低位直腸癌經肛全直腸系膜切除手術難點和要點

劉鼎盛, 張宏

經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision, ta TME)自2010年誕生以來就成為結直腸領域的熱門術式[1],其在男性、狹窄骨盆、肥胖、腫瘤較大、系膜肥厚等病例中有明顯優勢[2-3]中國醫科大學附屬盛親醫院參與的國內多中心隨機對照研究已證實taTME的短期腫瘤學預后良好[4]。歐洲多項研究也顯示taTME中長期腫瘤學預后良好[5-7]。有研究證實在有經驗的中心開展taTME較傳統直腸全系膜切除術(total mesorectal excision,TME)顯著降低了中轉開腹的比率[8]。俗話說“萬事開頭難”,開展taTME這一新術式需要度過最初的學習曲線,目前普遍被認可的學習曲線期約為40～75例[9-10]。本文結合筆者中心近200例taTME手術經驗,探討該手術的重點難點、技術細節及注意事項。

1 臨床資料

患者女,61歲,以“間斷便血3個月”為主訴入院。查體(胸膝位肛診):距離肛緣5 cm直腸后壁可觸及腫物下緣,質硬,環腸壁半周。輔助檢查(腸鏡):直腸距肛緣5 cm黏膜隆起糜爛,占腸腔1/2。腸鏡病理:腺癌。直腸MRI:直腸中下段管壁增厚,病變下緣距肛門約4.8 cm。腸周及側方無明顯腫大淋巴結。胸腹部增強CT:未見肝肺轉移。術前分期:cT2N0M0。

2 手術步驟、要點和方法

2.1 經腹組 經腹組采用五孔法,入腹后全面探查腹腔,看有無肝轉移、腹膜種植轉移。內側入路游離,根據患者一般情況及病史選擇是否保留左結腸動脈,D3清掃淋巴結。按照TME原則游離直腸,一般游離到腹膜返折水平與經肛組會師。鏡下裁剪系膜,注意勿損傷到邊緣血管,裁剪至腫瘤近端10 cm處。移除標本后吻合前需確認近端腸管及系膜有無扭轉,若吻合張力較大需行脾曲游離。

2.2 經肛組 在距離腫瘤下緣1.5 cm處腸黏膜表面用電灼行環周標記(圖1),然后使用2-0普理靈滑線沿標記處行荷包縫合?？p合深度以達到黏膜下層為宜?？p合完畢后打結操作建議在開放視野下進行,至少打10個以上的結。切開前應用電鉤在距離荷包0.5 cm處腸壁黏膜表面環形標記切開線,用電凝小步逐漸切開黏膜,見到黏膜下血管可用電凝先進行預凝再行切開。然后用電切模式逐層切開環形肌及聯合縱肌(圖2)。腸壁全層切開后先從兩個側后方尋找游離層面,然后再從前方進行游離,最后處理6點、2點、10點3處(圖3)。沿TME層面自下而上游離直腸及其系膜,與經腹組會師(圖4)。取出經肛單孔操作平臺后置入切口保護套,保護套內壁可用石蠟油潤滑。經腹組確定好系膜方向無扭轉后,將腸管盡量放入盆腔深處,經肛術者用卵圓鉗鉗夾遠側斷端將直腸拉出切口保護套,立即用未展開的紗布包裹斷端直腸,借助紗布的摩擦力緩慢將直腸拉出體外(圖5)。體外離斷標本后根據遠側端距離齒狀線的距離選擇器械吻合或手工吻合。吻合后肛門內填塞油紗1塊壓迫止血。

