局部麻醉下肺腫瘤微波消融術中疼痛的影響因素分析

周堅,談談

國家癌癥中心發布的數據顯示,我國惡性腫瘤中發病率及死亡率均位列第一的是原發性肺癌[1]。原發于其他部位的惡性腫瘤轉移至肺部也很常見[2]。在當前的治療模式中,電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)仍是治療早期肺腫瘤或預后較好的肺部轉移瘤的主要方法。但對于部分影像學特征考慮為原發性肺腫瘤或肺部孤立性轉移瘤的患者,往往因為高齡、心肺功能受限及其他嚴重合并癥等原因,無法行外科手術治療;或對于已經歷過肺切除術的患者,再次行VATS肺切除術可能使患者損失更多的肺功能,患者術后出現呼吸衰竭的風險更大[3]。因此,這類患者需要有更適合的替代治療方案,如立體定向體部放射治療(stereotactic body radiotherapy,SBRT)、熱消融法或冷凍消融法等,其中射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)和微波消融(microwave ablation,MWA)屬于熱消融。MWA具有更加微創化、麻醉要求低、肺組織或肺功能損失小、可重復等優點,已逐漸成為肺腫瘤的熱門替代治療方案[4]。有研究發現,對于早期肺癌患者,VATS與MWA的5年生存率差異無統計學意義[5];而對于中晚期肺腫瘤患者,合理地應用MWA也可明顯減輕患者的腫瘤負荷,或緩解因腫瘤導致的疼痛,進而延長生存期和提高生活質量[6]。在實際臨床觀察中發現,疼痛是MWA治療肺部腫瘤術中及術后常見的不良反應,且患者對局部浸潤麻醉的反應不一[7]。本研究選取行局部浸潤麻醉CT引導下經皮行肺腫瘤MWA手術的患者,研究其術中疼痛的相關影響因素,為臨床治療和護理過程中減輕患者疼痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年9月在南京醫科大學附屬老年醫院胸外科進行MWA手術的肺腫瘤患者50例。納入標準:①病理檢查明確為肺惡性腫瘤,但患者不能耐受VATS肺切除術或拒絕行手術切除;②治療后復發的單發病灶或遺留的病灶;患者無法耐受手術或拒絕再次手術;③孤立的肺結節,經影像學形態分析提示為高危結節;或具有高風險的肺結節且經多學科會診同意實施MWA治療;④既往有其他系統(如腎、結直腸、乳腺、肝等)惡性腫瘤病史且肺內結節高度懷疑為轉移灶。排除標準:①單次多個病灶消融;②單個病灶多次消融;③全麻或靜脈麻醉。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對入院的所有患者進行病史采集和體格檢查。根據患者特點積極完善術前必要的輔助檢查,包括但不限于血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、肺功能、心臟彩超及胸部CT、頭顱MRI等。初步確定患者符合MWA適應證;術者根據病灶部位、直徑、深度等因素設定穿刺及消融方案。

1.2.2 利用CT引導的經皮肺腫瘤穿刺MWA術 物品準備:無菌單若干、消融用設備(一次性微波消融針、消融機器購自南京億高醫療設備有限公司),便攜式心電監護儀,各型號注射器及輸液器若干,500 ml生理鹽水,5%葡萄糖溶液若干,麻醉藥物(2%利多卡因),相關藥物(鎮痛類、止咳類、止血類、擴血管類、降壓及升壓類),吸氧設備,胸腔閉式引流術所需設備(胸腔引流管或一次性豬尾導管、胸穿包、一次性胸腔閉式引流瓶等),其他搶救藥品及設備?；颊邷蕚?對準備行MWA的患者行術前教育,包括對消融術的認識,行呼吸訓練及氣道管理,心理準備及指導如何進行術中配合等;局部麻醉前4 h對患者禁食、禁水;常規建立靜脈通道;術區皮膚清潔;術前半小時左右使用1次中樞性鎮咳劑和阿片類鎮痛藥物,必要時使用鎮靜類藥物。治療準備:制定術前治療計劃,主要包括:①確定病變區域;②體位選擇;③穿刺路徑及測量“靶皮距”等。消融過程:①CT引導下定位肺腫瘤體表穿刺點;②常規消毒鋪巾;在穿刺點附近實施局部浸潤麻醉(麻醉藥物為2%利多卡因),必要時采用長針頭,嚴格無菌操作;③將微波消融針從體表定位點開始沿著穿刺路徑分步進針,動態調整,直至消融針尖到達預定的消融靶區;術中同步開始經靜脈通道使用非甾體類鎮痛藥物用;④根據肺腫瘤的特點,如性質、大小等為依據制定消融機器的參數,包括功率、時間、循環等;消融結束前需進行針道消融;⑤在整個消融手術的過程中,需動態掃描CT,以監測消融針是否脫靶、消融范圍是否覆蓋肺腫瘤,以及術中是否發生了相關并發癥(如出血、氣胸)。在整個手術過程中,利用便攜式監護儀監測患者的生命體征,包括心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等;時刻關注患者主訴及出現的癥狀,如疼痛、胸悶、咯血等,必要時予對癥處理;在此過程中收集并記錄患者的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評分;⑥即刻療效評價:術后再次掃描CT,主要目的如下:觀察消融效果,如果要達到完全消融,消融后靶區周圍的磨玻璃影至少要大于消融前病變區域邊界5 mm,再次觀察有無并發癥,如氣胸、胸腔積液、咯血等,術后監測生命體征,復查胸片、胸部CT等,觀察有無并發癥并予以對癥處理。

