胃腸道腫瘤術后胃腸功能障礙影響因素的Meta分析

張夢,張華倩,馬曉雯,湯蘇娜,陳淑芳,霍蕊 ,朱寧寧

胃腸道是指胃至肛門的消化管道,包括胃、小腸、大腸等部位,是消化管道中最長、也是功能最重要的一段。術后胃腸功能障礙(postoperative gastrointestinal dysfunction,POGD),也稱為術后腸麻痹(postoperative ileus,POI)[1],是一種胃腸道急性病理生理改變,以胃腸道黏膜損害、屏障功能破壞以及胃腸道運動障礙為主要特征,表現為惡心、嘔吐、腹脹、排氣或排便延遲,甚至可引起腸源性感染及膿毒血癥的發生[2]。延長患者的住院時間,增加患者的經濟負擔。研究表明幾乎所有中等及以上手術(尤其是腹部手術),麻醉、液體負荷、止痛藥物、術后炎癥反應等都會對術后胃腸功能產生不同程度的影響[3]。其中腹部手術后POGD的發生率為4%～32%[4-5],胃腸道手術的發生率更高?？焖儆行У刈R別POGD的危險因素對制定防治干預措施,降低POGD發生率,減輕患者醫療負擔至關重要。本研究通過Meta分析,歸納胃腸道手術患者POGD發生的危險因素,為早期評估并識別胃腸道手術患者POGD高危人群提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 采用主題詞與自由詞相結合的方式,檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、中國生物醫學數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫中有關胃腸道手術術后胃腸道功能障礙影響因素的相關研究,并對文獻中納入的參考文獻也進行追溯檢索,檢索的時間范圍為建庫至2022年10月1日。中文檢索策略為:(結直腸癌OR胃癌OR回腸癌OR十二指腸癌OR空腸癌)AND(手術OR術后OR圍手術期)AND(術后胃腸道功能障礙OR腸麻痹OR術后腸麻痹OR術后延遲性腸麻痹OR術后胃腸道功能紊亂)AND(影響因素OR危險因素OR相關因素OR病因OR風險OR預測因子),英文檢索策略為(Colorectal Neoplasms OR Ileal Neoplasms OR Duodenal Neoplasms OR Stomach Neoplasms OR Jejunal Neoplasms)AND(surgery OR operative OR Perioperative Period OR postoperative)AND(postoperative gastrointestinal dysfunction OR ileus OR postoperative ileus OR prolonged ileus OR intestinal paralysis)AND(Factors OR relative)。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準:①文獻研究對象年齡≥18歲;②行擇期手術的胃腸道腫瘤患者;③文獻研究內容為術后發生POGD的影響因素或危險因素;④研究類型為隊列研究;⑤結局指標為胃腸道腫瘤術后與POGD有關的危險因素。排除標準:①重復發表;②無法獲取全文,僅有摘要等、數據不完整的文獻;③經紐卡斯爾-渥太華量表(the newcastle ottawa scale,NOS)評分<7分的文獻[6];④未明確POGD相關診斷的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立按照納入及排除標準嚴格檢索、篩選文獻,提取資料交叉核對,如遇到分歧時,由第3名研究者仲裁或小組討論。資料提取的主要內容包括第一作者、發表年限、研究地區、研究類型、手術部位、樣本量、POGD發生率、研究因素等。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者獨立使用NOS對納入文獻進行質量評定,出現分歧時與第3名研究者共同評定。包括研究對象的選擇、組間可比性以及暴露、結局的評價3個方面共8個條目,滿分為9分,≥7分為高質量研究,予以納入。

1.5 統計學方法 采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。根據文獻中原始數據的OR值及95%置信區間(confidence interval,CI)作為合并效應量,效應量(effect size,ES)=Ln(OR),效應量的標準誤(standard error of effect size,SE)=Ln(區間上限-區間下限)/3.92[7]。對納入文獻采用I2進行異質性檢驗,若I2≤50%且P≥0.1,則表示各研究間無明顯異質性,選擇固定效應模型進行分析;若I2>50%,P<0.1則表示各研究存在異質性,分析異質性來源后,選擇隨機效應模型進行分析。敏感度分析采用比較兩種模型結果的一致性和剔除對合并結果影響大的文獻進行分析。采用漏斗圖法分析判斷是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過數據庫初檢共獲得文獻5 579篇,其他途徑補充文獻4篇,去除重復文獻1 128篇,閱讀摘要、題目,排除明顯與主題不符的文獻4 397篇,初篩納入文獻58篇,閱讀全文后排除文獻35篇,根據文獻納入排除標準并精讀全文,最終共納入符合條件的文獻23篇。文獻具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入23篇隊列研究[4,8-29],總樣本量為43 878例,POGD發生例數為5 300例,POGD發生率為4.5%～71.2%;納入的文獻NOS評分均≥7分,文獻質量符合要求。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

