胎兒三尖瓣下移畸形超聲表現及預后分析的單中心研究

武玉多，谷孝艷，何怡華

三尖瓣下移畸形（Ebstein’s anomaly，EA）是一種少見的先天性心臟病，又稱為Ebstein畸形，三尖瓣發育異常是其主要的病理改變，表現為后瓣及隔瓣的位置下移，下移的瓣葉短小或缺如，由此引起三尖瓣關閉不全和（或）狹窄，偶伴有前葉發育的異常[1,2]。EA占所有先天性心臟病的病例不足1%，目前發表的文獻主要是描述新生兒或嬰兒期EA的產后診斷及相關超聲表現，關于胎兒期EA的研究相對較少，可供參考的數據有限[3,4]。胎兒期EA患兒的總體預后較差，因此在胎兒期明確EA的診斷及預后情況對于孕產婦圍產期的管理具有很高的參考價值[5,6]。綜上所述，本研究中我們描述了胎兒期EA的超聲心動圖特征和相關預后情況，并將綜合超聲心動圖作為EA胎兒的潛在預后因素，為圍產期咨詢提供更有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象對2011年1月至2020年12月于首都醫科大學附屬北京安貞醫院就診的34 756例胎兒進行回顧性篩查，共確定EA患兒53例（均為單胎），其中男性35例，女性18例。納入標準：心臟超聲檢查結果明確診斷為EA的患兒或尸體解剖證實的EA診斷。排除標準：超聲診斷不明確或不能確定是EA的診斷或最后尸體解剖結果證實不是EA的患兒。本研究經安貞醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法胎兒心臟超聲檢查均在安靜環境下進行，由經驗豐富的醫生使用GE Voluson E8超聲設備檢查，使用2D/3D容積探頭，頻率4~8 MHz，應用2+3 trimester條件測量。按美國超聲心動圖協會制定的胎兒超聲心動檢查相關指南進行規范化操作。

1.2.2 資料收集同時在我中心圍產期數據庫中收集孕婦和胎兒的產前人口統計學、臨床和超聲心動圖相關參數。分別測量右心房（RA）、左心房（LA）、房化右心室（aRV）、功能性右心室（fRV）和左心室（LV）。在25例胎兒病例中，計算（RA+aRV）/（LA+LV+fRV）的面積比（圖1），根據以上結果，將胎兒EA的嚴重程度分為與EA患兒預后相關的四個級別，分級內容如下：Ⅰ級＜0.5：預后非常好；Ⅱ級0.5~0.99：預后良好，生存率92%；Ⅲ級1~1.49：預后不良，早期死亡率10%；Ⅳ級≥1.5：表示預后極差，死亡率100%。入組25例胎兒中，EA嚴重程度分級如下：其中Ⅰ級1例，Ⅱ級20例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。

圖1 胎兒期EA四腔心切面圖像分割標注圖

1.3 統計學分析所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件分析。建立數據庫進行數據分組統計、比較分析、頻數分布等描述性統計分析，通過繪制頻數直方圖等方法，反映統計數據和描述觀測結果。數據表示為絕對頻率值和/或百分比，連續數據表示為平均值±標準差（±s）和/或中位數和/或范圍。

2 結果

2.1 產前超聲檢查結果評估53例EA胎兒的結局，孕婦年齡在17~40歲之間，平均年齡28歲。所有入組婦女均為單胎妊娠，初診時孕周23~39周，平均孕周為28+6周，具體情況見表1。

表1 孕婦特征和EA胎兒超聲心動圖特征

2.2 EA胎兒的預后結果本研究入組的53例EA胎兒中13例（24.52%）在確診后母親選擇繼續妊娠，但最后僅1例胎兒出生（圖2），該例患兒出生后第2d進行第一次產后超聲心動圖顯示：三尖瓣隔葉下移畸形，三尖瓣中度反流，左心房（LA）輕微增大（圖3）。新生兒無其他不適癥狀，建議定期復查。本研究中，EA胎兒的出生率為1.89%。其中單純性EA胎兒16例（30.19%），合并其他畸形的EA胎兒37例（69.81%）。頻數分布直方圖顯示：胎兒伴發畸形的孕婦最終選擇終止妊娠的人數較多，紅色數量對比10：30，藍色對比6 : 7（圖4）。

