無導線起搏與傳統起搏對三尖瓣反流短期影響的對比研究

郭雨龍 付明鵬 劉晨 喬宇 郭金銳 劉可 郭濤

650102 昆明,云南省阜外心血管病醫院心律失常中心

心臟起搏是嚴重心動過緩最有效的治療方式。傳統心臟起搏器由脈沖發生器及相連接的電極導線構成,電極導線一般通過上腔靜脈途徑植入心腔內,右心室起搏電極導線跨過三尖瓣進入右室內固定。但是在以機械機制為主的多種機制介導下,傳統心臟起搏會有加重惡化三尖瓣反流風險。無導線起搏是近年來最新的心臟起搏技術,與傳統起搏器不同,無導線起搏器體積僅有膠囊大小,可通過特殊的輸送裝置,經下腔靜脈途徑植入右心室內,植入成功后輸送裝置可完全撤除,具有創傷小、恢復快,以及避免了囊袋并發癥等特點。其心腔內留存的無導線起搏器僅在右心室內,不會遺留跨三尖瓣的電極導線。但是,無導線起搏對患者三尖瓣反流影響的臨床研究數據較少,且尚無直接比較無導線起搏與傳統起搏的報道。因此,我們通過納入無導線起搏與匹配的傳統起搏患者,在術前與術后短期通過經胸超聲心動圖評估三尖瓣反流情況,比較兩組之間三尖瓣反流惡化的發生率,以此評估無導線起搏對三尖瓣反流的影響,希望能為無導線起搏的進一步推廣應用提供有價值的臨床信息。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性隊列研究。納入2020年1月至2022年11月在云南省阜外心血管病醫院新植入起搏器患者,分為無導線起搏組和傳統起搏組。納入標準:(1)無導線起搏組符合無導線起搏適應證,且成功完成無導線起搏器植入手術者;(2)傳統起搏組按照年齡、性別進行1∶1匹配,納入同期就診的符合傳統起搏適應證且成功完成植入者。排除標準:(1)因傳統起搏感染、電極故障或電池耗竭而轉用無導線起搏者;(2)僅植入心房電極單腔起搏器者;(3)原有起搏器更換或升級者。本研究符合醫學研究倫理學要求(編號:2022-94)。所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 無導線起搏器植入手術 采用美敦力無導線起搏器(型號MicraTMMC1VR01或MicraTMAV MC1AVR1),所有操作均在導管室血管造影機透視指導下完成。穿刺右股靜脈,置入導引鋼絲,逐級擴張;若右股靜脈穿刺或置入導絲不順則換用左股靜脈,沿導引鋼絲置入輸送裝置,應用輸送裝置將無導線起搏器送至右心室內;多體位投照(至少三個體位:右前斜30°、左前斜45°及正位)確認跨過三尖瓣到達右心室中下間隔部,造影確認與心肌貼靠情況滿意后,施加一定壓力推送輸送系統,并釋放無導線起搏器,稍微回退輸送鞘管,通過牽拉試驗證實無導線起搏器頭端勾掛滿意,且測試閾值、阻抗、感知等參數滿意后方可剪斷拉繩;若不滿意,則回收后重新定位釋放。整個手術過程中,靜脈推注3 000 U肝素,輸送鞘管持續肝素鹽水沖洗,最后撤除輸送裝置、縫合傷口,最后加壓包扎。

1.2.2 傳統起搏器植入手術 采用傳統起搏器,所有操作均在導管室血管造影機透視指導下完成。穿刺左鎖骨下靜脈或腋靜脈,置入導引鋼絲,若穿刺或置入導絲不順則改為右側植入,沿鎖骨下做4～5 cm皮膚切口,逐層分離至深筋膜層,制作合適大小的皮下囊袋,應用可撕開鞘管置入起搏電極,右房電極定位固定至右心耳,右室電極定位固定至右室間隔部或心尖部(均使用主動固定電極),測試閾值、阻抗、感知等參數滿意后,拔除可撕開鞘管,電極尾端連接脈沖發生器并埋置于囊袋內,充分止血、沖洗后逐層縫合,最后加壓包扎。

1.3 觀察指標和隨訪

所有患者在植入術前1周內及術后6個月內完成經胸超聲心動圖對三尖瓣反流情況進行評估。使用GE或飛利浦超聲探頭,在彩色血流多普勒下測量三尖瓣反流束面積與右心房面積比和(或)縮流頸寬度綜合評估三尖瓣反流情況的變化。其中,面積比<10%為微量反流,10%～20%為少量或輕度反流,21%～40%為中量或中度反流,>40%為大量或重度反流;縮流頸寬度<3 mm為少量或輕度反流,縮流頸寬度3～7 mm為中量或中度反流,縮流頸寬度>7 mm為大量或重度反流。此外,三尖瓣反流惡化定義為與術前相比,術后面積比增加超過5%和(或)縮流頸寬度增加超過1 mm。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的基線臨床資料比較