表1 23篇納入文獻的基本特征及質量評價結果

2.3 Meta分析結果 采用固定效應模型進行分析,體質指數(≥25.3 kg/m2)、年齡、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病、腸造口術、腹部手術史、手術部位、手術時長、腹腔粘連等級、腫瘤TNM分期等10個因素,納入研究的文獻間不存在統計學異質性。采用隨機效應模型進行分析,性別、手術方式、術后阿片類用藥史、術后輸血、術后體溫與術前白蛋白低等異質性檢驗,差異有統計學意義(P<0.05)。結果顯示,除術后體溫與術前白蛋白低以外,其余14個因素是胃腸道腫瘤患者術后發生POGD的危險因素。見表2,及圖2～5。

表2 胃腸道手術術后患者發生胃腸道功能障礙影響因素的Meta分析

圖2 腹部手術史與胃腸道腫瘤術后POGD相關性的Meta分析

圖3 慢性阻塞性肺部疾病與胃腸道腫瘤術后POGD相關性的Meta分析

圖4 腸造口術與胃腸道腫瘤術后POGD相關性的Meta分析

圖5 手術部位與胃腸道腫瘤術后POGD相關性的Meta分析

2.4 敏感度分析 通過對異質性較大的危險因素(I2≥50%),進一步采用逐一排除單個研究的方法分別探討異質性的來源,結果顯示剔除個別研究后,各文獻間統計學異質性均減少,剔除前后相比,研究結果較為穩定,見表3。

表3 胃腸道腫瘤術后POGD危險因素的排除分

2.5 發表偏倚評價 使用漏斗圖法對納入研究數

較多的Meta分析進行偏倚分析,結果顯示手術方式,年齡的漏斗圖分布不對稱,存在發表偏倚;性別,腸造口術漏斗圖分布對稱,不存在發表偏倚。以上結果表明本研究納人的文獻存在一定的發表偏倚,這可能與各個危險因素納入的研究數量較少相關。見圖6。

圖6 危險因素分析的漏斗圖 6A: 手術方式分析的漏斗圖;6B:年齡分析的漏斗圖;6C:性別分析的漏斗圖;6D:腸造口術分析的漏斗圖

3 討論

最新的POGD防治專家共識指出,POGD一旦發生,會延長患者的住院時間,增加患者的經濟負擔[1]。了解POGD發生的危險因素對預防POGD的發生具有重要意義。本研究對納入的23篇有關胃腸道腫瘤術后POGD危險因素的研究進行分析,結果表明影響POGD的危險因素涉及患者個體因素包括性別、年齡、體重指數、吸煙史;合并疾病及治療史相關因素包括慢性阻塞性肺疾病、腹部手術史、腹腔粘連等級;手術相關因素包括手術部位、手術方式、手術時長、腸造口術、腫瘤TNM等級;治療相關因素包括術后阿片類用藥史、術后輸血?？偨Y了危險因素與術后胃腸道功能障礙發病風險的關聯強度。

病理生理因素對胃腸道腫瘤手術患者POGD的影響。POGD在男性中發生率相比于女性較高,這與Lee等[30]的研究結論一致。原因可能是男性患者在術中可能損傷腹下神經、盆腔內神經以及男性精索[31];同時有研究表明男性患者的疼痛閾值較女性高[32],疼痛導致兒茶酚胺的釋放量增加,作用于胃腸道導致胃腸蠕動功能受到抑制[33]。POGD在體質指數>25.3 kg/m2的患者中發生率較高,這與Juárez-Parra等[34]對結腸術后POGD發生原因的研究結果是一致,體質指數較高的患者,引起高血糖使葡萄糖代謝紊亂,腸道上皮細胞功能障礙,從而導致腸道易受感染,發生黏膜屏障功能障礙[35]。同時有研究表明,體質指數越高,POGD發生率越高,對患者術后恢復的影響越大[36]。本研究表明,年齡≥60歲是POGD發生的危險因素之一,這與宮笑顏等[5]的Meta分析結果一致,原因可能是年齡越大的患者,自身免疫功能會相對較低,手術后機體的恢復能力會降低[37]。本研究結顯示,有吸煙史的患者POGD的發生率較高,這與Wang等[38]的研究結果一致,可能是由于吸煙增加活性氧的釋放造成細胞和組織水平的損害,影響正常組織灌注;同時增加氧化應激,誘發血管損傷,進一步導致POGD的發生。