圖2 本研究EA胎兒預后結果圖

圖3 胎兒期四腔心切面EA超聲表現

圖4 不同程度EA患兒數量分布圖

3 討論

EA是一種較少見的先天性的心臟病，其病理改變主要是三尖瓣的異常發育，使三尖瓣出現大量反流，導致出現胎兒心力衰竭、心律失常和水腫等病理表現[6,7]。胎兒期診斷的EA患兒預后不佳，死亡率高，但產前明確的診斷，對于EA患兒預后判斷、出生方式的選擇及產后手術方式的選擇非常關鍵，具有很大參考價值，而胎兒期超聲心動圖檢查是其首選[8,9]。本研究入組的53例EA胎兒均完成了產前超聲心動圖檢查，結果顯示三尖瓣隔葉和后葉下移為主，前葉偶有病變，與既往研究結論一致[7,10]。

超聲心動圖以方便、快速、價格低廉及無創等優勢成為胎兒期檢查的首選輔助工具，結合不同的檢查切面，約90%以上的先天性心臟病都可在胎兒期獲得準確的診斷[6,8]。本研究對53例EA胎兒進行產前超聲心動圖檢查，均具有典型的EA超聲表現，產前超聲檢查如發現胎兒心臟有上述表現，可產前明確診斷EA。由于這種復雜的先天性畸形具有非常多變的解剖和臨床疾病譜，早期診斷可為患兒提供及時有效的圍產期治療計劃，與先前研究描述產前超聲對先天性復雜疾病的高檢出率的研究一致，表明超聲心動圖值得臨床推廣[8,11,12]。

在胎兒期明確診斷為EA的患兒預后一般較差，總死亡率高達80%以上[13,14]。輕度EA的預后優于重度EA患兒，如合并其他疾病，預后更差，與本研究結論一致[15]。相關文獻提示胎兒預后不良的因素還包括明顯的胎兒水腫、心臟肥大、流出道梗阻、心胸比＞0.55。隨著三尖瓣畸形時間的延長，病情逐漸加重，右心負荷增大，從而誘發右心衰竭，加重右心負擔[16,17]。嚴重時右心面積可較左心面積增大1倍，說明胎兒預后極差，需及時治療以保證其安全[18,19]。本研究中僅出生1例EA胎兒，死亡率為98.11%，遠高于以往研究中EA患兒的死亡率，主要原因是大部分胎兒晚期出現嚴重的三尖瓣反流，并伴有心力衰竭的相關表現（如胎兒心包積液、腹水等），且合并畸形的胎兒占比較大，同時我中心作為母胎醫學領先的三級甲等醫院，接受的EA大多數多為重癥患兒，雖可及時做出診斷，但在圍生期救治方面可做的努力無法發揮，也是導致患兒出生率較低的一個重要原因。另一方面說明隨著輔助檢查技術的進步，胎兒期發現的先天性心臟病病例越來越多，高檢出率也是導致死亡率上升的一個因素，但需進一步驗證[20,21]。

本研究的局限性在于，雖然這是一個大型的胎兒疾病篩查隊列，但EA患兒的樣本量相對較小，總數有限，無法提供更為有力的結論。此外，這是一項單機構回顧性研究，許多患者是從其他中心轉診到我院，存在潛在患者選擇偏倚，可能導致數據結果不能直接適用于其他中心和人群，因此仍需建立大型多中心數據隊列進行深入的研究。

綜上所述，胎兒期EA的發生率低且存在較大異質性，超聲心動圖是重要的輔助檢測工具。胎兒期EA患兒的預后相對較差，了解胎兒EA的超聲心動圖特征及預后具有重要價值，可用于圍產期妊娠咨詢及救治管理。