微創手術治療原發性開角型青光眼的研究進展▲

何 詩 黃小瑩 何文靜 鐘 珊*

(1 右江民族醫學院,廣西百色市 533000;2 廣西壯族自治區人民醫院眼科、廣西醫學科學院眼科疾病醫學研究所,廣西南寧市 530021;3 桂林醫學院,廣西桂林市 541000)

青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病,預計2030年全球青光眼患者將達9 540萬,2040年將高達1.118億[1]。青光眼防治是世界防盲工作的重要議題之一,其中原發性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)在世界范圍內發病率較高,因其發病機制復雜、起病隱匿、進展緩慢,早期一般無明顯癥狀,故早診斷、早治療、終身隨訪治療是降低青光眼致盲率的重要舉措。藥物、激光及手術是治療青光眼的三大基石。本文就手術治療POAG的相關文獻展開綜述,著重聚焦于具有損傷小、安全性高、恢復快等優點的微創青光眼手術,以期為POAG患者的治療提供個性化方案。

1 傳統青光眼手術

傳統青光眼手術是繞過房水流出生理途徑將房水引流到結膜下間隙的濾過性手術,由于結膜下間隙引流量大,該手術具有良好的降眼壓效果,其主要并發癥為濾過泡相關并發癥。受現代微創青光眼手術的沖擊,傳統青光眼手術的存在受到質疑,但研究表明,微創青光眼手術受制于降壓幅度及適應證,傳統青光眼手術仍是各種類型的低目標眼壓晚期青光眼或難治性青光眼患者的首選治療方式[2],其中青光眼引流裝置植入術(glaucoma drainage device,GDD)是頑固性或難治性青光眼的首選術式[3]。

1.1 小梁切除術 小梁切除術(trabeculectomy,TRAB)作為經典的傳統濾過性手術,是臨床青光眼醫師必須掌握的術式之一。1968年Cairns[4]報道TRAB,該術式歷經多次改良,經歷可拆除鞏膜瓣縫線、聯合抗代謝藥物使用及預評估術中術后濾過量等技術改進的現代改良復合式TRAB,成功率更高,并發癥更少[5]。為拮抗濾過通道滲漏、瘢痕化,臨床常規聯合使用抗代謝藥物如絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶和抗血管內皮生長因子等[2,5]。近年來針對濾過通道發生纖維化的信號通路、基因治療、藥物輸送系統、輔助性放射性治療等研究也正在開展[6-7],以期改善TRAB術后長期濾過通道瘢痕化而導致手術失敗的狀況。

1.2 非穿透性青光眼手術 非穿透性青光眼手術(non-penetrating glaucoma surgery,NPGS)是一類無前房內操作、房水通過小梁網-Descemet膜流出的濾過性手術,主要包括深層鞏膜切除術(deep sclerectomy,DS)、非穿透性小梁切除術(non-penetrating trabecular surgery,NPTS)、黏彈物質小管切開術(viscocanalostomy,VCO)。DS是在表層鞏膜瓣下切除深部角鞏膜組織、Schlemm管外壁并暴露Descemet膜;NPTS是在鞏膜瓣下去除鄰管區小梁網及Schlemm管內壁,早期DS常聯合NPTS進行;VCO于1990年由Stegmann等[8]報道,即在Schlemm管兩斷端內注入黏彈劑維持Schlemm管的通暢。目前,二氧化碳激光輔助DS較單純DS在精確度、可靠性、安全性上的表現更好[9];基于Schlemm管的NPTS及VCO也進行了改良,成為臨床使用范圍更廣、更安全的內路或外路Schlemm管手術。

