血清MSTN水平聯合NRS2002評分對老年慢性心力衰竭近期預后的評估價值

張利利，閆焱，祃紅燕，孫淑紅

慢性心力衰竭（慢性心衰，CHF）是心功能不全引起的臨床綜合征，其發病率隨著年齡增長而增加，目前我國每年新發心力衰竭患者約297萬，其中60~69歲、≥80歲心力衰竭發病率分別為720/100 000人年、1655/100 000人年，近年來隨著人口老齡化加劇，老年CHF的患病率逐年升高，已成為老年人死亡的主要原因，給我國衛生系統帶來了重大負擔[1,2]。近年研究表明，心功能惡化能影響機體能量代謝，營養不良導致的肌少癥是CHF患者生存率降低的重要原因[3]。肌肉生長抑制素（MSTN）是肌細胞產生的一種肌肉蛋白，能負向調控肌肉細胞抑制肌肉生長，與肌少癥密切相關[4]。實驗表明，抑制心肌MSTN表達能促進心力衰竭大鼠心功能改善[5]。營養風險篩查2002（NRS2002）評分是臨床常用的營養風險篩查工具，能很好的評估營養狀況[6,7]。目前關于血清MSTN水平和NRS2002評分與老年CHF近期預后的關系報道較少，基于此本研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2020年1月~2022年3月我院收治的123例老年CHF患者為CHF組，其中男性76例，女性47例；年齡60~85（71.91±5.87）歲；體質指數（BMI）017.70~28.7（22.09±2.17）kg/m2；病程2~16[8.00（5.00,10.00）]年；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[8]：Ⅱ級75例、Ⅲ級39例、Ⅳ級9例。納入標準：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》[8]診斷標準；②年齡60～90歲；③住院時間＞1 d；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并造血、免疫、神經系統損害；②合并惡性腫瘤；③臨床資料不全；④合并嚴重肝腎功能不全；⑤近3個月內接受營養補充劑治療；⑥近3個月內患急慢性感染；⑦院內死亡。另選取同期48例體檢健康的老年志愿者為對照組，其中男性30例，女性18例；年齡60~85（70.18±5.66）歲；體質指數18.9~27.5（22.17±2.13）kg/m2；兩組一般資料比較無差異（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集收集老年CHF患者性別、年齡、體質指數、病程、吸煙史、飲酒史、原發疾病、NYHA心功能和心臟超聲指標[入院后24h內采用美國GE LOGIQ F8彩色多普勒超聲診斷儀檢測左室射血分數（LVEF）、左心室短軸縮短率、左心室舒張末期內徑]、N末端鈉腦肽前體（NT-proBNP），入院次日清晨抽取空腹靜脈血檢測和用藥情況。

1.2.2 血清MSTN水平檢測采集CHF組入院次日和對照組體檢時空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min（半徑10 cm），留取上層血清置于-80 ℃冰箱中保存至檢測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清MSTN（廣州博輝生物科技有限公司，編號：EK-H10944）水平。

1.2.3 NRS2002評分計算CHF組入院后12 h內計算NRS2002評分，包括初步疾病嚴重程度（1~3分）、營養狀態受損（0~3分）、年齡（0~1分）共3個項目，總分0~7分，得分越高表示營養風險越高[9]。

1.3 預后分組CHF組入院后參考指南[8]接受治療，通過門診或電話隨訪3個月，根據預后情況分為預后不良組（n=28）和預后良好組（n=95），預后不良定義為再次心力衰竭住院和全因死亡。

1.4 統計學分析選用SPSS 28.0統計學軟件，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗；計量資料先經S-W檢驗正態性，符合正態分布以平均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正太分布的計量資料以中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用U檢驗；將不同預后老年CHF患者有差異指標作為自變量納入多因素Logistic回歸模型，選擇“Enter”法進行分析，以比值比（OR）表示風險程度；ROC曲線分析血清MSTN水平和NRS2002評分對老年CHF患者近期預后的評估價值；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF組與對照組血清MSTN水平和NRS2002評分比較CHF組血清MSTN水平和NRS2002評分分別為（244.79±20.32）ng/L、[3.00（3.00，4.00）]分，對照組分別為（188.18±19.16）ng/L、[1.00（1.00，2.00）]分，CHF組血清MSTN水平和NRS2002評分高于對照組（t/U＝16.631、8.539，P＜0.001）。

2.2 不同預后老年CHF患者基線資料比較預后不良組病程長于預后良好組，NYHA心功能分級≥Ⅲ級比例、NT-proBNP高于預后良好組，LVEF低于預后良好組（P＜0.05），表1。

表1 不同預后老年CHF患者基線資料比較

2.3 不同預后老年CHF患者血清MSTN水平和NRS2002評分比較預后不良組血清MSTN水平和NRS2002評分分別為（260.06±16.00）ng/L、[4.00（4.00，5.00）]分，預后良好組分別為（240.29±19.30）ng/L、[3.00（2.00，4.00）]分，CHF組血清MSTN水平和NRS2002評分高于對照組（t/U＝5.472、4.949，P＜0.001）。

2.4 老年CHF患者近期預后不良的多因素Logistic回歸分析以病程（原值錄入）、NYHA心功能分級（≥Ⅲ級為“1”；＜Ⅲ級為“0”）、LVEF（原值錄入）、NT-proBNP（原值錄入）、MSTN（原值錄入）、NRS2002（原值錄入）評分為自變量，預后（不良為“1”；良好為“0”）為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示，NYHA心功能分級≥Ⅲ級、NT-proBNP升高、MSTN升高、NRS2002評分增加為老年CHF患者近期預后不良的獨立危險因素，LVEF升高為獨立保護因素（P＜0.05），表2。

