(Voltaire,1694-1778)以及瑞典植物學家卡爾·馮·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)長途跋涉去拜見他。布爾哈夫的臨床教學理念備受推崇,對整個歐洲大學(如萊頓大學、愛丁堡大學、維也納大學、哥根廷大學)的醫學教育產生巨大影響。18世紀是寬容的人文主義占據主導地位的時代,知識界聚集到前所未有的科學討論和論證中去,對古代最優秀的作家們的作品重新探討促成了向真正的希波克拉底原則之回返［2］。布爾哈夫的臨床理念順應了時代的思潮,18世紀的臨床醫學因他的理念得到重視與發展。

1 歷史淵源

16世紀以前,歐洲的醫學教育奉經典為教條,臨床教學從不接觸患者。學生只需讀書,考試及格就可畢業。這種經院式的教學,嚴重地阻礙了醫學教育的發展［3］。16世紀,意大利帕多瓦大學教師喬瓦尼·巴蒂斯塔·達蒙特(Giovanni Battista da Monte,1488-1551)開創了床邊教學的先河。1591年,就讀于帕多瓦大學的約翰·范·赫爾尼(John van Heurne,1543-1601)將床邊教學法帶回荷蘭萊頓大學。遺憾的是,該理念并未被該校采納,開展臨床教學的請求被無限期推遲,直至被忘記［4］。約翰·范·赫爾尼去世后,他的兒子奧托·范·赫爾尼(Otto van Heurne,1577-1652)實現了父親的愿望。萊頓大學同意奧托在圣凱西利亞醫院(St Caecilia Hospital)進行臨床指導［5］。當時的人們對這種教學方式的興趣斷斷續續,直至17世紀,在奧托和弗朗西斯·西爾維斯(Franciscus Sylvius,1616-1672)的共同指導下,萊頓大學的臨床教學達到了高峰。西爾維斯的學生盧卡斯·沙赫特(Lucas Schacht,1634-1689)協助老師繼續開展臨床教學。1689年,當他去世后,萊頓大學的臨床教學陷入窘境。正是布爾哈夫將希波克拉底理念與當時的哲學思潮相結合,提出了科學的臨床教學理念,重開了長期對醫學生關閉的醫院。在長達25年的教授生涯中,布爾哈夫一直在圣凱西利亞醫院主持臨床教學［6］,再次將萊頓大學的臨床教學體系推到了頂峰。布爾哈夫臨床理念的形成源自以下三位重要人物的思想。

1.1希波克拉底理念的回歸 布爾哈夫的理念深受希波克拉底和17世紀英國臨床內科醫生托馬斯·西頓哈姆(Thomas Sydenham,1624-1689)的影響。希波克拉底主張強調患者而非疾病,強調觀察而非理論。他對疾病的診斷建立在純粹的歸納推理、豐富的臨床觀察以及經驗的基礎上。西頓哈姆對希波克拉底的醫學理念非常尊敬,這激勵了他試圖完善臨床觀察這門藝術。他認為醫生在床旁仔細觀察,洞悉疾病,了解疾病的起因才是重中之重。西頓哈姆的理念體現了現代醫學發展的路徑,改變了一個世紀之前學者們的研究狀態,此后的醫生們不再通過冥思推測,而是通過實踐摸索攻克發病致疾的種種難題。正如一位法國的醫學家在18世紀末認為:“西頓哈姆是現代醫學界第一個將醫學帶回正軌的人［7］?！彼贯t生們開始注意具體的疾病,逐漸離開實驗室,進入病房［8］。布爾哈夫繼承了前人的理念,認為治療應依據對患者直接的臨床觀察。他試圖回歸和完善臨床教學理念,形成了建立在觀察、實驗和演繹基礎上的臨床教學法,這實際上是現代科學方法論的關鍵思想［9］。在布爾哈夫的倡導下,18世紀的醫生們再次重新回歸床邊。