1.3 GDD GDD是一類依靠人工引流裝置將房水引流至結膜下,從而達到降眼壓目的的手術,其引流裝置主要包括Ahmed引流閥及Ex-press青光眼引流釘。Ahmed引流閥內的硅膠瓣膜可限制房水流出量而能更精準地控制眼壓。已有多項臨床研究證實將Ahmed引流閥應用于POAG患者的治療具有顯著的降眼壓效果,而且可減少抗青光眼藥物的使用,其短期并發癥包括一過性低眼壓、前房積血及前房炎癥等[10-11]。Ex-press青光眼引流釘根據內徑的大小及排出阻力的大小分為P-200、P-50及R-50三種類型。研究表明,Ex-press青光眼引流釘植入術治療POAG具有與TRAB治療相同的降眼壓效果且并發癥發生率更低[12-13]。GDD是藥物不能控制的、具有濾過手術失敗高危因素或濾過手術失敗的難治性POAG患者的首選手術方式[3]。

2 微創青光眼手術

青光眼手術治療的目的是降低眼壓,主要有增加房水外流和減少房水生成兩類手術。增加房水外流的微創手術主要有3條途徑:一是經小梁網-Schlemm管途徑,采取不同的方法對Schlemm管進行擴張成形或切開,Schlemm管成形手術有內路Schlemm管成形術、外路Schlemm管成形術、小梁消融術及支架植入術(支架包括第一、二代iStent及Hydrus)等,Schlemm管切開手術有內路360°小梁切開術、外路360°小梁切開術及KDB內路小梁網切除術;二是經結膜下腔隙途徑,主要有XEN凝膠支架及PRESERFLO微型引流器植入術;三是經葡萄膜鞏膜途徑,根據手術方式可分為經內路植入脈絡膜上腔的iStent supra、Cypass及經外路植入的Gold micro-shunt、STARflo、Aquashunt兩大類。減少房水生成的微創青光眼手術主要包括超聲睫狀體成形術及微脈沖經鞏膜睫狀體光凝術。內窺鏡下睫狀體光凝術較經鞏膜睫狀體光凝術損傷更小,但是否屬于微創青光眼手術尚有爭議。

2.1 增加房水外流的手術

2.1.1 經小梁網-Schlemm管引流途徑 房水流出阻力增加是POAG患者眼壓升高的主要原因,主要集中在小梁網近端部分,即小梁網及Schlemm管內壁[14],因此重新擴張、切開或繞過這個位置即可降低眼壓。手術方法有Schlemm管成形術、Schlemm管切開術、小梁消融術及微支架植入術。成形類手術無前房內操作,切開類手術創造新通路、適用范圍更廣,消融可直接使房水流入Schlemm管和集合管,微支架則是重塑房水外流生理通道。Schlemm管手術路徑分內路與外路兩種,內路手術因無結膜損傷不影響后續濾過手術而更受青睞,但術后效果主要取決于患者病變嚴重程度及持續時間,應根據角膜及房角等情況選擇合適的方式[15]。此外,并非所有的患者均能達到Schlemm管的360°切開,雖然理論上越大范圍的Schlemm管切開降眼壓效果越顯著,但研究表明不同切開范圍其效果差異并不顯著[16-17],這可能與房水流出阻力集中在小梁網遠端或除Schlemm管切開外還聯合了超聲乳化白內障摘除(phacoemulsification, Phaco)或房角分離術等降眼壓手術有關。臨床工作中應根據實際情況,在保證安全的前提下可首選360°小梁切開。

2.1.1.1 Schlemm管成形術

2.1.1.1.1 外路Schlemm管成形術 2007年Lewis等[18]在Stegmann等手術基礎上改良形成了Schlemm管成形術?，F代外路Schlemm管成形術需要制作淺層及深層鞏膜瓣形成鞏膜池,并切開Schlemm管外壁制作Descemet膜窗,即達到NPGS的手術效果,再使用黏彈劑或管內留置縫線擴張Schlemm管。一項回顧性隊列研究對584例完成單獨外路Schlemm管成形術或聯合Phaco的POAG患者進行了為期1年的隨訪,兩組眼壓≤21 mmHg患者的成功率均達90.00%以上,聯合手術組成功率更高[19]。Grieshaber等[20]的研究中觀察到同樣的降眼壓效果,表明外路Schlemm管成形術對于POAG患者有良好的降眼壓效果,術后并發癥常見一過性高眼壓或低眼壓、前房積血、角膜后彈力層脫離。

