腹膜后完全囊變的嗜鉻細胞瘤一例

陳琦 劉玥

嗜鉻細胞瘤是起源于交感神經嗜鉻細胞的一種罕見的神經內分泌腫瘤，腎上腺髓質是其主要發生部位，主要分泌兒茶酚胺類物質，能引起持續性或陣發性高血壓、低血壓和多個器官功能及代謝紊亂［1,2］。而囊性嗜鉻細胞瘤更少見，并且臨床表現常不典型，在臨床上易造成漏診和誤診?，F回顧性分析一例完全囊變的嗜鉻細胞瘤CT 表現，以增加對該疾病的認識。

1 病例資料

患者，男，49 歲，入院3 d 前無明顯誘因出現右上腹部脹痛，無放射。曾于外院就診，查腹部彩超示：脂肪肝，肝右前葉膽管結石并擴張，右上腹膜后囊性包塊。體檢：心率70 次/分，血壓125/90 mmHg，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹部柔軟，右上腹有輕壓痛，余未見明顯異常。否認高血壓病史。實驗室檢查：血尿常規、肝腎功能、尿香草扁桃酸、血管緊張素、腎素、皮質醇、醛固酮均未見異常。腫瘤標志物：糖類抗原724 升高。心臟室壁運動分析檢查、左心功能測定、胸部CT 檢查及心電圖均未見明顯異常。

CT 平掃及增強示（圖1）：右側腹膜后見一不規則囊性低密度影（圖1a），測得CT 值約10 HU，最大截面約7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm，囊性腫塊囊壁薄，增強掃描后未見明顯強化，軸位及冠狀位重組均未見腫塊侵犯右側腎臟（圖1b、1c）；右側腎上腺顯示良好，增強未見明顯異常強化，腫塊與腎上腺分界清晰（圖1d）。診斷：右側腹膜后囊性病灶考慮為良性病變（囊腫可能性較大）。

圖1 a)腹部CT 平掃軸位示右側腹膜后一不規則囊性低密度影；b)腹部CT 增強動脈期軸位；c)腹部CT 增強動脈期冠狀位示囊性腫塊與右側腎臟分界清楚，腎臟未見受侵征象，囊性腫塊未見明顯強化；d)腹部CT 增強門靜脈期軸位示囊性腫塊仍未強化，與右側腎上腺分界清楚，腎上腺未見明顯異常強化。圖2 HE 染色（10×20），腫瘤細胞排列成境界清楚的特征性巢狀，病理診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

手術經過：患者行腹腔鏡下腹膜后病損切除術和腹腔鏡下腎周粘連松解術，患者麻醉后取左側臥位，從右腋中線髂棘上3 cm 處切開皮膚，接氣腹，邊進氣邊用鏡游離腹膜后間隙。再于右側腋后線十二肋下1.5 cm 處及腋前線肋弓下切開皮膚，分別放入5 mm Trocar、12 mm Trocar。進一步分離腹膜后間隙，推開腹膜后脂肪，顯露腎周筋膜，分開腎周筋膜直至腎上極膈肌腳處，分開腎周脂肪，顯露囊性病變，探查如病理所見。分別游離囊性病變周圍，基底部上下分別上Helo-Lock 夾，部分與腎上腺下極相連以超聲刀切斷部分腎上腺腺體，斷面進一步電凝止血及Helo-Lock 夾、止血粉止血；用異物鉗完整取出腫塊。術中探查可以見到右側腎上腺區一7.9 cm×4.6 cm×7.3 cm 囊性腫物，囊液較清，壁基底部稍厚，與腎上極及腎上腺關系密切?；颊咝g中麻醉好，血壓無明顯波動。手術前一天血壓為115/74 mmHg，術后第一天血壓96/61 mmHg，術后第二天患者血壓為131/81 mmHg。

病理（圖2）及免疫組化：腫瘤大小6 cm×4.5 cm×1.5 cm，為灰黃組織；切面見一金黃腫物，大小為3 cm×1.5 cm×1 cm，切面呈金黃、實性質軟，部分區域呈現灰白色。鏡下見大小不一，形態不同的腫瘤細胞，細胞核圓形或卵圓形，核仁明顯，偶見核分裂相，胞漿內富含細顆粒狀嗜堿性胞質，部分為嗜酸性，可見細胞排列成境界清楚的巢狀（細胞球），周圍由纖維血管性間質包繞。免疫組化：PCK（-）、CK7（-）、CK8/18（-）、Syn（+）、CD56（+）、CgA（+）、Inhibin（+）、Calretinin（+）、EMA（-）、S100（-）、CD34（血管+）、Melan-A（+）、CEA（-）、Vimentin（+）、Pax-8、CD10（-）、網狀纖維（+）、P53（-）、Ki67（低增殖）。最終病理診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