1.2牛頓主義對醫學的影響 17世紀后期牛頓經典力學體系建立并發展到相對完善的程度。醫學在內的各門自然科學都試圖以力學的觀點和規律解釋并概括自己所研究的對象［10］,機械自然觀由此形成。在牛頓《自然哲學的數學原理》的“總釋”中,他宣稱不會捏造任何關于萬有引力成因的假設,因為從現象中就已經能足夠證明它的存在了［11］。這表明了他的主張:觀察與實驗是科學的研究方法。1704年,牛頓發表的著作《光學》也體現了實驗方法的重要性。荷蘭萊頓大學是歐洲大陸吸收和傳播牛頓主義的中心,布爾哈夫是忠實的信徒之一。布爾哈夫通過與英國科學家通信,做各種實驗來證明牛頓理論的正確性?？梢哉f,布爾哈夫推動了牛頓的機械論哲學在醫學領域的應用。機械論哲學認為所有的生命現象都可以用物理的、化學的規律來解釋。布爾哈夫將牛頓力學和實驗的理念應用于人體,用力、重量和靜水壓力解釋健康和疾病。在其生理學著作中同樣強調實驗的重要性,使得觀察與實踐的理念繼而延續。

2 基本內容

萊頓大學作為醫學教育中心延續至18世紀30年代,其最大成就是繼承并發展了帕多瓦大學的臨床教學理念,建立起歐洲最早的臨床教學體系。布爾哈夫是最大的貢獻者,他對萊頓大學臨床教學進行改革,提出了理論應為醫療實踐服務的臨床教學體系。

2.1觀察比假設更重要 布爾哈夫對17世紀以來只重視醫學研究而忽視患者的現象非常不滿。他主張醫學應以患者為中心,呼吁醫生回歸患者身邊。布爾哈夫在圣凱西拉加斯圖伊斯醫院(St. Caecilla Gasthuis)設立了兩間病房用于臨床教學。他帶領學生看望患者,指導學生仔細詢問病史、準確觀察臨床體征(對患者的身體進行徹底的檢查和觸診,檢查尿液、糞便和痰液［12］)、理解癥狀,并告誡學生們僅從所確定的事實中得出結論。同一例患者會經常出現在布爾哈夫的演示中,以便學生能夠連續地觀察疾病的發展過程以及治療的后續。布爾哈夫認為實用醫學從根本上依賴于對患者體征和癥狀的感知和跟蹤。從書中學到的理論不再具有決定性,對可呈現對象的有意識感知(如患者、解剖學中的尸體、植物園中的植物或實驗室中的化學元素)具有更重要的意義。布爾哈夫的教學理念改變了醫學教育的教學方法和檢查患者的方式。他主張醫學實踐需建立在醫生的臨床技能、智慧和經驗的基礎上。只有通過自己的眼睛和手,基于自己的觀察和知識,運用自己的理解和智慧,才能更快地掌握知識和技藝。他將理論從僵化變為生動,使自然科學和醫學變得有形、可評估和有可比性。

2.2批判地應用牛頓主義 布爾哈夫對牛頓主義的推崇由前期的數學方法轉向后期的實驗方法。早期的布爾哈夫認為,身體的固體部分工作起來就像“機械儀器”,通過它們的形式以及連接方式,支撐其他部分或產生特定的運動［13］。筆者認為,正是非機械生命力的巨大多樣性將布爾哈夫的體系逐漸遠離牛頓的力學思想。后期的布爾哈夫在應用牛頓力學定律方面極為謹慎,他反對人們試圖用吸引力的機械定律來解釋一切事實,他告誡學生們將自己限制在觀察事物的本質上,指出實驗是最好的方法。布爾哈夫在其著作《醫學原理》(Institutiones medicre)中構建了清晰的人體結構概念。他運用解剖學、化學、流體靜力學甚至顯微鏡,探索那些病患的身體［14］,布爾哈夫會充分利用臨床教學的機會,與學生探討臨床的癥候與病理變化的關系,試圖探究出疾病的本質。

2.3理論與實踐融合的系統醫學 布爾哈夫將疾病本體與治療方式的思考與分類學、自然科學研究結合起來,構成了他的臨床理念體系。布爾哈夫教導學生先檢查患者,而后以理論的解釋來考慮疾病;要求學生掌握科學領域的知識以夯實臨床觀察基礎。學生需要根據所學的理論知識和掌握的病歷對癥狀分類,進行初步判斷,之后將主觀信息和客觀發現結合為一個整體作出完整的“診斷”。布爾哈夫提出了培養醫生的合理程序:第一步,學習數學和自然科學;第二步,學習人體解剖;第三步,運用解剖學、化學和水力學知識觀察正常機體的各種生理現象。學生要通過人體或動物的尸體解剖收集疾病及藥物作用的資料,再結合醫學著作的學習與臨床體征的觀察,對疾病進行分類,對理論知識進行檢驗,最終理解和掌握疾病發展過程與治療原理。布爾哈夫的教學理念讓人們從權威的圖書館醫學走向精準、觀察的醫學,開展了將醫學知識與醫療實踐緊密結合的教學活動。在布爾哈夫的努力下,這所不起眼的診所成為將歐洲圖書館醫學轉變為實踐醫學的大戰場。他被視為現代醫學最早的創始人之一,是現代醫學教育的鼻祖［15］。