圖1 腫瘤下緣腸黏膜表面用電灼行環周標記

圖2 逐層切開腸壁全層

圖4 沿TME層面自下而上游離與腹部組會師

圖5 借助紗布保護取出標本

3 術后處理和隨訪

術后第一日起常規口服地奧司明減輕痔瘡水腫。術后第二日拔除肛門處填塞的油紗。保護性造口患者每月定期擴肛。該患者目前術后1年,肛門功能良好,無復發轉移。

4 手術視頻二維碼

5 討論

5.1 初始荷包縫合 taTME初始荷包又稱腫瘤學荷包,該荷包縫合后起到關閉腸腔的作用。若該荷包縫合不嚴,不僅可使經肛氣腔內氣體進入到近端腸腔內影響經腹組的操作,更可能導致術區污染甚至腫瘤脫落出現盆腔局部多灶復發的后果[11]。國內學者普遍認為挪威叫停taTME手術可能與早期開展新術式該荷包縫合不嚴密相關。我國2019版專家共識推薦該荷包縫合至直腸壁肌層[3]。但筆者團隊認為該荷包最好縫合至黏膜下層,縫合過深反而不容易將荷包收緊?？p合過深,在腸壁全層切開時有把荷包線誤切開的風險。建議在腸壁全層切開后加做連續縫合關閉腸腔,以免在后續游離過程中因反復牽拉導致初始荷包泄漏。

5.2 腸壁的全層切開 腸壁的全層切開是taTME手術的又一難點。特別是腫瘤位置較低時,切開處常位于內痔靜脈團附近,切開時極易出血。出血及電凝止血導致的焦痂會影響手術視野,導致辨認層次困難。腸壁由內向外分為黏膜、黏膜下層、環形肌、聯合縱肌。一旦出現黏膜下層出血,推薦使用吸引電凝棒進行止血操作。因經肛操作實為術者單孔操作,無助手幫忙顯露,吸引電凝棒可在吸凈出血保持良好術野的同時精準進行電凝止血操作。3D腹腔鏡在識別辨認黏膜下血管時有一定優勢。環形肌及聯合縱肌的切開推薦使用電切模式,因肌肉層相對不易出血,電凝模式往往形成較嚴重的焦痂,進而影響層面的尋找。處在學習曲線內的術者,有時因為擔心損傷到直腸周圍器官,特別是直腸前壁的陰道或前列腺,而出現直腸壁內游離的情況。此時,游離層面可能位于黏膜下層與環形肌之間或者環形肌與聯合縱肌之間的潛在間隙。為了避免出現壁內游離,正確識別聯合縱肌尤為重要?？v向的肌纖維切開時會向兩側回縮,我們稱之為“縱肌回縮”現象,當見到該現象時,說明已經將腸壁全層切開了。

5.3 初始層面的尋找 腸壁全層切開之后即進入到初始層面尋找的階段。該步驟也是taTME手術的難點之一,初始層面尋找不準有可能導致損傷周圍組織的情況或者系膜切除不完全。結合筆者中心近200例taTME經驗及國內外專家學者普遍推薦,建議先從截石位5點到3點、7點到9點兩個側后方進行層面的尋找。因為側后方緊鄰兩側肛提肌,可以用肛提肌表面筋膜作為指引進行層面的拓展,即使游離過深也不會損傷到重要臟器,電鉤接觸到肛提肌后明顯的骨骼肌收縮也會提醒術者游離過深需要向內修正游離平面。兩個側后方尋找到層面后,建議再從直腸前壁進行層面尋找。直腸前壁游離又分為2種情況,一種是切開部位較高時(位于直腸尿道肌和會陰體上方),有學者將其命名為直腸前間隙上區[12]。在此處切開腸壁時可直接看到前列腺被膜或陰道后壁,因此可考慮在12點位置進行切開,切開后以前列腺被膜或陰道后壁為指引進行游離。當切開部位較低時(位于直腸尿道肌和會陰體下方),前壁12點方向為直腸尿道肌及會陰體所在部位,層次不好辨認,一旦解剖過深極易導致前列腺或陰道表面靜脈叢出血,嚴重者有發生氣體栓塞的風險[13]。此處用電凝設備盲目止血有損傷女性陰道或男性前列腺甚至尿道的可能[14]。因此,在直腸前間隙下區切開腸壁時前方建議選擇從1點及11點方位進行。此兩處更容易進入到直腸與前列腺或陰道間的正確間隙。尋找到兩側的正確間隙后再采取向中央12點方向夾擊的策略,即可順利地完成前壁初始層面的尋找。兩個側后方及前方完成游離后只剩下6點、2點、10點3個部位待游離。此時,建議游離正后方6點方位,該位置因為有Hiatal韌帶的存在,不適合直接從該處進行游離[15],建議在側后方游離好之后用夾擊的方法進行游離。2點及10點方位為兩側神經血管束所在位置,建議放在最后處理,同樣是在前方層面及側后方層面尋找到后再采取夾擊的方式進行游離。