如表1所示,兩組的診斷差異有統計學意義,表現為無導線起搏組診斷為≥Ⅱ度房室傳導阻滯的比例顯著低于傳統起搏組,而診斷為心房顫動伴RR長間歇的比例顯著高于傳統起搏組(P=0.005)。其余基線臨床資料相似,差異均無統計學意義(均為P>0.05)。

表1 兩組的基線臨床資料比較

2.2 兩組的起搏器植入術后即刻右室電極參數比較

無導線起搏組中,38例(80.9%)使用MicraTM

MC1VR01(起搏模式VVI),9例(19.1%)使用MicraTMAV MC1AVR1(起搏模式VDD),所有無導線起搏器均位于右室中低位間隔部。傳統起搏組中,9例(19.1%)使用單腔起搏器(模式VVI),38例(80.9%)使用雙腔起搏器(模式DDD);右室電極導線在心尖部3例(6.4%),在間隔部44例(93.6%)。如表2所示,兩組起搏器植入術后右室電極的即刻參數均相似,差異無統計學意義(均為P>0.05)。

表2 兩組起搏器植入術后即刻右室電極參數比較

2.3 兩組術前和術后的三尖瓣反流情況比較

如表3所示,兩組術前的三尖瓣反流情況差異有統計學意義(P=0.002),表現為無導線起搏組的無或微量三尖瓣反流率明顯低于傳統起搏組(P=0.009),而大量/重度三尖瓣反流率明顯高于傳統起搏組(P=0.003)。

表3 兩組術前和術后的三尖瓣反流情況比較[例(%)]

兩組術后的三尖瓣反流情況差異也有統計學意義(P=0.003),表現為無導線起搏組的無或微量三尖瓣反流率明顯低于傳統起搏組(P=0.002),而大量/重度三尖瓣反流率明顯高于傳統起搏組(P=0.007)。與術前比較,術后新增的有臨床意義的三尖瓣中大量反流有12例,其中無導線起搏組6例(12.8%),傳統起搏組6例(12.8%),組間比較差異無統計學意義(χ2=0.000,P=1.000)(圖1)。

圖1 兩組發生三尖瓣反流情況比較

三尖瓣反流惡化者共29例(30.9%),其中無導線起搏組14例(29.8%),傳統起搏組15例(31.9%),組間比較差異無統計學意義(χ2=0.050,P=0.823)(圖1)。

2.4 術前三尖瓣反流程度對術后發生三尖瓣反流惡化的影響

進一步研究顯示,術前三尖瓣無或微少量反流者在術后出現反流惡化的比例為29.3%(22/75),而術前三尖瓣中、大量反流者在術后出現反流惡化的比例為36.8%(7/19),兩者之間比較差異無統計學意義(χ2=0.401,P=0.527)。

2.5 Logistic回歸分析結果

采用二元logistic回歸分析(Wald后退法),分析術后新增三尖瓣中、大量反流的影響因素,無導線起搏組納入因素為年齡、性別、起搏適應證診斷、術前左室射血分數、舒張末期內徑及術前三尖瓣反流情況,傳統起搏器納入因素除上述外,增加右室電極位置及起搏器類型(單腔或雙腔)。最終在無導線起搏組中未發現影響術后新增三尖瓣中、大量反流的有統計學意義相關因素(均為P>0.05);而在傳統起搏患者中,發現起搏器類型[Exp(B)=35.589,P=0.01]是獨立影響因素,其中單腔起搏器患者術后出現新增三尖瓣中、大量反流的比例遠高于雙腔起搏器患者[4例比2例,44.4%(4/9)比5.3%(2/38),χ2=10.031,P=0.002]。

3 討論

本研究發現,無導線起搏器與傳統起搏器相比,術后短期發生三尖瓣反流惡化及新發中、大量三尖瓣反流的比例無統計學差異,故無導線起搏可能并不能夠減少對三尖瓣反流的負面影響。

