沙庫巴曲纈沙坦鈉對急性ST段抬高型心肌梗死患者在PCI中的應用價值

許慶華，劉士超，李亞坤，董曜瑋

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于冠狀動脈（冠脈）狹窄或閉塞導致心肌缺血，局部心肌細胞壞死，從而出現胸悶、胸痛等癥狀[1,2]。經皮冠脈介入治療（PCI）是STEMI的重要治療方式，可快速疏通阻塞血管，縮小梗阻面積，挽救患者生命，但PCI術后易發生心力衰竭（心衰），使死亡風險明顯上升[3,4]。有研究指出，STEMI患者由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度激活導致心室重構，從而誘發心衰[5]。臨床多采用醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物抑制RAAS系統過度激活，從而改善STEMI患者的預后效果，但仍有部分患者PCI術后預后較差[6]。沙庫巴曲纈沙坦鈉同時抑制RAAS、內啡肽酶系統的激活，屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），具有改善患者心功能的作用，且療效優于ACEI[7]。既往研究[8]中沙庫巴曲纈沙坦鈉在STEMI患者PCI術前應用額研究數據較少且多合并心衰；同時沙庫巴曲纈沙坦鈉適應證為心衰患者，但在STEMI患者PCI中采用沙庫巴曲纈沙坦鈉能否抑制心室重構、減少心衰發生尚缺乏相關報道?；诖?，本研究對行PCI的STEMI患者早期采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療，首次綜合從多方面分析其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第二附屬醫院與鄭州陽城醫院于2020年1月至2021年10月收治的行PCI的STEMI患者100例，通過隨機數字表法以1:1比例分為研究組和常規組，每組各50例。兩組一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：納入患者均符合STEMI[9]診斷標準；首次發病，均符合PCI指征；無抗血小板治療和抗凝治療禁忌癥；對本研究均知情同意。排除標準：存在活動性出血、凝血和止血功能障礙；精神異常、認知障礙；對本研究藥物過敏；重要器官功能障礙；存在免疫、內分泌系統疾??；合并心源性休克、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭等；既往心臟疾病手術史。

1.2 方法所有患者均行PCI，術后口服阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷 75 mg 2/d。常規組在PCI術前口服依那普利 10 mg（上海新亞藥業閔行有限公司，國藥準字H20083534），PCI術后繼續服用5 mg 3/d。研究組在PCI術前口服200 mg沙庫巴曲纈沙坦鈉（Novartis Pharma Stein AG，批準文號H20170344），PCI術后繼續服用100 mg 2/d。兩組均連續用藥6個月。

1.3 療效評估標準[10]根據心電圖抬高的ST段回落情況擬定療效。顯效：PCI術后1 h內ST段回落＞50%，且在1周內回落至正常水平；有效：PCI術后2 h內ST段回落20%~50%，且在2周內回落至正常水平；無效：與上述標準不符；顯效、有效計入總有效。

1.4 觀察指標①療效；②比較兩組術前、術后4 h、7 d心電圖ST段抬高及回落情況；③比較兩組術前、術后1個月心功能，以彩色多普勒超聲診斷儀（惠普8500型）測定左室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分數（LVEF）、收縮末期容積（LVESV）；④比較兩組術前、術后1個月心室重構指標基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）、Ⅰ型C端膠原前肽（CITP）、金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）]，取靜脈血約3 ml，持續離心（3500 r/min、10 cm）經10 min分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購自上海酶聯生物公司；⑤隨訪6個月，比較兩組MACE發生率，包括心衰、嚴重心律失常、心源性死亡、再次血液重建、再發心肌梗死等；⑥比較兩組不良反應發生率，包括腎功能異常、癥狀性低血壓、高鉀血癥、血管性水腫、咳嗽。

1.5 統計學分析采用統計學軟件SPSS 25.0進行數據處理，計數資料以例數描述，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差描述，行t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心電圖ST段變化情況術前兩組心電圖ST段抬高幅度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后4 h、7 d 兩組心電圖ST段均較術前回落，且研究組回落幅度較常規組更高（P＜0.05），表2。

表2 兩組心電圖ST段變化情況

2.2 兩組患者心功能比較術后1個月兩組LVEDV、LVESV水平均較術前降低，LVEF較術前升高，且研究組較常規組變化更加明顯（P＜0.05），表3。

表3 兩組患者心功能比較

2.3 兩組患者心室重構指標術后1個月兩組血清MMP-9、PICP、CITP、TIMP-1水平均較術前降低，且研究組降低更為明顯（P＜0.05），表4。

表4 兩組左室重構指標比較

2.4 兩組患者療效比較研究組中顯效30例、有效18例、無效2例，總有效為96.00%；常規組中顯效25例、有效16例、無效9例，總有效為82.00%，研究組總有效率高于常規組（P=0.025）

2.5 兩組MACE發生率比較隨訪6個月，無脫落患者，研究組發生嚴重心律失常2例、再發心肌梗死1例、心力衰竭1例，MACE發生率為8.00%（4/50），常規組發生再次血液重建2例、嚴重心律失常2例、心源性死亡1例、再發心肌梗死3例、心力衰竭3例，MACE發生率為22.00%（11/50），研究組MACE發生率較常規組低（P=0.049）。

