劍突下入路與右胸肋間入路胸腔鏡胸腺切除術效果比較

馬云霞 陳何偉 王美琳

我院為河北重癥肌無力(MG)醫院,開展不同入路胸腔鏡胸腺切除手術多年,積累了大量的病例資料。有研究認為經劍突下入路術后VAS評分,術后住院時間均明顯低(短)于經右胸肋間入路組[1]。本研究主要通過分析劍突下入路與右胸肋間入路胸腔鏡胸腺切除術中的觀察指標,分析2種不同入路胸腔鏡胸腺切除手術患者的氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間的情況,患者術中血氧分壓(PaO2) 、二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道峰壓(Pmax)、肺動脈順應性(Cdyn)平均值,以及2組手術時間、術中出血量、體位擺放時間、術后VAS評分,鎮痛泵使用次數情況,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年3月石家莊市人民醫院收治的胸腔鏡胸腺切除手術40例,均為單純重癥肌無力(MG)患者,其中男23例,女17例;年齡22～63歲,平均年齡(41.7±22.4)歲;體重(64.5±15.71) kg;體重指數(BMI)18.5～23.9 kg/m2,平均(20.9±2.7)kg/m2;平均身高(162.5±17.0)cm。臨床分型(Osserman):Ⅰ型2例,Ⅱ型17例,Ⅲ型7例,Ⅳ型2例;ASA分級:Ⅰ～Ⅱ級。隨機數字法將患者分為劍突下入路組(J組)和右胸肋間入路組(Y組),每組20例。2組患者性別比、年齡、體重、身高、疾病分型,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=20

1.2 手術方法及護理配合 患者進入手術室,了解患者禁飲禁食情況,手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方核查患者信息,核對無誤后,開通靜脈液路。對患者開始心理護理,介紹手術室環境,給予親切的安慰與解釋,減少患者恐懼心里和緊張情緒。

1.2.1 J組:全麻單腔氣管插管,雙肺通氣。該手術患者取平臥位,雙腿分開成“大”字型,雙上肢置于托手架上,外展≤90°,雙下肢固定牢固,術中患者需頭高腳低30°,防止身體下滑及方便術者操作,雙下肢夾角≤60°,骶尾部皮膚貼壓瘡貼保護,避免神經損傷和壓瘡發生。醫用幾丁糖膜保護眼睛。同時準備電刀、負壓吸引裝置,在肌肉豐滿部位妥善貼好負極板,并檢查所有設備儀器性能良好,處于備用狀態。常規消毒鋪單后,于劍突下縱向作2 cm切口為觀察孔,雙側鎖骨中線偏內肋弓下作0.5 cm切口作為操作孔,鈍性胸骨下分離并三孔會師達前上縱隔,置入穿刺鞘,建立CO2人工氣胸,氣腹機充氣,CO2壓力8～12 cm H2O。超聲刀分離縱隔結締組織,常規切開左右縱隔胸膜至左右膈神經,由下向上游離胸腺至上極。Hem-o-lok夾結扎胸腺中靜脈,“骨骼化”無名靜脈及其分支,切除胸腺及前縱隔脂肪或結締組織,徹底止血,清點物品數目,關閉切口。大部分患者不放置引流管。

1.2.2 Y組:全麻雙腔氣管插管,單肺通氣?；颊呷∑脚P位,右側肋下墊軟墊,取30°半側位,右側上肢外展<90°[2],骶尾部、側髖部貼壓瘡貼,保護患者的皮膚。采用醫用幾丁糖膜保護眼睛。同時準備電刀、負壓吸引裝置,在肌肉豐滿部位妥善貼好負極板,并檢查所有設備儀器性能良好,處于備用狀態。常消毒規鋪單后,多由右側進胸,擺放體位至左30°～45°側臥位,上肢前舉固定,取腋中線第6肋間1.5 cm切口作為觀察孔[3],置入觀察鏡頭,取右腋前線與鎖骨中線之間第5 肋間及腋前線第3或第4肋間做主操作孔和副操作孔,主操做孔切口2～3 cm,便于胸腺分離和胸腺標本取出。沿上腔靜脈和膈神經前方縱行剪開縱膈胸膜[4],逐層游離胸腺及周圍脂肪組織。放置引流管1根,縫合切口。

1.3 觀察指標 2組患者的氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間,患者術中PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn平均值,及2組手術時間、術中出血量、體位擺放時間,術后VAS評分,鎮痛泵使用次數。

2 結果

2.1 2組患者氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間比較 J組氣管插管一次成功率高、氣管插管時間短、麻醉時間少,與Y組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者氣管插管一次成功率、氣管插管時間、麻醉時間比較 n=20

2.2 2組患者PaO2、PaCO2、Pmax、Cdyn水平比較 J組患者術中PaO2和Cdyn水平明顯高于Y組,而PaCO2和Pmax水平明顯低于Y組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PaO2 、PaCO2、Pmax、Cdyn比較 n=20,

2.3 2組患者手術時間、術中出血量、體位擺放時間比較 J組患者手術時間明顯縮短、出血量明顯減少、體位擺放時間明顯短于Y組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術時間、術中出血量、體位擺放時間、皮膚壓紅發生率比較 n=20,

2.4 2組患者術后VAS評分、鎮痛泵使用次數比較 J組術后1 d、2 d、3 d的VAS評分低于Y組,鎮痛泵的使用次數少于Y組,組間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后VAS評分、鎮痛泵使用次數比較 n=20,

