eGFR降低的心肌梗死患者冠狀動脈介入治療造影劑相關急性腎損傷的觀察分析

范繼紅，劉江紅，王剛，龍歡，馬文靜，劉銳鋒

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰乐貋喰?，發病率在我國呈逐年上升趨勢，嚴重危害人民健康，其內在機制為冠狀動脈（冠脈）的急性閉塞導致心肌細胞不可逆壞死，緊急經皮冠脈介入治療（PCI）是當前開通冠脈和改善患者預后的首選方案。但臨床實踐中，相當一部分AMI患者合并慢性腎功不全（CKD），有研究指出，接受PCI及最佳藥物治療的AMI患者中CKD患者達42.76%[1]。在慢性冠心病人群中，介入治療相關的腎功能異?；蚰I功能惡化是使用造影劑的嚴重并發癥之一，腎損傷發生率存在很大差異（3.3%~14.5%）[2]。對于合并CKD的AMI患者，目前尚缺乏介入治療后造影劑腎損傷的數據，這類患者常因顧慮腎功的惡化難以決策是否行緊急PCI治療。因此本研究探討eGFR降低[估算腎小球濾過率（eGFR）＜90 ml/（min·1.73 m2）]的AMI患者，在行PCI術后造影劑相關性腎損傷（PC-AKI）的發生情況及其潛在因素，為臨床實踐提供更多的可靠依據。

1 資料和方法

1.1 研究人群2015年5月至2020年5月于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行PCI的AMI患者。

1.2 納入標準①年齡18歲以上，符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的通用定義[3]；②入院后接受冠脈造影評估并確診為急性心肌梗死；③eGFR＜90 ml/（min·1.73 m2）；④患者均簽署知情同意書。共納入AMI患者85例。依據eGFR分期，其中CKD2期（eGFR）60~90 ml/（min·1.73 m2）24例；CKD3期（eGFR）30~60 ml/（min·1.73 m2）49例；CKD4期（eGFR）15~30 ml/（min·1.73 m2）12例。

1.3 排除標準透析及移植、住院期間重復冠脈造影、甲狀腺功能亢進、急性腎功能不全（入院后腎功能在行介入治療前較既往水平明顯升高，達到急性腎損傷標準）、陳舊性心肌梗死、心肌病、肺部感染、支氣管哮喘、惡性腫瘤、風濕免疫性疾病。因 eGFR＜15 ml/（min·1.73 m2）患者多為透析或拒絕冠脈造影，故未予納入。

1.4 腎功能評估及觀察指標所有患者在入院后、PCI術前、PCI術后 24 h、48 h 、72 h分別檢測血肌酐、尿素氮水平。eGFR 應用適合中國人的腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式計算：eGFR[ml/（min·1.73 m2）]=186×血清肌酐（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（女性×0.742）。PC-AKI標準：應用碘造影劑48~72 h內，血清肌酐絕對增加≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或相對增加≥50%（≥1.5倍基線）。記錄基線資料、實驗室檢驗、超聲心動圖評估、冠狀動脈特征及住院期間用藥情況。

1.5 手術及圍術期用藥術前以0.1% 利多卡因局麻，初診患者頓服抗血小板聚集藥物負荷量（阿司匹林 300 mg、替格瑞洛180 mg或硫氫酸氯吡格雷600 mg），曾規律服用兩種藥物者不予頓服。術中肝素用量100 U/kg，并酌情給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使激活凝血時間維持200~250 s。術前及術后48 h停用二甲雙胍，術后抗血小板聚集類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等按指南及患者病情決定。所有患者的冠脈造影資料均由經驗豐富的臨床介入心臟病學專家分析，記錄冠脈病變特點、造影劑種類、造影劑劑量及水化情況。

