5歲及以下兒童社區獲得性肺炎進展為重癥肺炎的流行病學特點

周 麗 王 淼 董曉艷

社區獲得性肺炎（簡稱肺炎）是兒童常見的院外感染肺實質炎癥性疾病[1］，其通過正規治療，一般預后良好；但仍有一定比例的患兒可發生低氧血癥、廣泛病變、合并癥等，進一步發展為重癥肺炎，致使疾病治療難度增高，患兒住院時間延長，重復住院的風險及醫療費用增加，部分患兒甚至可出現肺部及其他系統損傷的后遺癥，死亡風險增加，故兒童肺炎一直是臨床重點關注的疾病。本研究基于上海市兒童醫院（上海交通大學醫學院附屬兒童醫院）醫療服務范圍較廣、收治肺炎病例數較多、電子病案數據庫建設較為完善，且長期開展標準化營養風險評估等優勢，針對于2017—2021年因肺炎在上海市兒童醫院住院診治患兒的流行病學特點及營養風險、重癥肺炎比例、重復住院的影響因素等進行分析，旨在為相關患兒重癥肺炎的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2017年1月1日—2021年12月31日在上海市兒童醫院住院且被確診為肺炎，年齡≤5歲的23 694例患兒。根據《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》[2］的診斷標準，滿足以下任意1項，即被診斷為重癥肺炎：①一般情況差，有意識障礙，有低氧血癥（如紫紺）；②呼吸頻率加快，0～11月齡嬰兒呼吸頻率≥70次／min，1歲及以上幼兒呼吸頻率≥50次／min；③存在輔助呼吸體征，如呻吟、鼻翼煽動、三凹征；④間歇性呼吸暫停；⑤血氧飽和度＜92%；⑥胸部X射線或胸部CT結果提示，一側肺存在≥2／3炎癥浸潤，多葉肺浸潤，胸腔積液，氣胸，肺不張，肺壞死，肺膿腫；⑦有肺外并發癥[3-5］。根據患兒身份證號或姓名+出生日期作為身份識別信息進行查重，判斷患兒重復住院的發生情況。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法與觀察指標 收集患兒的一般人口學資料、住院時間、住院科室、藥物過敏史、住院費用，以及入院時營養風險評估結果等；觀察、判斷患兒重復住院情況。

1.2.1 入院時營養風險評估 每例患兒在入院時均采用兒科營養不良篩查方法（screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics，STAMP）[6］評估患兒營養不良的發生風險，包括3個步驟：①所患疾病存在的營養風險。不存在營養風險（如一級手術、診斷性操作或檢查、急性上呼吸道感染等）為0分，可能存在營養風險（如二級手術、肺炎、支氣管哮喘等）為2分，肯定存在營養風險（如三或四級手術、重癥肺炎、呼吸衰竭等）為3分。②近期飲食情況提示的營養風險。營養攝入良好（含有碳水化合物、蛋白質、脂肪的主食+輔食，且近期攝入量無明顯減少）為0分；飲食攝入量減少1／2以上（近期主食+輔食的攝入量較以往減少1／2以上）為2分；無營養攝入（近1周幾乎未攝入主食或輔食）為3分。③體格生長偏離度Z值提示的營養風險。Z＝（研究對象的體格測量值-同齡人群的體格測量值的中位數）÷同齡人群的體格測量值的標準差?！?歲研究對象的體格測量指標為體重（kg），＞5歲研究對象的體格測量指標為BMI（kg／m2）；分年齡段兒童體重、BMI參考WHO標準，Z值可采用WHO Anthro（≤5歲）和Anthro Plus（6～19歲）小程序計算，或參考WHO提供的生長標準曲線圖、生長標準表以獲得。根據Z值結果評價：Z的絕對值（｜Z｜）≤2，體格生長提示的營養風險為0分；2＜｜Z｜＜3，體格生長提示的營養風險為1分；｜Z｜≥3，體格生長提示的營養風險為3分。STAMP評估總分為以上3個步驟的得分之和，總分0～1分為營養不良低風險，2～3分為營養不良中風險，≥4分為營養不良高風險。

1.2.2 出院后30 d內的重復住院篩查 出院后30 d內的重復住院（簡稱重復住院）參考美國免費醫療保障局（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）定義[7］，為肺炎診治完成出院后30 d內因肺炎再次入住同一家醫院或醫療單位進行治療的事件。

