社區心房顫動的綜合管理

郭海英，曾輝

心房顫動（房顫，Atrial Fibrillation，AF）是全球最常見的心律失常，近年來患病率不斷上升。弗雷明漢心臟研究（FHS）的資料顯示，過去50年里房顫的患病率增加了3倍[1]；全球疾病負擔項目2016年統計全球房顫人數約4630萬[2]，預計從2010~2060年，歐盟55歲及以上的房顫人數將增加1倍以上[3]。由于房顫的發病率隨年齡增長而迅速增加，在中國、印度和印度尼西亞等人口老齡化國家中數量增加更為明顯[4]。我國一項全國性調查中發現35歲以上的成人中房顫的患病率從2004年的0.66%上升至2018年的0.71%[5]。

房顫對健康造成巨大危害。2010年全球35歲以上的房顫患者的死亡率分別為1.6/10萬人（男性）和1.7/10萬人（女性），與10年前相比，男性和女性分別增加了2倍和1.9倍[6]。美國治療房顫患者的醫療保健費用每年增加約260億美元。預計這一數字在未來25年將成倍增長[7]。為改善房顫患者的預后，減少房顫的總體負擔，需要對其進行綜合治療和全面管理。

1 房顫的綜合管理模式及目前的現狀

近年來，國內外房顫相關臨床指南一致推薦房顫的綜合管理[8-10]模式，包括通過篩查及時診斷房顫，為患者提供長期可評價質量的管理，教育并鼓勵患者參與，由全科醫生以及心臟內科、卒中、心臟外科、藥學等專家組成的多學科團隊[11]，管理的重點在于預防卒中（抗凝藥物的使用）、癥狀管理(心率及節律的控制)以及心血管危險因素及伴隨疾病的管理[12]。最新2020年歐洲心臟病學會關于房顫診斷和管理指南中建議構建一支以患者為核心，完成包括篩查、診斷評估、基于指導方針的治療、持續隨訪以及患者教育和授權患者自我管理。大量研究證明，房顫的綜合管理可降低患者再入院率、心血管相關風險和全因死亡率[13-15]以及相關的醫療保健支出[15,16]。

目前房顫管理尚存在明顯差距。調查表明僅一半的患者接受了抗凝治療[17]，與歐洲（90.1%）和北美（78.3%）相比，亞洲患者抗凝治療率更低（55.2%）；超過30%的接受抗凝治療的患者在使用的第1年內停用抗凝藥[18]；而76.5%的低?；颊呖鼓委煵划擺19]。房顫患者抗心律失常處方用藥的隊列研究中發現，近一半的患者被開具了至少1種不符合指南的抗心律失常藥[20,21]，我國一項研究調查發現，房顫不合理用藥在非三級醫院的患者中占12.9%（34/263），明顯高于三級醫院的6.3%（446/7077）[22]。我國一項社區調查發現醫生對房顫患者的肥胖、呼吸睡眠暫停、吸煙、飲酒、家族史認識不夠[23]。

造成以上治療和管理不足的原因可能是多方面的。具體包括：①患者因素：研究表明，人口統計學、共病、多藥治療、治療副作用、患者認知、心理健康等因素都可以影響患者依從性[24,25]，房顫患者多為老年人群，存在共病、合并多藥治療、認知功能減退的比例較高，治療的依從性較低；②醫生因素：相關調查表明，心臟病專家和基層醫生在房顫抗凝治療方面存在明顯差異，相比之下，基層醫生抗凝治療率較低[21]絕大多數基層醫生對房顫治療的知識和技能信心不足、指南依從率低、抗凝治療率較低[26-28]；③醫療保健系統相關因素：目前房顫的社區管理系統尚不完善，不利于為房顫患者提供連續性服務[29]，易發生治療中斷。此外，抗凝藥物保險報銷的問題也會影響抗凝率[30]。

2 房顫社區管理的優勢

社區醫療服務可為患者提供針對房顫的長期縱向監測、管理和隨訪，滿足綜合管理的需求。與房顫?？崎T診相比，社區門診就診和隨訪更加方便，是綜合管理的理想環境，將房顫的綜合管理放在社區醫療中心是一種有效途徑。建立三級醫院與社區衛生服務中心在房顫管理的合作關系，做好雙向轉診，?？茣\或多學科會診（MDT），方便患者就醫，為其提供專業化管理的同時確保房顫長期管理的連續性，提高管理質量。

全科醫生健康守門人的地位決定了其通常為接觸到房顫或房顫相關的癥狀體征的第一人，可及時篩查和識別患者、正確啟動抗凝和抗心律失常治療，持續與患者保持聯系，定期隨訪、提供教育、糾正危險因素，并幫助患者及時轉診?？浦委?，是參與患者長期管理的關鍵。同時患者的參與也更容易在社區實現，經過宣教患者獲得詳細知情并積極參與治療管理，理解治療目標，提高依從性。近年來，國內外對社區醫療在房顫管理中的作用進行了廣泛的研究，探索有效的管理模式。