3 討論

MG是一種具有不同臨床表現的異質性疾病,可能由不同的自身抗體、不同的致病機制以及遺傳因素和相關胸腺疾病引起。胸腺切除被認為是治療重癥肌無力的有效手術方式[6],經劍突下和經右胸肋間入路胸腔鏡手術是前縱隔胸腺瘤切除術當前最常用的方式之一。經劍突下入路胸腺切除,麻醉方式是全麻插單腔插管,在可視喉鏡下插管,基本是一次到位,插管成功率幾乎100%。插管時間在1 min左右完成。從麻醉誘導到麻醉全部完成,10 min左右即可,麻醉所需時間較短。雙肺通氣,由于術中不用單肺通氣,不干擾肋間,術后肺部并發癥發生率小[6]。肺通氣不受影響,術中PaO2、Cdyn平均值更高,患者術中患者情況穩定,好管理。體位擺放較簡單,平臥分腿位,不需要他人幫忙,一人即可完成操作,操作快捷且省時省力?；颊咂脚P分腿位,由于皮膚受力面積大,沒有剪切力,術后發生壓紅幾率較小。劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術式,視野清晰,暴露清楚,切除范圍更大,對胸腺周圍的脂肪組織清掃更加徹底[7],尤其是處理雙側心膈角部位的脂肪組織具有明顯優勢。該術式治療MG技術上安全可行,未見肌無力危象發生[8]。有研究認為,劍突下入路組MG完全穩定緩解率(CSR)及有效治療率均高于右胸入路組[9]。在胸腔鏡胸腺切除術中采取經劍突下入路可減少出血量及術后引流量,縮短手術時間,減輕術后疼痛,VAS評分普遍較低,應用效果良好[10]。同時具有容易操作,清掃徹底,手術創傷小,恢復快,美容效果好等優點,本研究顯示劍突下胸腔鏡手術時長更短、術中出血量更少、引流管留置率更低、術后并發癥明顯減少、術后疼痛明顯減輕、提高患者術后舒適度和滿意度加快患者術后康復,較右側肋間入路胸腔鏡手術方式具有明顯優越性[11]。不會給患者造成較大的創傷,安全性較高,且術后患者恢復快,值得在今后患者的治療過程中推廣應用[12]。經劍突下入路大多數患者不需要放置引流管,護理操作和交接較簡單,患者術后好管理。劍突下入路能很大程度減輕MG患者術后疼痛,鎮痛泵的使用次數降低,縮短手術時間,值得臨床推廣[13]。經右胸肋間入路胸腺切除麻醉采用插入雙腔氣管導管,插管技術較復雜,一次插管成功率95%左右,插管過程中,反復聽診,確定導管位置,有時需要電子纖維支氣管鏡定位,插管時間較長,5 min左右才可以完成,從麻醉誘導到麻醉全部完成,用時大約17 min左右,麻醉所需時間較長。單肺通氣,使術側肺萎陷,便于手術操作。但是單肺通氣是一種非生理性通氣模式,單肺通氣時,非通氣側肺萎陷,但仍有血流灌注,非通氣側肺的灌注將不可避免的引起肺內分流,通氣/血流比例失調導致氧合障礙,甚至出現低氧血癥。氣道壓力增高,肺動態順應性降低。通氣量不足,導致CO2潴留,這些都會對患者血氣及相關指標產生影響[14]。麻醉方式全麻雙腔氣管插管,麻醉后需要調整氣管導管位置,麻醉時間長,手術麻醉管理較復雜。單肺通氣,塌陷的肺組織可能會引起缺損再灌注損傷,導致術后并發癥發生率增加[15]。經肋間進入胸腔,破壞胸膜結構,影響肋間神經,術后疼痛仍較普遍,術后VAS評分高于劍突下入路,且存在對側胸腔的視野不佳及清掃對側前縱隔脂肪困難的問題[16]。右胸肋間入路,由于主動脈弓的影響,切除胸腺左葉時,應將主動脈弓稍向后壓,同時將胸腺組織牽拉到偏中間位置,操作比較費力,所以手術時間較長?；颊邆扰P位,體位擺放要墊高肋下, 擺放體位至左30°～45°側臥位,上肢前舉固定,需要多人配合完成,擺放比較費時費力。由于側臥皮膚受力面積變小, 30°～45°側臥有一定的剪切力,增加了皮膚受壓的壓力,術后皮膚出現壓紅幾率大。右胸肋間入路胸腔鏡胸腺切除手術術后需放置引流管,增加了護理操作和護理交接工作,加大了術后管理難度。而劍突下入路術式具有創傷更小,術后并發癥發生率更低的優點,更加適合不能雙腔插管,不耐受單肺通氣和肺功能不全的老年人和女性MG患者[17]。Meta分析顯示,與右胸入路胸腔鏡手術相比,劍突下入路手術切除是治療胸腺的更好選擇,可以作為治療常規手術方式[18],劍突下入路手術能夠減輕患者術后疼痛程度,較少的應用鎮痛泵,加速患者術后早期出院,降低住院成本,提高患者滿意水平。

綜上所述,經劍突下入路胸腺切除, 氣管插管一次成功率高,氣管插管時間短,麻醉時間少,術中PaO2、Cdyn平均值更高,PaCO2、Pmax平均值更低,手術時間短,出血量少,體位擺放簡單,術后皮膚壓紅發生率低,護理并發癥少,術后康復更快,住院時間短,術后VAS評分低,對鎮痛泵的需求也減小,具有較高的推廣應用價值。