2.1.1.1.2 內路Schlemm管成形術 手術原理同外路Schlemm管成形術,不同在于內路Schlemm管成形術為透明角膜內路切口進行Schlemm管擴張,適用于各種類型的POAG患者。Gallardo根據視野檢查的平均缺損值將行內路Schlemm管成形術的50例POAG患者分為輕-中度組(n=29)和重度組(n=21),兩組患者眼壓均得到有效控制,顯著減少了藥物的使用[21]。Gillmann等[22]研究中的晚期青光眼患者(n=6)同樣獲得了良好的降眼壓效果。內路Schlemm管成形術的術后并發癥常見一過性高眼壓、前房積血,無長期嚴重不良反應[21-22]。該術對于早中期POAG患者具有良好的降眼壓效果,但在晚期患者中的療效需要更多的循證醫學數據證實。

2.1.1.1.3 小梁消融術 小梁消融術是使用小梁消融儀在房角鏡直視下經透明角膜切口切開并燒灼顳側及鼻側30°～60°的小梁網和Schlemm管內壁的手術,可聯合Phaco用于各種類型的POAG患者。一項單中心回顧性研究分析了接受小梁消融術的POAG患者共305眼的資料,眼壓從基線的(29.2±9.8)mmHg下降到隨訪72個月時的(16.4±5.8)mmHg(P<0.01),眼壓≤21 mmHg患者的總成功率為44%,提示聯合Phaco手術可降低手術失敗風險[23]。該術適用于早中期POAG患者,晚期患者應慎重選擇[24]。

2.1.1.1.4 iStent小梁微型旁路支架植入術 iStent支架由美國Glaukos公司研發,適用于POAG患者。第一代iStent材質為肝素涂層的鈦金屬,外觀為長徑1 mm 的“L”形微型引流支架。手術經透明角膜切口進入前房后,在房角鏡輔助下將支架彎頭部分植入Schlemm管,其余部分則位于小梁網表面,房水通過iStent進入Schlemm管。Ansari[25]報道了單個第一代iStent聯合Phaco治療35例中晚期POAG患者,顯示其具有良好的持續降眼壓能力,無嚴重威脅視力的并發癥發生。后來推出的第二代iStent inject,通過1個切口植入1個推注器攜帶的2個iStent支架,減少了進出眼內次數以及相應的并發癥,可選擇性用于中重度晚期青光眼患者[26]。

2.1.1.1.5 Hydrus微型支架植入術 Hydrus微型支架由美國Ivantis公司研發,為長約8 mm的契合Schlemm管形態的高彈性鈦鎳合金支架。手術在房角鏡輔助下經角膜切口將遠端處的3個引流窗部分置入Schlemm管,房水繞過小梁網經留在前房內支架近端的連接處和開口處進入集液管而降眼壓。該術適用于輕、中度POAG患者,但外傷、葡萄膜炎性或先天性前房角異常等為手術禁忌證。一項為期3年、研究對象為輕中度合并白內障的POAG患者的Horizon研究結果顯示:聯合手術較單獨微支架植入術具有更顯著的降眼壓效果及更低的額外手術率和藥物使用率;聯合手術的角膜內皮細胞損失率較高,但二者差異無統計學意義(P>0.05);兩組均未發生導致視力喪失的嚴重不良事件[27]。Salimi等[28]的研究結果與上述相似,均未產生嚴重的術后并發癥。