1.3 統計學處理 應用SPSS 23.0統計學軟件。計數資料以頻數（n）和（或）百分數（%）表示。以賦值為0的變量下的分層為對照分層，其他賦值變量下的分層為測試分層。采用單因素logistic回歸分析測試分層的患兒重癥肺炎占比與對照分層的差異，計算OR值判斷關聯強度。并進一步控制混雜因素，采用多因素logistic回歸計算調整后的OR值（OR'），分析影響患兒重癥肺炎發生的風險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患兒一般資料 納入患兒的一般資料顯示，男性患兒占比為57.3%；入院時年齡＜1歲的患兒占比較高，為40.6%；非上海市戶籍的患兒占比為43.6%；呼吸內科住院的患兒占比較高，為53.0%；有藥物過敏史的患兒占比為2.0%；住院費用≥1萬元和住院時間≥7 d的患兒占比分別為47.8%和41.2%；2019年住院的患兒占比高于其他年份，為24.3%，其中各年份患兒的發病時間主要集中于秋、冬季，分別為27.7%和29.6%；重癥肺炎患兒占比為14.4%，7.6%的患兒存在營養相關的中、高風險，2.9%的患兒需重復住院。見表1。

表1 納入患兒的一般資料描述

2.2 重癥肺炎發生率隨時間變化的趨勢2017—2021年各月的重癥肺炎發生率的變化趨勢顯示，每年2月均有不同幅度的重癥肺炎發生高峰出現，分別為2017年21.0%（81／385），2018年13.4%（59／439），2019年13.3%（61／457），2020年24.6%（29／118），2021年17.8%（35／197）。各年份3-6月重癥肺炎發生率呈波動中下降的趨勢，7月均出現不同程度的上升，分別為2017年15.5%（60／388），2018年16.3%（65／399），2019年23.1%（89／386），2020年11.6%（11／95），2021年12.9%（50／388）；各年份9-11月則呈現一定差異，2019年9月出現重癥肺炎發病高峰，至10月開始下降；同時，在此年份重癥肺炎的發生率呈現陡峭的上升趨勢，從1月的11.1%（68／614）上升至9月的29.5%（137／465），至12月下降至15.1%（93／614），且在2020年2月再次出現高峰，為24.6%（29／118）；2021年發生率相對較低，全年相對較為平穩。見圖1。

圖1 2017—2021年各月的重癥肺炎發生率的變化趨勢

2.3 患兒重癥肺炎發生風險的單因素logistic回歸分析 以表1中賦值為0的分層為對照分層，設其OR＝1，其他賦值的分層為測試分層；采用單因素logistic回歸分析各變量下不同分層的重癥肺炎患兒占比差異，結果顯示，入院時年齡＜1歲的患兒重癥肺炎占比分別顯著低于年齡為1～2歲和3～5歲的患兒，非上海市戶籍的患兒重癥肺炎占比顯著高于上海市戶籍患兒，2019年入院的患兒重癥肺炎占比顯著高于其他年份，夏、秋、冬季患兒的重癥肺炎占比顯著高于春季；中、高營養風險患兒的重癥肺炎占比顯著高于低風險患兒，呼吸內科住院、住院費用≥1萬元、住院天數≥7 d的患兒的重癥肺炎占比均分別顯著高于其他科室住院、住院費用＜1萬元、住院天數＜7 d的患兒；同時，重復住院的患兒重癥肺炎占比亦顯著高于非重復住院患兒（P值均＜0.001）。見表2。

表2 患兒重癥肺炎發生風險的單因素logistic回歸分析

2.4 患兒重癥肺炎發生風險的多因素logistic回歸分析 根據以上單因素分析結果，以重癥肺炎為應變量，行多因素logistic回歸分析，結果顯示入院時年齡、戶籍所在地、入院年份、發病時間（即發病的季節）、營養風險等級、住院科室、住院費用和是否重復住院可能是影響患兒重癥肺炎發生的風險因素（P值均＜0.05）。見表3。

表3 患兒重癥肺炎風險因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

上海市兒童醫院在上海市靜安區、普陀區設有平行開展診療的住院部，其中靜安院區位于城市中心，普陀院區位于城區與郊區交界，并臨近高速出入口，因此收治的肺炎患兒不但來自上海市多個行政區域，也來自鄰近省、市，病例具有一定代表性。近5年來，5歲及以下因肺炎收治入上海市兒童醫院的患兒達23 694例，其中重癥肺炎患兒3 409例，故本研究可供分析的樣本量較大，且患兒的男女比例較為均衡，年齡分布及秋、冬季患兒占比均符合肺炎的流行病學特點，因此可認為本研究結果具有一定的參考性。2020年上海市兒童醫院住院患兒人數明顯低于5年來的平均水平，2021年患兒人數有一定上升，但仍低其他年份，考慮可能與新型冠狀病毒感染的大流行背景相關，對研究對象的整體代表性有一定的影響，是本研究的局限之一。