1.2.3 研究指標的獲取 ①患者的一般資料:年齡、性別、吸煙史、有無肺部慢性疾病病史等;②肺腫瘤相關參數:肺腫瘤位置、肺腫瘤最大徑、性質;③消融相關參數:消融針尖距胸膜垂直距離、肺腫瘤對應的胸膜腔有無局部氣胸產生、消融次數以及消融功率等;④VAS:于患者行消融術中最疼痛時評分。本研究對VAS評分稍加改良如下:0分為無痛;1～3分為輕度疼痛,完全可以忍受疼痛并能完成消融過程;4～6分為中度疼痛,尚可忍受疼痛,覺得自己能堅持繼續消融;7～10分為重度疼痛,逐漸難以忍受并感覺自己不能再堅持完成消融過程。依據VAS評分中位數,將本組50例患者分為兩組:0～4分為輕度疼痛組(28例),5～10分為中重度疼痛組(22例)。

1.3 統計學方法

運用SPSS 23軟件對研究數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示,計數資料以例(%)表示,兩組比較采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。采用Pearson相關分析消融術中VAS評分與消融針尖距胸膜垂直距離、年齡的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料分析

50例患者中,男23例,女27例,年齡35～82(67.6±12.0)歲;吸煙者18例,不吸煙者32例;結節位于左肺26例,位于右肺24例;無肺部基礎疾病或肺部治療史者7例,有肺部基礎疾病或肺部治療史者43例。19例為純磨玻璃成分,31例為部分實性或實性成分結節;結節直徑平均(13.60±6.64)mm;在消融過程中15例患者因穿刺原因導致結節對應胸膜下位置產生氣胸,15例未產生氣胸;消融針尖距胸膜垂直距離平均(26.31±11.93)mm;11例僅行1次消融,39例行2次及以上消融。30例消融功率≤40 W,20例消融功率>40 W。術中患者VAS評分(4.38±2.32)分。4例患者術后出現了大量的氣胸,后經胸腔閉式引流后好轉;1例患者出現中等量的咯血,予止血等保守治療后好轉。

2.2 患者疼痛的因素分析

輕度疼痛組與重度疼痛組的年齡、氣胸、消融針尖距胸膜垂直距離差異有統計學意義(表1)。以P<0.4的指標為潛在影響因素,將年齡、吸煙史、結節性質、氣胸、消融針尖距胸膜垂直距離及消融功率等因素納入Logistic回歸模型,結果顯示:消融針尖距胸膜垂直距離為引起疼痛的獨立影響因素(P=0.002,表2);進一步行Pearson相關性分析顯示,消融術中消融針尖距胸膜垂直距離與VAS評分呈高度負相關(r=-0.803,P<0.001,圖1);年齡與VAS評分無相關性(r=-0.063,P=0.659,圖2)。

