聽覺康復對老年性聾患者認知功能影響的研究進展

陳俊言 伊海金

清華大學附屬北京清華長庚醫院/清華大學臨床醫學院耳鼻咽喉頭頸外科(北京 102218）

1 老年性聾的現狀

老年性聾（presbycusis）是一種隨著年齡的增長，雙耳漸進性、對稱性的感音神經性聽力下降，患者高頻聽力下降明顯，言語理解能力減退，噪聲環境下尤甚[1]。據世界衛生組織統計，聽力損失已成為全球第三大導致老年人殘疾障礙的原因[2]，全球范圍下老年性聾影響大約1/3 左右60 歲以上的老人，到2050年老年性聾患者將達到9 億[3]。老年性聾不僅影響老年人對聲音的感知，影響日常言語交流，進而造成認知功能減退，還會導致孤獨、抑郁等社會心理問題。老年性聾患者通過佩戴助聽器及人工耳蝸植入，能有效改善聽力，進而對認知功能產生一定的影響。然而，從世界范圍來看，僅有11%～15%的老年人借助聽覺輔助裝置治療[4]。

2 老年性聾的病因

老年性聾的病因復雜，目前研究者認為，老年性聾是受遺傳背景和環境因素影響的多基因疾病，并且具有個體差異性[5]。近年，老年性聾發病機制研究的熱點在微小核糖核酸介導的耳蝸細胞自噬與凋亡，線粒體DNA 突變和離子跨膜轉運障礙等方面，并且研究者在動物實驗上取得一定的成果[6]。另外，有研究發現，耳蝸毛細胞司電信號轉換及電信號放大的作用，隨著機體的衰老，底轉外毛細胞丟失造成高頻聲信號放大作用減弱，導致高頻聽力閾值提高，而頂轉外毛細胞丟失對低頻聽力閾值的影響不大[7]，這或許為老年性聾以高頻聽力受損為臨床特征做出了解釋。

3 老年性聾與認知功能障礙的關系

越來越多的研究證實聽力與認知功能之間存在緊密的聯系。聽力下降對老年人的影響不僅表現在言語感知、言語識別方面，還會對認知功能造成負面影響[8]。已有學者證實聽力損失為認知功能障礙的獨立危險因素[9]，輕度、中度和重度聽力損失者患癡呆的風險分別比聽力正常人增加2倍、3倍和5倍[10]，另外還與耳聾病程呈正相關[11]，即耳聾病程越長，聽力損失越嚴重，發生認知障礙的幾率越大且程度越重。然而至今，老年性聾與認知功能障礙之間的機制尚未闡明，兩者之間的機制主要有以下三大假說：（1）退化學說（2）認知承載學說（3）共病學說，但單一假說機制不能夠提供老年性聾與認知障礙關系的全面推斷，這三種假說機制可能同時存在并相互作用[12,13]。Lancet一項研究顯示，聽力每損失10 dB，癡呆風險將增加30%，若對聽力實施有效的干預，癡呆風險將降低8%[14,15]。對老年性聾患者及時聽力干預，可延緩或減少認知障礙的發生。