5.4 神經血管束(neurovascular bundle,NVB)的保護 NVB的保護在傳統低位直腸癌TME手術中是一重點和難點。taTME手術中,NVB的保護同樣十分重要。與傳統自上而下的視野不同,taTME獨特的經肛視野在NVB的顯露與保護中有特殊優勢[16]。前文提到初始層面的尋找建議從兩個側后方開始,但taTME自下而上游離提倡環周推進,切勿在一個方向游離過深。側后方沿肛提肌表明筋膜向上一直存在疏松間隙,容易游離過深,在2點及10點方向過深游離有損傷到NVB的風險。男性病例若兩側均游離過深,有可能將前列腺兩側游離,導致前列腺下垂,這樣在前壁游離時一旦層次尋找不好有可能進入前列腺甚至導致尿道損傷[14]。兩個側后方找到初始層面后一定要先進行前方層面的尋找,在前方及側后方層面的指引下2點及10點部位的游離要及時內拐,這樣可避免損傷到兩側的NVB。側方間隙不清楚時,推薦在前方及后方上下兩組先會師,會師后可在上下兩組不同視野及兩組共同牽拉顯露下進行側方間隙確認與游離,這樣既可以保證側方系膜的完整切除也可以更好地保護NVB。

5.5 標本取出技巧及注意事項 taTME手術經肛搭建操作平臺,游離后經肛門取出標本有天然優勢。筆者團隊曾撰文探討taTME標本取出方式及優缺點[17],強調標本不必勉強經肛取出。此處重點闡述適合經肛門取標本的病例,在取出標本時的技術細節及注意事項。首先,取標本前要將體位調整到兩腿抬高盡量外展的截石位。石蠟油潤滑切口保護套內壁可減少取出標本時的阻力。用小紗布包裹直腸既可以保證無瘤又可以避免損傷系膜完整性。腸管取出動作一定要輕柔,避免暴力牽拉導致邊緣血管損傷。吻合之前經腹組應在腔鏡下再次確認近端腸管血運及系膜方向,有條件的中心可借助吲哚菁綠(ICG)熒光成像技術判斷血運。

5.6 消化道重建 腫瘤遠端切開線位于齒狀線上1.5 cm以上的病例推薦選擇器械吻合。taTME吻合器吻合需要手工縫合荷包,該荷包直接決定吻合質量及安全性。推薦直視下縫合,縫合時可借助痔上黏膜環形切除術(procedure for prolapseand hemorrhoids,PPH)手術時的全弧肛窺顯露。建議使用2-0普理靈滑線,優先選擇從3點或9點方向開始縫合。建議按照鐘表點位,順時針連續縫合,盡可能縫合腸壁全層。收攏縫線打結時,建議撤掉部分肛門拉勾,以減少荷包收攏時的張力。吻合后可采取反向測漏實驗檢查吻合口,腹腔內維持氣腹壓力,用水球向吻合口處噴水,觀察吻合口有無氣泡。若發現有小的滲漏,可用4-0可吸收線間斷縫合加固。切開線距離齒狀線1.5 cm以內時推薦手工吻合,可選擇結節縫合或連續縫合。手工縫合時需要助手用小S拉鉤協助顯露。結節縫合建議用4-0可吸收線先縫合12點、3點、6點、9點四處,先不打結,然后在每個象限間斷縫合2針,12針都縫好后再逐一打結。連續縫合較結節縫合更快捷?？p合時也需要先在12點、3點、6點、9點4處用4-0可吸收線結節縫合并打結固定。然后用3-0倒刺線從3點鐘開始按照鐘表點位順時針連續縫合一周。

6 結語

taTME經肛操作技術在特定病例中有其優勢。學習曲線期內有可能出現不良并發癥及不良腫瘤學預后。度過學習曲線成熟開展的中心其安全性不劣于傳統TME手術。初學者應在有經驗的醫生指導下,重視手術開始階段初始荷包縫合、腸壁全層切開、初始層面尋找;手術游離階段NVB保護;手術收尾階段標本取出技巧、消化道重建等技術細節,安全合理地度過學習曲線。