2 討論

2.1 嗜鉻細胞瘤定義及流行病學

嗜鉻細胞瘤是一種罕見的由腎上腺髓質嗜鉻細胞產生的神經內分泌腫瘤，分泌一種或多種兒茶酚胺類物質；當這些嗜鉻細胞構成的腫瘤位于腎上腺外自主神經時，則被稱為副神經節瘤，它們統稱為嗜鉻細胞/副神經節瘤（pheochromocytoma/paraganglioma，PPGL）。目前國內還沒有明確的發病率或患病率，國外報道嗜鉻細胞瘤的發病率為每年2～8 例/百萬人，10%～20%發生在兒童［3］。PPGL 在任何年齡段都能發生，但發病高峰為30～50 歲，沒有性別差異，男女發病率基本相同。

2.2 嗜鉻細胞瘤臨床表現

嗜鉻細胞瘤產生并分泌兒茶酚胺類物質，引發陣發性高血壓以及Menard 三聯征（頭痛、出汗、心悸），高血壓患者三聯征的出現對于嗜鉻細胞瘤的診斷具有很大價值，其特異度94%，敏感度91%［4］，約25%患者可出現典型三聯征［5,6］。囊性嗜鉻細胞瘤罕見，可能是由于腫瘤生長速度比血管供應要快，或是腫瘤體積太大，因而腫瘤供血不足；腫瘤部分區域出血、壞死、液化或是腫瘤黏液樣變性所致［1,7］，常在影像學檢查或者術中被偶然發現［8］。囊變的嗜鉻細胞瘤很難診斷，因為它在結構上類似于良性腎上腺囊腫，并且囊變的嗜鉻細胞瘤患者通常無癥狀。無癥狀的原因可能是由于腫瘤大面積壞死、囊變，能產生兒茶酚胺的細胞數量大幅減少，繼而腫瘤主要成分變成了沒有生物活性的間質組織；或者是因為囊腫中儲存有大量兒茶酚胺，沒被釋放到血液循環之中［9］。這也可能是大多數囊性的嗜鉻細胞瘤患者實驗室檢查無明顯異常的原因。但是有些囊性嗜鉻細胞瘤患者可出現頭暈、頭痛、腹痛、腰痛等臨床表現［9-14］，是因為如果有少量的兒茶酚胺能夠進入血液循環，則可以引起高血壓［15］。

2.3 嗜鉻細胞瘤病理特點

嗜鉻細胞瘤一般可見到包膜，腫塊切面是灰白色至棕色、黑色，可見出血、中央變性、囊性變或鈣化。鏡下見腫瘤細胞排列成境界清楚的特征性巢狀“細胞球（Zellballen）”結構，細胞巢由纖細的纖維血管性間質包繞。細胞核呈圓形或卵圓形，核仁明顯，核異型性多見，但核分裂象少見或無。免疫組化顯示，CgA 在嗜鉻細胞瘤中100%陽性表達；Syn、NSE、Leu7 等也可呈不同程度陽性表達，嗜鉻細胞瘤EMA 陰性。該病例鏡下可見到特征性的巢狀結構，結合其免疫組化：CgA 和Syn 均為陽性，而EMA 為陰性；可診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