4 聽覺功能康復對認知功能的影響

4.1 佩戴助聽器對認知功能的影響

與認知功能下降所造成的高社會成本和高心理成本相比，助聽器是一種成本相對較低的干預措施。退化學說認為長期持續性聽力損失，造成老年人抑郁、社會孤立，導致認知刺激減少，從而損害認知功能。助聽器可通過擴大外界界聲音刺激提高聽力，進而對認知功能產生一定積極作用。佩戴助聽器對老年性聾患者認知功能的改善，一定程度上支持了“退化學說”。Amieva 等[16]對社區3670 名老年人進行了長達25年的前瞻性研究，以簡易精神狀態評估（mini mental state examination,MMSE）測量認知功能，結果顯示佩戴助聽器的老年性聾患者與聽力正常者的老年人MMSE 評分保持一致，證實了佩戴助聽器有助于延緩認知功能損害。老年人的認知功能下降是一個緩慢的過程，助聽器對認知能力的影響可能亦是如此，該研究的優點是大量的隨機化樣本以及長時間的觀察隨訪；缺點是該研究對聽力資料的收集是以問題形式展開，缺乏一定量化指標，并且老年性聾患者每日佩戴助聽器的時長未知。同樣，Choi等[17]對29名老年性聾患者實施類似的方法，對比試驗組與對照組佩戴助聽器6 個月前后認知功能變化情況，該研究以韓語視覺語言學習測試（visual verbal learning test，VVLT）和噪聲下文字測試（words-in-noise，WIN）對所有參與者進行認知評估，結果顯示試驗組的VVLT 總分佩戴助聽器前后顯著改善，VVLT識別分數也顯著改善，但對照組前后沒有變化。研究證明使用助聽器后，老年性聾患者的言語相關認知功能得到改善。該研究的亮點是：（1）由于老年性聾患者聽覺敏感性及言語理解能力在噪聲環境下更差的特點，該研究在噪聲背景下行言語相關的認知功能測試，能夠更加凸顯干預前后認知功能的變化情況；（2）以視覺語言測試的形式評估認知功能，能夠有效規避因聽力損失導致認知障礙假陽性的出現，從而高估認知障礙的程度這一現象；（3）相比用于檢測外周聽力的純音聽閾測試，該研究使用檢測聽覺中樞的言語識別能力測試，對比干預前后中樞聽覺系統的變化情況。Karawani等[18]納入36 名受試者，比較佩戴助聽器6 個月后認知功能及聽覺神經功能的變化，分別在安靜和噪聲環境下給予聽覺刺激，以聽覺皮層誘發電位（Cortical auditory evoked potentials，CAEPs)峰值判斷聽覺神經的電生理活動，以工作記憶來衡量認知功能，研究發現在使用助聽器后CAEPs 的P2 振幅增大且更為穩定，工作記憶功能得到提高，證明振幅的變化與工作記憶的改善有關。相比以主觀性較強的問卷形式檢測認知功能，該研究以CAEPs峰值幅度這一客觀指標評價功能變化更準確。

然而與上述研究結果相悖的是，Nkyekyer 等[19]對40 名輕度至中度聽力損失者佩戴助聽器及聽力訓練，對比受試者6 個月前后的認知功能與社交狀況，以包含8 個項目的SUCCAB 評估認知功能，以老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS)評估受試者抑郁癥狀及社交能力。研究結果發現SUCCAB 中多個認知功能表現與受試者基線時的聽力損失無關，而與基線時的言語識別能力相關，只有抑制控制（Stroop Incongruent）與聽力損失相關。通過佩戴助聽器和聽力訓練減少了受試者溝通問題，但在社會互動和整體認知方面無顯著改善。研究說明單純的提高聽力對整體認知功能的影響或許不大，仍需要更多的社交參與，以此改善認知功能。另外，該研究隨訪時間僅6個月，或許予以更長時間的聽力干預才會達到改善認知功能的效果。同樣，Nguyen等[20]進行的一項多中心雙盲試驗，對51名患有阿爾茨海默病聽力損失的患者，進行6 個月的隨訪，以確定助聽器對認知功能的影響。評估阿爾茨海默病評估量表認知子量表相對于基線的變化，發現助聽器干預前后沒有改善認知功能。

綜上，助聽器對認知功能的影響雖然存在爭議，但國內外大部分研究結果證明佩戴助聽器可一定程度上改善認知功能。未來有必要標準化認知評估，并通過更多隨機臨床試驗和更長時間的隨訪來進一步闡明兩者關系。

4.2 人工耳蝸植入對認知功能的影響

對于重度-極重度感音神經性聾患者，佩戴助聽器對聽覺和言語康復效果不佳[21]，人工耳蝸植入是治療的有效措施。人工耳蝸將外界聲源的機械信號轉換為電信號，進而刺激聽覺神經，并提供顯著的編碼信息以獲得更好的語音感知。人工耳蝸植入與佩戴助聽器對老年性聾患者認知功能改善的機制相同，兩者均支持“退化學說”。

Mosnier 等[22]對重度感音神經性聽力損失的老年人進行一項前瞻性研究，分別在人工耳蝸植入前、植入后6 個月和12 個月行認知功能檢查，以MMSE、時鐘繪制測試等檢測方法評估六種認知功能，研究發現，37名植入前認知評分較差的患者，在植入后12個月有30名表現出整體認知功能改善，7名患者的認知功能保持穩定。相反，植入前50名認知評分較好的患者表現出穩定的結果，但觀察到12名患者略有下降。結果表明，人工耳蝸植入與早期認知功能受損的改善有關，但可能無法系統地防止隨時間的推移進一步惡化。為進一步研究人工耳蝸植入對認知功能的長期治療效果，Mosnier等[23]對上述受試者進行長達7年的長期隨訪，結果發現，與Gauthier 等[24]報道的5年內超過50%的輕度認知障礙患者（mild cognitive impairment，MCI)進展為癡呆的結論相比，聽力干預后MCI進展為癡呆的比率顯著降低（7年內為6%）。另外，Gauthier 等[24]還報道對于健忘型MCI，進展為癡呆的比率更高，每年可能高達18%，而Mosnier 等研究的人群中超過一半的受試者為健忘型MCI，這可能表明MCI 類型并不能成為解釋進展率低的原因。