2.1.1.2 Schlemm管切開術

2.1.1.2.1 微導管輔助下的外路360°小梁切開術 1938年,Barkan率先開創了房角切開術(內路);1960年,Smith[29]在此基礎上設計了經外路小梁切開術。外路小梁切開術的使用工具經歷了金屬小梁切開刀到發光微導管的變化,其進步表現在切開范圍的擴大、更顯著的降眼壓效果及更低的并發癥發生率[30]。微導管輔助下的外路360°小梁切開術(ab externo microcatheter-assisted trabeculectomy,MAT)需要做結膜瓣及鞏膜瓣后找到Schlemm管,將發光微導管插入Schlemm管后穿行360°并切開,聚丙烯縫線可代替微導管。MAT對角膜透明度無要求,適用于大角膜直徑或合并角膜混濁等原發性先天性青光眼及繼發性、葡萄膜炎性和激素性等房角開放的青光眼患者,具有良好的降眼壓及減少藥物使用的效果,但術后前房積血常見[15,31]。

2.1.1.2.2 房角鏡輔助下的內路360°小梁切開術 將MAT手術轉為內路法可達到相同效果并減少損傷發生,即房角鏡輔助下的內路360°小梁切開術(gonioscopy-assisted transluminal trabeculectomy,GATT),由Grover等[32]于2014年首次報道。一項2年隨訪研究結果顯示:GATT具有良好的降眼壓效果,而且其可有效減少藥物的使用;但術后前房積血常見,多數在2周內自行吸收,如積血不能吸收或積血引起術后高眼壓及房角粘連可行前房沖洗[33]。該術式適用于因小梁網或Schlemm管內壁阻礙房水流出的各類青光眼,而不能滿足透明角膜及可視的清晰房角結構者為禁忌證。但有學者對閉角型青光眼(angle-closure glaucoma,ACG)患者行GATT后取得了明顯的降眼壓效果[34-35],過去認為ACG因周邊虹膜機械性堵塞房角而引起眼壓升高,但有研究指出ACG患者同樣存在Schlemm管功能障礙[36],這為Schlemm管手術治療ACG患者提供了理論依據。

2.1.1.2.3 KDB內路小梁網切除術 KDB是一種雙刃設計的小梁網切除器。該手術在房角鏡輔助下經透明角膜切口在前房角內操作,切開120°左右的Schlemm管,同時完整切除整條小梁網,適用于各種類型的POAG患者。一項行KDB手術聯合Phaco的研究結果顯示,POAG組(n=110)患者平均眼壓從術前的(18.5±6.5)mmHg降至術后36個月的(11.4±2.6)mmHg,藥物使用種類明顯減少(均P<0.01)[37]。KDB同樣為治療ACG提供了新方法,一項前瞻性、非隨機對照試驗采用KDB聯合Phaco和房角分離術治療ACG患者,結果發現患者基線眼壓為20.8 mmHg,2年后隨訪眼壓范圍為12.1～14.2 mmHg[38]。

2.1.2 經結膜下腔隙途徑 經結膜下腔隙途徑的微創手術是對傳統濾過手術的優化,手術直接從前房內到達結膜下,無需制作結膜瓣與鞏膜瓣,對后續濾過手術影響小,具有可預測性、安全性高的優點,且其降眼壓幅度大,更常用于中重度患者[39-40]。該術式的并發癥與傳統濾過手術相似,低眼壓及濾過泡、抗代謝的相關并發癥仍然是改進該類手術的方向。

2.1.2.1 XEN凝膠支架植入術 XEN凝膠支架由具有良好組織相容性的Aquesys凝膠材料制成,手術經透明角膜切口進入前房后穿過小梁網、鞏膜,將支架出口置于角膜緣后方2.5～3.0 mm的結膜下間隙中。研究證實XEN支架植入術具有良好的降眼壓效果,而且可聯合白內障手術同時進行[41-42]。有研究指出XEN與TRAB治療難治性青光眼患者的成功率無顯著差異[40],但XEN能否取代TRAB用于難治性青光眼患者需要更多的前瞻性研究證實。該術的術后并發癥主要包括一過性低眼壓、脈絡膜脫離、結膜下出血等,多數癥狀可自行緩解,較少需要干預。支架的非炎性特征引起的炎癥反應輕、瘢痕化程度較輕,晚期并發癥常見支架阻塞、彎曲、移位引起的結膜纖維化。