圖1 患者消融針尖距胸膜垂直距離與VAS評分的相關性

圖2 患者年齡與VAS評分的相關性

表1 輕度疼痛組與中重度疼痛組患者的相關資料分析

表2 患者疼痛相關影響因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

MWA術是一種精確的微創治療技術,其原理與家用微波爐同理,都是利用特定的電磁波來產生組織加熱效果,對腫瘤細胞造成直接的、不可逆的損傷或凝固性壞死。根據生產廠商不同,915 mHz或2 450 mHz頻率的微波最常用,高頻微波的震蕩引起水分子等極性分子快速旋轉,將能量轉化成熱量,在短時間內產生超過60 ℃的高溫,直接“燒死”腫瘤細胞;壞死的細胞可進一步釋放熱休克蛋白,刺激機體的免疫系統,抑制腫瘤細胞進一步發展[8]。通過相關操作平臺,如CT、磁共振甚至是VATS等技術,將微波針(針狀輻射器)穿刺進入瘤體內,使微波能集中在一定范圍內,故而能有效地輻射至所需靶區;同時,由于肺臟的組織特點不同,微波產生的熱輻射在肺內有更高的對流性和更低的熱沉降效應[9],其治療肺腫瘤的療效方面也得到了驗證[4]。利用MWA技術治療肺腫瘤,可以做到更微創化,費用更低,患者恢復期短,還能降低腫瘤復發風險。但是疼痛是消融術中及術后常見的不良反應,疼痛嚴重時會影響消融進程甚至不能完成消融治療過程。通過改變麻醉方式為靜脈麻醉或全麻可明顯改善患者的舒適性,減少疼痛感受。但在實際臨床操作中,大部分接受MWA的患者因各種原因不能耐受靜脈麻醉或全麻,只能接受局部麻醉,此外,靜脈麻醉或全麻在一定程度上增加了經濟負擔,若是患者術中不能有效配合,也耗費了時間。降低消融功率或縮短消融時間也可減輕疼痛程度,但是也犧牲了消融效果。

本研究結果顯示,采用局部麻醉CT引導下肺腫瘤MWA術患者的疼痛主要與消融術中消融針尖距胸膜的垂直距離呈負相關,也就是說消融針尖位置越深,疼痛越輕。以往研究也有類似的結論。如Okuma等[10]在研究肺腫瘤行RFA過程中發現,距胸壁距離<1 cm的肺腫瘤更易出現疼痛;山東大學韓旭建[11]研究也發現,病灶深度是MWA術中疼痛的獨立影響因素;Hu等[12]研究也發現胸膜至病變的距離是發生中度或重度疼痛的重要影響因素。本研究更側重于消融針尖距胸膜的垂直距離,因為在實際操作中,消融針尖往往需要超過腫瘤遠端才能產生更好的消融效果;同時術中可能存在不同的穿刺角度導致輻射器位置不一定處于肺腫瘤最深處(圖3)。因此筆者認為將消融針尖距胸膜垂直距離作為評價指標更準確。

圖3 消融針尖距胸膜距離

消融術中疼痛的產生可能是因為在對肺腫瘤進行MWA時,消融術區的熱量通過肺組織傳導至壁層胸膜,刺激胸壁的相關神經等所致。從解剖角度講,肺表面的胸膜為臟層胸膜,胸壁內側的胸膜為壁層胸膜。兩胸膜相連貼近,臟層胸膜神經主要來自肺叢迷走神經和交感神經分布,為內臟感覺神經,對痛溫等刺激不敏感;而壁層胸膜神經來自脊神經的軀體感覺神經分布,受機械刺激可引起劇烈疼痛[13]。消融針尖位置較深時,熱量遠離壁層胸膜,刺激減少,從而疼痛減輕。本研究還發現,在消融時,如肺腫瘤對應胸膜腔因穿刺原因形成了氣胸,患者的VAS評分也較未產生氣胸的患者低(圖4)。主要是因為肺腫瘤對應的胸膜腔形成氣胸時,隔離了肺組織及壁層胸膜,隔絕了熱量的傳導,保護胸壁神經少受或不受損傷,從而減輕了疼痛。人工氣胸技術被認為是有效地減輕疼痛及重要組織保護的重要手段[7,14]。本研究也間接地證實了這一點。也有個別報道顯示人工液胸在降低MWA術中疼痛和保護周圍器官方面效果顯著[15]。人工氣胸或人工液胸的建立也有其局限性,操作難度較大;如患者存在嚴重的胸膜粘連或呼吸功能不全,建立人工氣胸會失敗,或者導致患者無法耐受[16]。

圖4 肺腫瘤對應胸膜表面產生氣胸

本研究還發現輕度疼痛組與重度疼痛組的年齡差異有統計學意義,但行相關分析未見二者有明確相關性。行Logistic回歸分析發現消融針尖距胸膜垂直距離為MWA術中疼痛的獨立影響因素,而氣胸的發生、年齡等則無統計學意義,原因可能是本研究納入病例數較小,且患者多為高齡患者,未來需要更大的樣本量研究進一步驗證。