合并疾病及治療史因素對胃腸道腫瘤手術患者POGD的影響。合并慢性阻塞性肺部疾病的患者術后POGD的發生率較高,可能由于有該病史的患者需長期服用藥物,藥物導致胃腸功能紊亂。存在腹部手術史的患者POGD發生率更高,這與姬彥彬[39]關于胃癌患者術后POGD發生的研究結果一致,有腹部手術史的患者,腸道正常解剖結構被破壞,存在腸道粘連的現象,同時腸道粘連越嚴重,手術需要剝離的時間就越長,腸腔開放時間會增加,POGD發生率會增高。

手術相關因素對胃腸道腫瘤手術患者POGD的影響。目前手術治療為胃腸道腫瘤的首要治療方式,開腹手術患者的POGD發生風險高于腹腔鏡手術患者,可能原因為腹腔鏡手術為微創手術,創傷性小,能夠減少患者手術過程中腸腔暴露時間、對腹腔內臟等的刺激[40]。研究結果顯示,腫瘤TNM分期≥Ⅲ期的患者POGD發生率較高,這與李明東等[41]的研究結果一致,腫瘤TNM分期越晚,手術切除區域便越大,易對腹腔組織產生損傷,引起腹腔感染、粘連,且Ⅲ期以上患者需行大范圍淋巴結清掃,不僅使手術時間延長,且易損傷淋巴管,導致淋巴回流障礙,使POGD風險升高。同時,腫瘤的不同部位,對術后POGD發生的影響也是不同的,腫瘤位置越低,在游離直腸系膜時損傷直腸中動脈及直腸下動脈概率越大,從而導致術后腸道及吻合口血液供應不足,影響術后胃腸道功能恢復[42]。

治療相關因素對胃腸道腫瘤手術患者POGD的影響。研究結果表明,阿片類藥物≥0.3 mg/kg是影響患者POGD發生的危險因素[43]。阿片類受體包括μ、κ、δ、σ 4種亞型,阿片類藥物可通過與胃腸道μ受體作用,促進乙酰膽堿釋放,從而抑制胃腸道蠕動[44]。若術中大量失血需進行補液、輸血,引發血管內凝血功能異常,損傷胃腸道血液供應機制,從而引發術后胃腸道功能恢復延遲,同時輸液量的增加會導致腸壁水腫,抑制胃腸蠕動[36]。

本研究顯示,術前白蛋白低(<30 g/L)及術后體溫≥38 ℃與胃腸道腫瘤術后POGD的發生無相關性,與姬彥彬[39]關于胃癌術后POGD的危險因素研究結果一致。術前白蛋白低(<30 g/L)在部分研究中屬于危險因素,但在本研究中尚不能表明為POGD發生的危險因素,可能在于納入更多的研究時,兩者的聯系變得無統計學意義,但該危險因素提示營養和機體功能下降,可通過與高齡的聯系進行解釋[14]。術后體溫≥38 ℃多由于炎癥因子吸收、術后感染及藥物過敏等引起,其正常情況不會超過38.5 ℃,且于一段時間后可自行消退[45]。因此關于這兩項指標是否為危險因素仍需要更多高質量的相關研究進行探討。

綜上,男性、年齡≥60歲、體質指數≥25.3 kg/m2、吸煙史、慢性阻塞性肺疾病史、腫瘤TNM分期Ⅲ期及以上、腸造口術、腹部手術史、手術部位、手術方式、手術時長、腹腔粘連等級、術后阿片類用藥史、術后輸血是胃腸道腫瘤術后POGD的危險因素,但受納入研究數量和質量的限制,上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。