3 國內外針對房顫社區管理開展的研究

英國豪恩斯洛臨床研究組和當地國家國民保健服務（NHS）醫院信托機構在48家全科診所進行了一項改善房顫管理的研究方案[31]，包括使用電子軟件識別和審查可能適合用于抗凝治療的房顫患者、培訓全科醫生了解電子軟件和使用房顫抗凝藥物、每周進行MDT（包括心臟病學家、血液學家、心臟病學專家、全科醫生及臨床藥劑師），共同討論復雜病情的患者、制作房顫健康教育短視頻開展患者教育。這種上下聯動的體系使全科醫生和醫院專家共享患者資料，加強溝通和學習，同時提高患者自身對房顫的認識，使其主動參與治療管理。在為期4年的干預后（2014~2018年）發現，房顫的診斷率、及時接受CHA2DS2-VAS卒中風險評估和HAS-BLED出血風險評估的患者、口服抗凝藥物治療的比例明顯增加。

荷蘭一項隨機對照研究[15]評估了社區在房顫綜合管理方面的作用。研究方案包括在荷蘭全科醫生學院的房顫指南的指導下，每季度對房顫進行癥狀和共病評估并進行患者教育；對使用維生素K拮抗劑治療的患者檢測凝血酶原時間國際標準化比率（INR），對使用新型口服抗凝藥的患者檢測腎功能，評估其藥物依從性；通過定期心臟病專家咨詢和及時?？妻D診，實現初級保健和心臟?？乒芾碇g的“責任共擔”；對初級保健中全科醫生及護士進行教育培訓等。與常規管理相比，這種由全科醫生和護士提供的綜合管理方案顯著降低了房顫患者的全因死亡率。

德國房顫優化抗凝初級管理（PICANT）研究是一項在53家全科診所進行的整群隨機對照試驗[32]，干預組的管理模式為在全科診所雇傭經過培訓后的醫療助理負責病例管理和患者教育并定期監測。24個月后，干預組患者對管理質量的評價和患者的房顫認知水平均明顯高于對照組，房顫相關的住院率明顯降低。

近年來我國也陸續開展了房顫社區管理的探索。目前干預方案多數將管理重點放在簡化基于指南的治療方案、教育和定期隨訪三個環節。一項單臂、前期試點研究，對房顫患者進行了為期4個月的綜合管理[33]。具體內容包括針對患者及其照顧者進行房顫危害的宣教，提供監測設備，教會患者自我管理；加強全科醫生培訓，縮小醫生實踐和臨床指南之間的差距?；颊咴谏鐓^醫院定期隨訪，通過應用程序記錄和上傳的患者臨床資料，全科醫生調整治療方案或轉診至?？崎T診，心臟病專家每周對復雜或疑難患者進行遠程醫療，并與神經學專家、心臟外科醫生和其他專家討論治療計劃，定期舉辦專家網絡視頻直播學術研討會和患者教育。經過4個月的社區綜合管理，房顫患者的標準化治療率、藥物治療依從性、生活方式均較前有了不同程度的改善。

杭州的兩家社區醫院試行了房顫社區管理模式[34]，對房顫的篩查、評估、治療、宣教和隨訪等環節進行社區專業化管理，2年后發現干預組房顫患者的復律比率為28.6% ，心率達標率為85.9% ，均明顯高于對照組（分別為8.6%、38.7%），且全因入院率明顯降低（干預組11.6% 、對照組19.3%）。上海一家社區醫院[35]采用全專聯合管理模式，組建全科醫生與?？漆t生及護士團隊，建立分級診療標準和流程；病患資料信息化；加強全科醫師專業培訓和技術指導；全科醫生負責房顫患者的篩查、治療、康復、宣教、生活方式指導、定期隨訪等長期管理。2年后發現房顫患者心率、血壓、自我管理評分、患者滿意度及依從性均優于對照組。

顧江濤等[36]探索在社區衛生服務中心建立房顫的全程綜合管理，管理前后患者對房顫相關知識的認知情況、治療的依從性和滿意度、以及規范治療率均有較明顯提高。李軍等在珠海比較了房顫抗凝的社區管理與?？浦委煹男Ч?，結果表明二者的抗凝療效和出血并發癥相同，社區管理總體費用明顯降低[36]。曹文齋等[37]進行的一項隨機對照試驗結果表明房顫社區管理能夠降低患者心血管住院風險，降低心血管死亡，且不增加出血風險。但目前研究樣本量較少，隨訪時間較短，未來仍需要樣本量大、多中心的前瞻性研究進一步證實。

4 總結與展望

房顫的綜合管理不僅包括控制心率和節律、抗凝預防卒中，還需對伴隨的心血管疾病及危險因素進行長期管理，提高患者對房顫的認知，及時提供治療過程中的幫助，鼓勵患者共同參與。社區衛生服務中心是對各種慢病進行縱向監測和隨訪的醫療場所，以社區為基礎、以患者為中心的綜合管理模式，對于及時發現房顫、預防卒中、降低死亡率、提高患者的生活質量和減輕社會經濟負擔均具有重大現實意義。我國房顫患者的社區綜合管理仍在起步階段，管理方案尚待規范，管理模式有待深入探索，管理團隊需要建立完善，需要進行房顫患者社區管理的大規模臨床研究，以制定最適合我國國情和醫療衛生體系的房顫綜合管理制度。