2.1.2.2 PRESERFLO微型引流器植入術 PRESERFLO MicroShunt即Innfocus MicroShunt,全長8.5 mm、內徑70 μm、側翼寬1.1 mm,70 μm的管腔可以有效避免低眼壓及后期脫落細胞或色素引起管腔堵塞,側翼膨大設計可避免植入物的移位及濾過過強引起的術后低眼壓。手術需制作約1 mm寬的淺層鞏膜隧道,引流器經隧道穿過鞏膜板層,一部分留置于前房內,一部分位于Tenon’s囊下將房水引流至濾過泡。PRESERFLO與XEN相似,具有良好的降眼壓效果,但與TRAB相比,PRESERFLO的總體成功率較低,而并發癥發生率也更低[42-43]。結膜組織纖維化瘢痕仍然是長期手術失敗的原因,聯合使用抗代謝藥物可提高手術成功率,但同時也會增加術后長期并發癥的發生風險[44]。

2.1.3 經葡萄膜鞏膜途徑引流 經典的小梁網房水流出途徑受房水靜脈壓的影響,因此又稱為壓力依賴性途徑。房水靜脈壓力過高或過低都會影響房水的流出,但不影響非壓力依賴性途徑的經葡萄膜鞏膜途徑,因此經此途徑的微創青光眼手術實際上增加了生理性葡萄膜鞏膜的引流[14]。

2.1.3.1 經內路植入脈絡膜上腔的iStent supra、Cypass iStent supra是iStent系列第三代產品,具有與一、二代不同的降眼壓原理。一項對難治性開角型青光眼患者同時植入2個一代iStent及1個iStent supra支架的研究結果顯示,98%的患者在術后4年內眼壓下降至18 mmHg,隨訪期間無患者需要進行額外的抗青光眼手術[45],提示iStent supra聯合其他微創青光眼手術可能為難治性或惡性青光眼的治療提供新的選擇。CyPass微型支架同樣是通過植入脈絡膜上腔而起降眼壓作用,一項多中心臨床試驗中的開角型青光眼患者術前平均眼壓為(22.6±6.7)mmHg,術后6～36個月眼壓下降范圍為4.4～5.1 mmHg[46],表明CyPass微型支架具有良好的長期降眼壓作用,但多項研究報告指出植入CyPass引流器出現了長期角膜內皮細胞減少事件[47-48],導致CyPass在2018年被召回并停止使用。

2.1.3.2 經外路植入脈絡膜上腔的Gold micro-shunt、STARflo、Aquashunt Gold micro-shunt(GMS)是由醫療級別24 K黃金制作的無閥門房水引流裝置,以球結膜及全層鞏膜為切口,距角膜緣外2～3 mm處植入,其近端部分進入前房,遠端固定在脈絡膜上腔。一項納入24例行GMS植入的青光眼患者的研究[49]結果顯示,患者術前眼壓為(21.3±4.1)mmHg,藥物數量為(3.5±1.0)種,術后1年眼壓為(16.4±5.8)mmHg,藥物數量為(2.1±1.1)種,手術前后差異有統計學意義(P<0.05)。STARflo于2012年推出,Fili等[50]對行STARflo植入術的患者(36眼)進行了12個月的隨訪,患者平均眼壓從術前的(21.08±7.29)mmHg下降至(15.0±2.5)mmHg;而隨后的一項長達24個月的研究指出STARflo植入術的長期效果欠佳,并且70%的患者在術后都出現眼壓升高的情況,32例患者中有5例出現角膜失代償的嚴重并發癥[51],其安全性有待進一步驗證。Aquashunt植入程序與GMS相似,一項對比GMS植入術與Aquashunt植入術效果的動物實驗指出,Aquashunt在降眼壓程度及減少鞏膜纖維化方面表現更好[52]。目前經葡萄膜鞏膜途徑引流房水的微創青光眼手術研究相對較少,國內暫無經葡萄膜鞏膜途徑引流的微型引流器獲批使用,更多的臨床實驗及研究有待進行。