3 深遠影響

布爾哈夫在萊頓大學開創了臨床教學的“系統時代”,萊頓大學的醫學教育實現了醫學理論與臨床實踐的結合。在布爾哈夫37年的職業生涯(1701-1738年)中,超過1 900名來自歐洲各地的學生被萊頓大學錄取。這些年輕人中有許多人帶著他們的講稿和經驗回到自己的國家,以老師的教學理念為模板建立和改革了醫學教學。這其中就包括1718年秋天,在布爾哈夫的教室里坐著的三位年輕人,他們將在多年后的醫學教育史上惠澤千秋。第一位是荷蘭人格哈德·范·斯威騰(Gerhard van Swieten,1700-1772)。他成功地在維也納大學建立了臨床教學體系。另外兩位年輕人是亞歷山大·門羅(Alexander Monro primus,1697-1767)和約翰·盧瑟福(John Rutherford,1698-1779)。他們同布爾哈夫的另外三位學生安德魯·辛克萊(Andrew Sinclair,1698-1760)、安德魯·普盧默(Andrew Plummer,1698-1756)和約翰·英尼斯(John Innes,1696-1733)一起參與愛丁堡大學醫學院的創建和發展。這一時期美洲殖民地的學生為了接受比在本國更好的教育而群集到愛丁堡。建立在布爾哈夫思想基礎上的愛丁堡大學醫學院將這一理念傳遞給北美以及大西洋彼岸,因此美國人在他們的臨床醫學和教學中可以找出直接受到布爾哈夫影響的痕跡。這位桃李滿天下的教師的著名學生還有哥廷根的阿爾布雷希特·馮·哈勒(Albrecht von Haller,1708-1777)、柏林的約翰內斯·西奧多勒斯·埃勒(Johannes Theodorus Eller,1689-1760)以及烏普薩拉的卡爾·馮·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)等。

3.1為愛丁堡大學醫學院的創立提供藍本 18世紀初,愛丁堡的醫療培訓設施明顯不足。這所將近150年歷史的大學沒有醫學教員,在推進醫學研究方面也做得很少,只有三名從未開展教學的名譽醫學教授。當時的蘇格蘭沒有現代意義上的醫院,年輕的蘇格蘭人對本國醫療培訓手段感到失望。此時,北海對岸的友好國家荷蘭聲名遠揚,該校不僅教授理論知識,還講授臨床技能,其卓越的學術聲譽將許多蘇格蘭學生吸引到那里［16］。在荷蘭萊頓大學醫學院,希波克拉底思想由醫學教授布爾哈夫傳遞給愛丁堡的信念者們,他們秉承著床邊準確的觀察是所有醫療實踐的基礎,以萊頓大學醫學院為藍本于1726年建立了愛丁堡市第一所醫學院,并成為第一批醫學教師。希臘醫學的靈感通過薩勒諾、帕多瓦和萊頓最終匯集到這個古老的城市中。1729年,愛丁堡市建立了第一所志愿醫院,也是愛丁堡大學醫學院的附屬醫院——愛丁堡皇家醫院。該醫院作為慈善機構的同時為醫學生開展臨床教學。約翰·盧瑟福繼承了布爾哈夫思想,成功的開設了臨床醫學這門課程。他的臨床課程持續了20多年,為愛丁堡大學的醫學實踐教學奠定了堅實的基礎。醫學知識是學生通過現場的實驗,以及對病患癥候進行觀察而逐漸積累起來的。這所院校的初創者都是布爾哈夫的學生,整個學院彰顯著布爾哈夫的臨床教學理念。