1.6 統計學分析采用 SPSS 26.0軟件進行統計學分析，正態分布的計量資料以均數±標準差，組間比較應用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數間距），組間比較用秩和檢驗；計數資料用例數及百分比（%）表示，組間比較檢驗方法為卡方（χ2）檢驗。以是否發生腎功能損害為因變量，患者基本信息（年齡、性別、既往病史、血脂、肝腎功能、造影劑及藥物應用等）為自變量，OR值為效應指標，應用多因素logistic回歸（后退法）分析探索PC-AKI發生的獨立相關因素；ROC曲線計算造影劑劑量截斷值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基線資料85例eGFR＜90 ml/（min·1.73 m2）的AMI患者中，CKD2期24例，CKD3期49例，CKD3a期21例，CKD3b期28例，CKD4期12例。平均年齡69.19歲，男性患者比例較高，多合并高血壓、多血管病變，應用碘克沙醇患者較多（表1）。

表1 研究對象的基線資料

2.2 PC-AKI的發生及血肌酐變化的統計學分析①所有患者基線eGFR平均為45.26（34.59~60.45）ml/（min·1.73m2），PC-AKI發生率為12.94%（11例）；其中CKD2期占28.24%，基線eGFR為72.40（64.94~81.55） ml/（min·1.73m2），PC-AKI發生率為8.33%（2例）；CKD3期占57.65%（CKD3a期24.71%，CKD3b期32.94%），基線 eGFR為40.58（35.18~47.71）ml/（min·1.73m2），PC-AKI發生率為16.33%（8例）；CKD4期占14.12%，基線eGFR為27.04（21.85~28.03）ml/（min·1.73m2），PC-AKI發生率為8.33%（1例）。②單純比較肌酐變化：與術前相比，肌酐絕對值在術后24 h、48 h及72 h三個時間段均逐漸升高，但與術前差異無統計學意義；肌酐倍數變化在術后72 h的P值為0.029，與術前差異有統計學意義；③依據腎損傷標準：總體PC-AKI發生率為12.94%，其中按照絕對值升高26.5 μmol/L標準發生率為9.41%，按照血肌酐升高1.5倍標準發生率為4.71%，前者發生率更高。按照絕對值升高26.5 μmol/L標準，術后24 h的PC-AKI發生情況無統計學意義（P＜0.05）；按照血肌酐升高1.5倍標準，術后三個時間段差異均有統計學意義（P＜0.05），（表2）。

表2 研究對象的基線資料

2.3 PC-AKI發生的獨立相關因素將患者基本資料納入多因素logistic回歸分析：①按照肌酐升高1.5倍或者26.5 μmol/L的診斷標準，PC-AKI與造影劑劑量（OR=1.020，95%CI：1.003~1.036）和糖化血紅蛋白水平（OR=1.619，95%CI：1.004~2.611）均獨立相關（P＜0.05）；②按照血肌酐絕對值升高26.5 μmol/L為標準，結論與①一致。③按照血肌酐升高1.5倍的診斷標準，PC-AKI僅與造影劑劑量（OR=1.013，95%CI：1.000~1.026）獨立相關（P=0.055），P＜0.10為差異有統計學意義（表3）。

表3 三種不同診斷標準下多因素Logistics回歸分析影響PC-AKI發生的潛在因素

2.4 ROC曲線分析造影劑劑量是PC-AKI發生的獨立因素，可預測：造影劑劑量與PC-AKI發生的AUC為0.725（95%CI：0.551~0.898，P＜0.05），其截斷值為155 ml，敏感性為63.64%，特異性為71.62%。具體見表4和圖1。

圖1 ROC曲線分析在不同的診斷標準下造影劑劑量對PC-AKI的預測價值

表4 造影劑劑量截斷值的ROC曲線分析

3 討論

積極PCI治療是降低AMI患者不良事件及死亡率的最有效措施。然而，相當一部分合并CKD的AMI患者，因顧慮腎功惡化未接受及時PCI治療錯失了最佳救治時機，使其院內和遠期預后變差。尋找合并CKD的AMI患者腎損傷相關因素，精準的獲益及風險評估并預防性治療尤為重要。本研究入組eGFR＜90 ml/（min·1.73 m2）的AMI患者，觀察術后72 h各點血肌酐變化發現：冠脈造影及PCI術后總體PC-AKI發生率為12.94%（滿足血肌酐變化1.5倍或數值升高26.5 μmol/L其一即做出診斷），其中血肌酐升高26.5 μmol/L標準的敏感性較高，按照該標準腎損傷發生比例較按照肌酐變化1.5倍的標準高；腎功能變化主要與造影劑劑量相關，其高于155 ml腎損傷發生風險增加。