2.2 減少房水生成的手術 直接破壞睫狀突無色素上皮細胞進而減少房水分泌是另一類有效的抗青光眼手術。最初的方法包括低溫或熱損傷及手術切除,隨后具有精準破壞睫狀體的睫狀體光凝術出現。隨著激光類型、現代定位及成像技術的不斷發展,利用高強度聚焦超聲的超聲睫狀體成形術(ultrasound cycloplasty, UCP)及使用激光的微脈沖經鞏膜睫狀體光凝術(micropulse transscleral cyclophotocoagulation,MP-TSCPC)具有損傷更小、術后炎癥更輕及并發癥更少等優點,此外內窺鏡下睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation,ECP)較經鞏膜睫狀體光凝術(transscleral cyclo photocoagulation,TSCP)損傷也更小。

2.2.1 UCP UCP利用高強度聚焦超聲精準定位消融睫狀突上皮細胞以減少房水生成,具有溫和凝固睫狀體、周圍組織損傷小、操作簡單及可重復手術等優點[53]。臨床研究已經證實UCP適用于多種類型和各期青光眼患者[54-55],而且既往濾過手術不影響UCP手術的效果[56],合并白內障的患者行UCP聯合Phaco比單純UCP表現出更優的降眼壓效果[57]。術后常見并發癥為前房炎癥、結膜充血、一過性眼壓升高、脈絡膜脫離,大多數并發癥可自行消退[56,58]。

2.2.2 MP-TSCPC MP-TSCPC又稱為微脈沖經鞏膜激光治療(micropulse transscleral laser therapy, MP-TLT)。微脈沖激光能量可使睫狀體受熱形變、組織重塑,增加房水經葡萄膜鞏膜外流,同時影響睫狀突上皮細胞,減少房水生成,可發揮雙重降眼壓作用[59-60]。研究[61-62]顯示MP-TSCPC的雙重降眼壓機制使其在晚期重度或難治性青光眼中具有良好的降眼壓效果。TSCP存在一定的眼球萎縮風險,但目前暫無MP-TSCPC導致眼球萎縮的報道,其更適用于晚期或難治性青光眼患者的治療。

2.2.3 ECP ECP在透明角膜切口或睫狀體扁平部切口內鏡直視下直接定位破壞睫狀體無色素上皮細胞,避免了TSCP的盲目性,是治療難治性青光眼的又一利器[53]。ECP既可以單獨手術,又可聯合白內障或玻璃體視網膜等手術治療不同類型具有濾過性手術高風險的難治性或晚期青光眼[63-64]。在切口的選擇上,經透明角膜切口可聯合Phaco或玻璃體手術進行,因損傷小故而常作為首選,而經睫狀體扁平部切口適用于眼壓過高或前房條件欠佳者的無晶體眼或人工晶體眼。

3 小 結

從手術時間長、術后并發癥多、術后護理繁瑣的傳統青光眼手術到操作簡單、損傷更小、恢復更快的微創青光眼手術,青光眼手術治療進入了一個飛速發展的時代。多數微創青光眼手術旨在重建房水的生理性引流通道,可同時聯合白內障手術等從而獲得更顯著的降眼壓效果,是青光眼手術史上的重大技術革新。但目前多數微創青光眼手術整體降眼壓幅度較小且涉及小梁網及Schlemm管的操作而更適用于輕中度且房角開放的青光眼患者,對于需要更低目標眼壓的晚期或難治性青光眼患者仍推薦按照指南或共識選擇濾過性或睫狀體分泌功能減弱手術作為主要治療手段。此外,國內外已有不少學者開始在ACG患者中開展微創青光眼手術并取得了成效,相信不久的將來微創青光眼手術的限制會逐漸被破除,為更多的青光眼患者帶來曙光。