Sarant 等[25]進行了一項類似的為期5年的縱向研究，每隔18 個月對受試者行聽覺功能和認知功能進行檢測。結果顯示在人工耳蝸植入后患者的言語感知、生活質量和溝通能力方面有顯著提高，而且在隨訪過程中，所有認知功能測試分數均沒有顯著下降，這在一定程度上說明有效的聽力干預可以延緩或者減少認知障礙的發生。另外該研究納入多種導致認知下降的風險因素（社會隔離、受教育程度等），有助于分析這些因素對認知結果的相互作用。Gurgel 等[26]納入37 名受試者，對比術前與術后12 個月的認知功能變化，由于聽覺刺激能夠參與和激活許多非聽覺大腦網絡[27,28]，即來自聽覺的刺激可能通過激活非聽覺大腦區域來改善認知功能。該研究為區分基于聽覺刺激的認知測試和基于視覺刺激的認知測試，采用多種認知量表，在每個類別中選擇四個測試，在另一個類別中選擇一個匹配的測試。結果顯示人工耳蝸植入后，基于聽覺和視覺認知測試的多個認知領域均有所改善且認知功能障礙組（MMSE＜25）的獲益程度大于認知功能正常組（MMSE≥25）。

綜上所述，對于重度-極重度感音神經性聾患者，目前國內外研究結果一致認為人工耳蝸植入對認知功能變化起一定積極作用，未來仍需要更大研究樣本進一步證實該結論。

4.3 藥物治療對認知功能的影響

近年，隨著對老年性聾分子機制的研究，藥物對老年性聾的治療展現出一定的潛力。鑒于氧化應激對耳蝸細胞的損傷機制，抗氧化劑可能會阻止老年性聾的發生發展[29]。Benkafadar 等[30]一項對衰老小鼠模型的研究顯示，人工合成的超氧化物歧化酶/過氧化氫酶模擬物EUK-207可減輕過氧化氫誘導的耳蝸細胞DNA 損傷和衰老表型，全身給予EUK-207減緩了加速衰

老小鼠模型中年齡相關的聽力損失和毛細胞退化。Lowthian 等[31]正在對1262 名老年性聾患者進行一項隨機、對照、雙盲的臨床試驗，評估小劑量阿司匹林對其聽力及認知功能的潛在療效，該研究認為輕微炎癥可能是老年性聾和認知障礙共同的發病原因，一定程度上支持“共病假說”（老年性聾和認知障礙具有與年齡相關的共同病因）。

基于血管紋基底膜上離子通道的分子機制，耳蝸內電位主要通過NKCC1 通路和Na-K-ATP 通道實現離子轉運，隨著年齡的增長，NKCC1 和Na-K-ATP 通道數量會減少，已有研究證明兩種通路數量的減少與體內醛固酮的下降有關[32,33]。Halonen 等[34]在中年小鼠模型的研究中，以聲驚嚇反應的脈沖前抑制測量聽力水平，以聽覺腦干反應作為外周聽覺敏感性的客觀指標。結果表明長期使用鹽皮質激素可改善小鼠的活動行為和聽覺腦干反應閾值，一定程度上減緩老年性聾的進展。

另外，線粒體代謝調節劑通過抑制細胞凋亡和促進DNA 損傷修復的方式，延緩機體衰老，進而延緩老年性聾的發生發展[35,36]。caspase 抑制劑通過阻斷caspase 介導的耳蝸細胞凋亡過程，減少耳蝸基底部外毛細胞的損失，進而改善聽力水平[37,38]。藥物治療為老年性聾的防治提供新的思路，但目前藥物對老年性聾和認知功能的療效仍處于初級階段，隨著老年性聾分子機制研究的深入，未來需要更多的臨床試驗加以證實。

5 結語

人口老齡化進程日趨加快，老年性聾發病人數逐漸增多，老年性聾對聽覺感知、生活質量及社會心理均造成一定危害。盡管聽覺功能康復能否改善認知功能尚無一致結論，但大多數研究結果表明，佩戴助聽器及人工耳蝸植入可有效提高聽力水平，進而對改善認知功能有一定積極作用。鑒于認知功能概念寬泛，涉及領域眾多，且目前主要以認知評估量表的形式測定認知功能，結果主觀性較強，缺乏客觀指標，未來有必要標準化認知評估，進一步闡明兩者關系。