本研究中，冠脈造影和PCI在術后72 h的PCAKI發生率最高，與慢性冠心病患者PCI-AKI有類似趨勢（術后24 h發生腎損傷比例為0.3%[4]，此后隨時間逐漸升高，腎損傷峰值在48~72 h[5]）。在腎損傷評估中，血肌酐絕對值升高較倍數對腎損傷預測具有更高的敏感性，其標準腎損傷發生率更高。與既往研究中提出的造影劑相關性腎損傷發生可僅通過血肌酐絕對值升高來評估[6]相一致，因為倍數增加的同時也增加了絕對值。

冠脈造影和PCI過程中含碘造影劑通過直接損傷腎小管、增強氧化應激、細胞內蛋白變性和核酸損害等作用導致腎損傷發生[7,8]。造影劑通過產生活性氧、激活線粒體及細胞凋亡對腎小管上皮細胞和血管內皮細胞發揮細胞毒作用[6,9]，誘導血管調節劑（如內皮素、腺苷和一氧化氮）改變引起短暫血管舒張，隨后持續數小時血管收縮，細胞毒性和缺血性腎小管細胞損傷誘導腎小球反饋，增強入球小動脈收縮，降低腎血流量和eGFR，導致腎實質缺氧[10-12]。同時造影劑的高滲透壓和粘性導致滲透性利尿、腎小管壓力增加、血液流速降低，引起腎小管氧供需失衡[11]，最終導致腎損傷發生。

CKD患者腎臟代償能力弱，大劑量造影劑應用增加腎損傷風險，代償失調導致腎損害及進展。有研究提出將MACD最大允許造影劑量（MACD=5×體重/血清肌酐）方程中因子 K（定義為造影劑體積×血清肌酐/體重）最佳截止值設置為2.5作為PC-AKI的獨立危險因素[11]，造影劑/GFR比率≥2.13與造影劑腎病獨立相關[6]。本研究發現，合并CKD的AMI患者中急性腎損傷發生與造影劑劑量獨立相關，高于155 ml時PC-AKI風險明顯增加。截斷值的提出對于腎損傷高風險人群評估及預防具有重要意義。

其他與PC-AKI相關的因素，本研究發現Gensini積分和糖化血紅蛋白還可能與PC-AKI相關；本研究尚未發現年齡[13]、性別、造影劑種類[14]、身高體重指數、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、貧血、低蛋白血癥[12,15,16]）、抗血小板藥物[17]等與PC-AKI有關。有關空腹血糖與造影劑腎病獨立相關，糖化血紅蛋白≥8.8%風險更高[18-20]的觀點，本研究在以血肌酐升高26.5 μmol/L為標準的回歸分析中得出糖化血紅蛋白與腎損傷相關，但1.5倍標準未得出統一結論，由于肌酐絕對值標準對腎損傷評估敏感性更高，需大樣本進一步探討血糖與合并CKD的AMI患者造影劑腎損傷相關性。eGFR是腎功能的評估指標，代表基礎腎功能及代償能力，數值越低，腎損害發生及進展風險越高，研究發現ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PC-AKI的發生與eGFR密切相關[12]，本研究主要觀察合并CKD的AMI患者PC-AKI發生的相關因素，由于CKD的慢性存在、AMI的急性事件及PC-AKI的短期發生，并未觀察到eGFR對PC-AKI發生的預測價值。

eGFR降低的AMI患者PCI術后72 h的PC-AKI發生率最高，總體發生率為12.94%。腎功能變化主要與造影劑劑量相關，當其高于155 ml時術后腎損傷風險較高。