本研究結果顯示，近5年來，上海市兒童醫院收治的1～2歲、3～5歲患兒的重癥肺炎占比顯著高于＜1歲的嬰幼兒。筆者推測，嬰幼兒肺炎重癥率的降低可能與母乳喂養的提倡、配方奶粉的普及和補充使用相關，這大大降低了嬰幼兒發生感冒、腹瀉、肺炎等疾病的風險；也可能與本地區及鄰近省、市對嬰幼兒免疫接種的重視、肺炎相關疫苗（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌疫苗）的普及有關[8］。同時，本研究結果亦提示，應重視1～5歲兒童肺炎重癥率偏高的問題，進一步調查、尋找原因，對可能存在的飲食問題、蛋白質攝入量低于生長需求等風險加以控制，例如斷奶后推薦繼續適當補充高段配方奶粉。另一方面，近年來呼吸道傳染性疾病的流行時有反復，多數接種者的抗體水平會隨時間推移顯著降低。3～5歲兒童基本處于以班級為單位的幼兒園生活，更易出現流行性感冒（簡稱流感）暴發等情況。因此，推薦該年齡段的兒童積極接種流感疫苗及對應年齡段的肺炎相關疫苗，以降低肺炎等感染性疾病的發生率，控制重癥肺炎患兒占比。今后，臨床醫師可在患兒住院期間，加大對其肺炎相關疫苗接種資料的收集、篩查工作，以便對臨床工作起到積極的指導作用。

本研究結果顯示，2019年患兒的重癥肺炎發生率相對較高，全年呈現由春季開始持續上升至秋季末才逐步下降的趨勢，至2020年年初再次出現重癥肺炎發生率的高峰，峰值均顯著超過研究中的歷年水平。這與近年來呼吸道傳染性疾病的流行趨勢，特別是流感的發病人數顯著增加有關。上海市兒童醫院夏、秋、冬季重癥肺炎發生率均高于春季。近年來，夏季逐步成為重癥肺炎的高發季節，筆者分析可能與當前夏季高溫持續時間長、長時間使用空調，造成室內空氣不流通、室內外溫度和濕度差異較大有關。國內一項研究[9］顯示，在深圳市龍崗地區春、夏季為患兒重癥肺炎的高發季節；國內其他研究[6］則顯示，吉林省長春市兒童重癥肺炎的發生率也存在顯著的季節性差異。但上述研究結果與本研究存在一定差異，提示同一疾病在不同地區，其流行情況存在季節性差異。同時，本研究發現，呼吸內科收治的重癥肺炎患兒占比較高，是其他科室的3.4倍，這與肺炎是呼吸內科?？萍膊∮嘘P。重癥肺炎亦導致患兒的住院費用、住院天數，以及重復住院的占比顯著增高。

一項研究[10］采用logistic回歸分析影響兒童重癥肺炎預后的相關因素，結果顯示，并發癥、營養不良、氣道畸形、先天性心臟病均為影響該類患兒預后的重要危險因素；提示營養不良是影響兒童重癥肺炎預后的重要危險因素。本研究納入的患兒在入院時均接受STAMP營養風險評分[6］，結果顯示中、高營養風險的肺炎患兒的重癥占比顯著高于低營養風險患兒。同時，重復住院的患兒肺炎重癥率顯著高于未重復住院的患兒。在臨床實際工作中，營養風險與肺炎嚴重程度互為因果關系，慢性營養不良本身是肺炎及重癥肺炎的危險因素[8，11］，同時也是多重耐藥性的危險因素[12］。有研究[13］指出，營養不良可使人體的呼吸肌結構受損，影響其功能，使此類患兒更容易發生肺部感染，誘發呼吸衰竭。在重癥肺炎的防治中，盡快恢復和保持患兒良好的營養狀態是縮短病程、降低死亡率的關鍵，也有助于體內產生足夠的抗體以應對耐藥菌群。近年，在部分發達國家，隨著其臨床營養學科的發展及營養干預治療技術的進步，營養治療已成為一種規范的醫療行為[13］。通過對住院患兒進行營養風險篩查可實現患兒營養不良的二級預防，早期發現潛在的營養不良狀況，及時給予早期合理的營養支持，在一定程度上有利于改善相關患兒的疾病轉歸[14］。

綜上所述，肺炎患兒中重癥肺炎患兒有一定占比，其發生呈現年齡和季節性特點，與患兒營養風險和重復住院相關，可造成患兒住院天數和費用的增加。建議持續進行肺炎患兒營養風險監測，加強營養宣教與干預，提高1歲以上兒童肺炎球菌疫苗的免疫接種率，可有望降低兒童重癥肺炎發生率，減少死亡風險。