表2 老年CHF患者近期預后不良的多因素Logistic回歸分析

2.5 血清MSTN水平和NRS2002評分對老年CHF患者近期預后的評估價值ROC曲線分析顯示，血清MSTN水平和NRS2002評分單獨與聯合評估老年CHF患者近期預后的曲線下面積（AUC）分別為0.786、0.798、0.881，（表3，圖1）。

表3 血清MSTN水平和NRS2002評分單獨與聯合評估老年CHF患者近期預后的價值

3 討論

CHF是大多數心血管疾病的最終結局，盡管近年來心力衰竭的治療領域取得了較大進展，出現了鳥苷酸環化酶激活劑、竇房結起搏電流通道阻滯劑、選擇性鈉-葡萄糖協同轉運蛋白抑制劑等藥物，但由于老年CHF患者多病共存，存在多種心血管疾病危險因素、多種綜合征、多重用藥和機體功能自然減退等特點，極易發展為重癥CHF，死亡率和再住院率仍然居高不下[10]。早期評估老年CHF患者預后有助于指導患者個體化治療，降低醫療費用并改善患者預后。NT-proBNP是心力衰竭診斷和預后評估的常用指標，但循環中NT-proBNP水平受肥胖、腎功能不全、重組鈉尿肽治療等因素影響，導致診斷和預測價值降低[11]。因此有必要探索新的生物標記物。

營養不良是指攝入不足或利用障礙引起的能量或營養素缺乏的狀態，CHF患者心功能進行性惡化、全身代謝改變、機體消耗增加可引起營養不良，導致肌肉質量和功能降低，肌肉質量和功能降低可進一步引起心臟惡病質，加速心力衰竭進展，形成惡性循環，最終導致預后不良，因此《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》也建議通過補充營養以促進心臟康復[12,13]。MSTN是表達于肌肉組織中的一種分泌蛋白，主要功能是負向調節肌細胞生長、分化以抑制骨骼肌生長，抑制、沉默或敲除MSTN均能促進肌纖維肥大或肌肉增生[14]。心肌是一種心肌細胞構成的一種肌肉組織，也可以分泌MSTN以調控心肌生長，研究表明心肌損傷后可引起大量MSTN分泌，抑制心肌細胞再生，導致心肌進一步損傷[15]。本研究結果顯示，老年CHF患者血清MSTN水平明顯升高，分析是老年CHF患者心肌損傷后導致MSTN大量分泌入血所致。結果還顯示，預后不良者血清MSTN水平明顯升高，是老年CHF患者近期預后不良的獨立危險因素，其機制可能與血清MSTN水平升高可促進心功能進一步惡化有關。實驗表明，敲除MSTN可抑制心肌細胞凋亡和心肌纖維化，改善心功能[16]。同時MSTN還是負性調控肌肉生長導致肌少癥的關鍵因子[14]。肌少癥不僅會促進心臟惡病質發展，還能加劇交感神經激活、心室重構、血管收縮、內皮功能障礙，使心功能持續惡化，因此死亡風險更高[17]。

營養風險是因營養有關因素對患者臨床結局發生不利影響的風險，已被證實是危重癥患者再住院、病死率增加的影響因子[18]。NRS2002同時考慮到營養狀態改變和疾病嚴重程度，因此被中華醫學會腸外腸內營養學分會、歐洲腸外腸內營養學分會多個指南和共識推薦用于營養篩查[19,20]。既往研究報道，NRS2002評分可作為心力衰竭患者營養支持評估方案，同時NRS2002評分與CHF患者再入院有關[21,22]。本研究結果顯示，老年CHF患者NRS2002評分明顯增加，說明老年CHF患者存在明顯的營養風險，分析是老年CHF患者由于心功能進行性惡化、全身代謝改變、機體消耗增加等引起營養不良，增加了營養有關因素對臨床結局不利影響的風險，因此NRS2002評分更高。本研究結果還顯示，預后不良者NRS2002評分明顯增加，是老年CHF患者近期預后不良的獨立危險因素，其機制可能是NRS2002評分越高反映老年CHF患者營養狀況越差，營養不良將降低肌肉質量和功能，促進心力衰竭進一步發展，降低預后。同時營養還具有免疫調控作用，營養不良將可促進炎癥發展[23]。近年研究表明，炎癥是心力衰竭的一個重要發病機制，營養不良也能通過全身炎癥反應促進心力衰竭進一步發展，降低患者預后[24,25]。本研究結果同時顯示，NYHA心功能分級、LVEF也可以獨立影響老年CHF患者近期預后，分析原因為NYHA心功能分級越高和LVEF越低反映老年CHF患者心功能越差有關。本研究通過繪制ROC曲線分析發現血清MSTN水平和NRS2002評分均能作為老年CHF患者近期預后的評估指標，但單獨血清MSTN水平和NRS2002評分的評估價值較低，而二者聯合對老年CHF患者近期預后的評估價值較高。

綜上所述，老年CHF患者血清MSTN水平升高，NRS2002評分增加，二者與老年CHF患者近期預后密切相關，可作為老年CHF患者近期預后的輔助評估指標，且二者聯合對老年CHF患者近期預后的評估價值較高。但本研究為排除混雜干擾未納入肌肉萎縮相關指標，可能存在選擇偏倚；同時MSTN和NRS2002評分對老年CHF患者近期預后關系還需進一步驗證。