3.2促進了維也納大學醫學院的改革 維也納大學醫學院的改革者杰哈德·范·斯維登曾于1720年作為藥劑師一邊經營藥店,一邊在萊頓大學學習醫學。他幾乎一節課不落地跟著布爾哈夫教授和伯恩哈德·齊格弗里德·阿爾比努斯教授(Bernhard Siegfried Albinus,1697-1770)學習。1725年7月,他獲得了醫學博士學位。1743年,神圣羅馬女皇瑪麗亞·特蕾西亞(Maria Theresia,1717-1780)邀請斯維登作為其私人醫生。一年半之后,斯維登接受了這個提議。1745年5月斯維登前往維也納,他的到來同時也改變了奧地利的醫療服務和醫學教育。在此之前維也納大學的醫學教授執而不化,很少開設解剖學講座。醫學院沒有植物園、沒有醫院進行臨床教學,也沒有化學實驗室。1749年1月17日,斯維登向政府提交了徹底改組醫學院的計劃,對醫學院院長的任命、女王的管理權、大學的管轄權、教授席位的設立(植物學、化學和外科學)、植物園的建立、教學管理制度等進行規定。斯維登將老師布爾哈夫的臨床教學方法引入大學,參照萊頓大學的先例,在維也納市里的醫院安排了12張病床(男性6張、女性6張)用于臨床教學。維也納大學醫學院吸引了諸多外國留學生前來求學。一所新型的醫科學校在維也納崛起,這棵源自萊頓大學的古老根莖,經過斯維登的精心培植,已經抽出了新芽［17］。斯維登在一定程度上,向中歐“講述”科學中心荷蘭的經歷,將先進的學習理念帶回到落后的奧地利,努力“西化”哈布斯堡王朝,在18世紀醫學現代化的事業中發揮了重要作用。

3.3推動了哥根廷大學醫學院的革新 萊頓大學畢業生阿爾布雷希特·馮·哈勒是瑞士解剖學家、生理學家、博物學家和詩人。作為布爾哈夫優秀的學子之一,他將恩師的臨床教學思想帶到了哥根廷大學,建立了哥根廷大學醫學院和植物園,被稱為“現代生理學之父”。1727年5月,哈勒獲得了萊頓大學醫學博士學位。畢業后哈勒訪問了倫敦、巴黎、巴塞爾。1729年,他回到伯爾尼(Berne)開始行醫。1736年,他被邀請到新成立的哥根廷大學擔任醫學、解剖學、植物學和外科學主任。哈勒在擔任哥根廷大學教授的17年里完成了大量的工作。除了日常教學外,他還為醫學院的科研和教學建立了基礎設施:新建了一個植物園、一個解剖劇院、一座博物館、一所產科學校以及其他機構。大才盤盤的哈勒毫不間斷地進行植物學和生理學的研究。哈勒擁護老師布爾哈夫的實驗方法,將此方法應用到生理學、藥理學、醫學和外科學的研究中。同時,哈勒熱衷于為醫科學生建立臨床設施。他敦促建立一所新醫院,讓每個學生都能免費到病床邊學習。哈勒認為,他最大的影響來自于對學生的教育,他建議所有來學習的學生花兩年時間學習解剖學和生理學,并在活體動物上進行實驗,以便解決他們遇到的問題［18］。正是在哈勒的影響下,哥根廷的醫學生能夠在實驗室先進行基礎訓練,之后在床邊研究疾病。

4 結 語

醫史學家曾說過:“在18世紀的歐洲,醫學中心開展了系統的床邊教學,這成為了醫學教育史上最突出的特征［19］?！辈紶柟虻耐怀鲐暙I便是進一步發展了臨床教學體系。他用實踐詮釋了如何教授醫學及其相關的科學學科,如何建立實用的床邊教學。在他的領導下萊頓大學醫學院實現理論基礎與實踐教學的結合,發展為歐洲最重要的醫學培訓圣地。布爾哈夫的臨床教學思想具有較強的時代超越性和廣泛影響力。他復興了希臘醫學精神;傳承了床旁教學的先進理念。來自世界各地學子們將此理念帶回各自國家并發揚光大。布爾哈夫的理念雖然距離現在久遠,但其將醫學理論與臨床實踐相結合,注重醫學生臨床實踐能力的培養,對仍在改革醫學教育的我們具有一定的借鑒意義。