2.4 嗜鉻細胞瘤影像表現

嗜鉻細胞瘤在CT 上形態常比較規整，大多形態為類圓形，腫塊直徑3～5 cm 左右，較大病灶內部密度常不均勻，內見不規則形狀的低密度區，甚至有時會以囊性的形態出現。有部分病例腫塊內部和邊界區會出現點弧狀鈣化。增強掃描后腫塊常呈現明顯強化，而腫塊內部的低密度區則不會出現強化。MRI 方面，TIWI 上嗜鉻細胞瘤的信號與肌肉相似，而T2WI 上腫塊內部的血竇或者含水量大的區域則以明顯的高信號形式表現。當腫塊內合并有壞死或出血的情況時，病灶內在TIWI 上可呈高或低信號，在T2WI 上則表現為高信號。由于嗜鉻細胞瘤含有脂肪的情況較少見，所以其梯度回波反相位腫塊內部信號強度不會出現明顯下降。MRI 增強掃描后，腫塊內部實性成分會呈明顯強化。B 超上，為大小不一、形態較規則、常為圓形或橢圓形的腫塊，多為實性，當發生出血囊變時，可為囊實混合性；腫瘤存在包膜，在腫瘤周圍能夠探查到包膜回聲，表現為高回聲，腫瘤內部常表現為比較均勻的低回聲，但是如果出現鈣化或出血，能夠在腫瘤內部探及強回聲或是無回聲。在腫瘤內可以探查到少量的血流信號，若進行超聲造影檢查，可觀察到腫塊出現由周邊向中央的明顯強化。囊性嗜鉻細胞瘤的影像表現為：在CT 上囊變的嗜鉻細胞瘤呈低密度，CT 值約5～15 HU；?？梢姷奖容^厚的囊壁，增強后囊壁出現明顯強化［16］。MRI 上囊性的嗜鉻細胞瘤表現為TIWI 上低信號，腫塊壞死、囊變的區域在T2WI 上呈高信號。本例患者無明顯臨床癥狀，實驗室檢查也無特殊；影像學檢查上：B 超檢查，主要為右上腹膜后囊性包塊；CT檢查發現右側腹膜后一形態不規則、呈囊性低密度腫塊，囊壁較薄，增強掃描未見明顯強化，且右側腎上腺顯示清楚，增強掃描未見明顯異常強化。一般來說，囊性嗜鉻細胞瘤典型的影像表現是有相對較厚的囊壁，并且增強會表現為明顯的強化［16］，而本例患者的囊壁并沒有出現明顯強化，影像表現不典型。故而綜合患者的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查之后，對于術前診斷為嗜鉻細胞瘤還是十分困難。

囊性的嗜鉻細胞瘤一般要和以下疾病進行鑒別：1）腎上腺囊腫：單囊或多囊，形態為圓形、類圓形或是分葉狀，一般為水樣低密度腫塊，囊壁較薄，邊界清晰；在腫塊邊緣和囊腔內的分隔上可見鈣化；增強掃描囊性部分不強化，囊壁能夠出現強化：腎上腺囊腫的常見并發癥有感染、出血、破裂等，在CT 上表現為腎周間隙模糊及密度增高或出現條索影、腫塊密度增高、囊壁變得不規則。2）腎上腺節細胞神經瘤：表現為邊緣銳利、包膜完整、邊界清楚的不規則實性稍低密度腫塊（因腫塊內含有大量黏液基質，因此密度一般較低）；一般沿周邊臟器的血管間隙生長，表現為嵌入式，稱之為“尖桃征”；瘤內可有散在點狀或沙粒狀鈣化，增強后不強化或少量條線形輕度強化或延遲強化，對周圍組織結構有壓迫但不會侵犯。3）腎上腺腺瘤：在CT上常表現為圓形或類圓形的結節影，邊緣清楚，瘤內含有豐富的脂質成分，CT 值一般不大于10 HU；增強掃描能看到腫塊有不同程度的強化，動脈期一般為輕度快速強化，延遲期可見到對比劑快速廓清。腫瘤一般不出現出血、壞死、鈣化及囊變。因為瘤內脂質成分豐富，故而MRI 化學位移成像很敏感，表現為反相位圖像上的信號與正相位相比下降。

2.5 嗜鉻細胞瘤治療及預后

嗜鉻細胞瘤的治療多采用手術切除。當出現臨床癥狀、內分泌異常、并發癥、懷疑為惡性腫瘤或是腫塊體積大于6 cm 時，采取手術切除腎上腺腫塊。術后24～48 h 需要密切監測患者的血壓和心率。切除腫瘤后，大多數患者的高血壓可以被治愈，一般術后一周內兒茶酚胺恢復正常，75%患者血壓在一個月內恢復正常，25%患者血壓仍持續增高，但比手術前的血壓要低，用一般降壓藥可獲得滿意療效?；颊咝g后5 年存活率大于95%，復發率小于10%［3］。

囊變嗜鉻細胞瘤患者通常無臨床癥狀，實驗室檢查也無陽性發現，在手術治療前難以確診，很容易出現誤診。不正確的手術或探查可導致嚴重的并發癥，比如血壓驟升或休克、心律失常、心力衰竭、高血壓腦病、多器官功能障礙，甚至是猝死；所以對于性質不明的腎上腺區域的囊性腫物，應警惕囊變嗜鉻細胞瘤可能，而在手術切除腫塊時，要做好充分的術前準備，提高手術的安全性，避免嗜鉻細胞瘤危象發生。