2.6 兩組不良反應發生率比較研究組發生癥狀性低血壓1例、血管性水腫1例、高鉀血癥1例、咳嗽2例，不良反應發生率為10.00%（5/50），常規組發生腎功能異常1例、高鉀血癥1例、咳嗽1例，不良反應發生率為6.00%（3/50），兩組不良反應發生率無顯著差異（χ2=0.136，P=0.712）。

3 討論

PCI是治療STEMI的首選方式，但由于心肌梗死后炎癥反應、氧化應激、神經內分泌激活導致心室重構，易引發心力衰竭，嚴重影響患者心功能恢復及預后[11-13]。因此如何在STEMI早期抑制心室重構，從而延緩心力衰竭的進程、降低再入院及死亡率成為臨床研究的熱點。

依那普利屬于ACEI類藥物，通過抑制醛固酮、血管緊張素分泌，減少心臟負荷，調節心臟順應性，減輕心肌損傷，在行PCI的STEMI患者中廣泛應用，可有效降低心肌重塑引起的心力衰竭和死亡風險，但臨床應用顯示仍有部分患者無法受益[14]。沙庫巴曲纈沙坦鈉為首個ARNI類藥物，有研究指出，沙庫巴曲纈沙坦鈉在心力衰竭患者中不僅具有強大的抗心肌肥大與抗心肌纖維化作用，可提高心功能；同時在改善心臟功能和結構及逆轉心室重構方面的效果均優于ACEI類藥物，已被美國心臟協會/美國心臟病學會、歐洲心臟病學會所推薦[15]。2019年STEMI診斷和治療指南中指出[9]，在無相關禁忌證情況下，STEMI患者需盡早使用ARNI類藥物。既往研究中沙庫巴曲纈沙坦鈉多在STEMI患者采用PCI后使用，且多合并心力衰竭；而本研究在STEMI急診PCI期間采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療，在患者未出現心力衰竭前，縮小心室容積，抑制心室重構。本研究通過在PCI期間對比依那普利、沙庫巴曲纈沙坦鈉治療發現，在PCI術前采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療可提升PCI療效，有效使抬高的ST段回落，且術后持續應用有助于改善心功能。分析原因為沙庫巴曲纈沙坦鈉由纈沙坦、沙庫巴曲復合而成，前者為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能抑制RAAS系統發揮排鈉、利尿，減少醛固酮釋放，抑制心室重構；后者為腦啡肽酶抑制劑，對腦啡肽酶活性具有抑制作用，從而促使血管擴張，提升心肌供血，減少心肌細胞凋亡，從而確保心血管系統穩定。沙庫巴曲纈沙坦鈉可同時影響腦啡肽酶及RAAS系統，促使血管擴張、血鈉排出，有助于改善患者心功能；同時在PCI術前應用能促使血管擴張，增加心肌血流量，防止心肌梗區擴大，促使PCI術后心肌血流灌注恢復，提高PCI療效，且術后持續應用有助于心功能的改善[16,17]。此外，兩組不良反應發生率無明顯差異，安全性相似。

有研究指出，心肌梗死后由于心肌梗死部位心肌細胞死亡從而影響心功能，導致心臟收縮功能異常，在交感神經等系統作用下，導致心肌細胞發生代償、失代償病理變化，表現為梗死面積擴大、心室腔擴張，從而出現早期心室重構[18]。心肌梗死后心室重構特點為間質纖維化、膠原組織沉積，MMP-9為膠原酶，可降解原纖維膠原蛋白，導致心臟萎縮，促使心室重構發生。TIMP-1為基質蛋白酶抑制劑，降低細胞外基質降解，抑制心室重構；同時在心室重構過程中心肌內沉積的膠原蛋白，使間質重塑，導致PICP、CITP等代謝產物增多[19]。本研究發現，與常規組，研究組術后1個月血清MMP-9、PICP、PICP、TIMP-1水平明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦鈉治療可逆轉心室重構，且持續抑制心室重構，有助于降低心力衰竭的發生。Doshi等[20]指出，早期采用沙庫巴曲纈沙坦鈉治療可改善STEMI患者PCI后的心室重構，支持本研究結果，進一步說明了沙庫巴曲纈沙坦鈉具有抑制心室重構作用。此外，由于沙庫巴曲纈沙坦鈉具有抑制心室重構、改善心功能等作用，故MACE發生率也可能隨之降低。本研究隨訪6個月發現，研究組MACE發生率較常規組明顯降低，提示沙庫巴曲纈沙坦鈉可有效減少MACE發生，效果明顯優于依那普利。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉在行PCI治療的STEMI患者中效果顯著，可有效使抬高的ST段回落，提高心功能，逆轉心室重構，降低MACE發生率，且安全性高。但本研究僅隨訪時間較短，且未探究遠期預后情況，后續需進一步延長隨訪時間，探究早期應用沙庫巴曲纈沙坦鈉對患者的預后影響。