三尖瓣反流是右心室起搏的常見并發癥。國外研究報道術后三尖瓣反流的發生率7%～21%,三尖瓣反流惡化或加重的比例為10%～45%[1]。一般認為,導致或加重三尖瓣反流的機制以機械損傷為主,機械機制主要包括植入過程中起搏電極導線直接損傷瓣葉導致穿孔或撕裂、導線嵌頓于瓣葉之間、導線與瓣葉粘連或與腱索纏繞等。與普通電極導線相比,更粗、更硬的除顫電極導線導致三尖瓣反流的概率更高;此外,長期高比例右室非生理性起搏、慢性右心擴大及三尖瓣環擴張也是遠期三尖瓣反流發生及加重的因素。其中,術中電極導管對三尖瓣的直接機械損傷是短期發生三尖瓣反流的主要機制。使用的電極越硬、越粗或暴力操作等均是潛在的危險因素,而慢性電極導線粘連、高比例右室非生理起搏及右心擴大瓣環擴張則是遠期發生三尖瓣反流的主要機制[1-3]。國內關于三尖瓣反流的報道的例數較少且還有爭議,趙波等[4]發現長期右室心尖部起搏僅導致輕微反流,引起有臨床意義的三尖瓣反流惡化的比例更低。鄒寶明等[5]發現無論右室心尖部還是間隔部起搏都不會在短期內明顯加重三尖瓣反流。

無導線起搏是最新的心臟起搏技術,與傳統右室起搏不同,無導線起搏在植入后并不會長期遺留跨三尖瓣的電極導線,因此其對三尖瓣的影響及機制可能會不同。目前國外關于無導線起搏對三尖瓣反流作用的研究報道有限,而國內尚無相關報道。2019年Beurskens等[6]報道無導線起搏術后1年三尖瓣反流加重的比例為43%。2022年一項關于無導線起搏器的真實世界研究,納入植入心房感知、心室起搏的無導線起搏器患者,發現中度以上的三尖瓣反流發生率為48.8%(21/43)[7]。因此,無導線起搏器導致或加重三尖瓣反流的風險依然存在,甚至可能比傳統起搏器高。

此項研究發現,在起搏器植入術后短期內,總體三尖瓣反流惡化發生概率為30.9%,無導線起搏組為29.8%,傳統起搏組為31.9%,考慮到本研究中我們為了更早地發現短期影響效果,所定義的三尖瓣反流惡化的超聲心動圖指標較為敏感,遠比臨床癥狀更早出現變化,因此該比例應該會高于真實世界中有臨床癥狀的三尖瓣反流發病率。我們發現兩組間差異無統計學意義,可認為無導線起搏并不能夠減少對三尖瓣的負面影響。表1中兩組間的入院診斷有統計學差異,無導線起搏組的心房顫動伴RR長間歇患者比例更高,這是其最早及最強的植入適應證,很可能對結果造成一定影響。由表3中可看出,本研究無導線起搏組術前的中、大量三尖瓣反流者更多,這是由于我們在開展無導線起搏器植入術初期誤以為其對三尖瓣反流的影響較小,因此在病人選擇上有了偏差,而后續統計分析發現術前反流程度并未影響其術后惡化情況,故這種差異并不影響本文的主要研究結論。而經過本研究之后,我們對無導線起搏與三尖瓣的相互作用又有了更多認識,將進一步優化及改善今后對患者的處理決策,希望能更好改善預后。

從表面上看,由于無導線起搏器并不會長期遺留跨瓣導線,從理論上來說慢性三尖瓣粘連及腱索纏繞的發生率可能會低于傳統起搏器,似乎避免了傳統起搏引發三尖瓣反流的一些機制。但是,無導線起搏器植入須使用更粗、更硬的輸送裝置,操作中對三尖瓣的損傷可能會大于傳統起搏,發生瓣膜穿孔的風險是否增加尚無報道。另外,國外有學者發現,無導線起搏器植入后對三尖瓣瓣下復合體的干擾較大,瓣下復合體是個解剖概念,主要指與瓣膜、腱索連接的乳頭肌,三尖瓣下一般有三組乳頭肌,前組在右室游離壁,下組及間隔組分別在下壁及右室間隔面,下組及后組乳頭肌可能表現不完全而腱索就直接連接到間隔面或心室壁[8]。固定于間隔面的無導線起搏器雖然無跨瓣導線,但可能會顯著影響間隔側的三尖瓣瓣下復合體功能,由此加重三尖瓣反流。然而,目前對于無導線起搏器與三尖瓣相互作用的認識有限,還需要進一步的研究及臨床實踐來明確,尤其需要心臟外科及心臟結構專業與起搏電生理專業的合作。

本研究有一些局限性。本研究僅為臨床觀察性研究,例數較少,并非嚴密設計的隨機對照研究,而且三尖瓣反流的可能影響因素較多,本研究也未能完全排除無導線/傳統起搏選擇以外的其他可能干擾因素,結論的說服力有限?？傊?與傳統起搏器相比,無導線起搏器可能并不減少術后短期發生三尖瓣反流的風險。

利益沖突:無