鄰近雙葉皮瓣在頭皮腫瘤切除后缺損修復中的應用

唐正東，李祥

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

頭皮皮損切除后創面修復臨床常用方法有直接拉攏縫合、帶蒂皮瓣修復、游離皮瓣移植、局部任意皮瓣修復、皮膚擴張器等。但要根據患者實際情況選擇手術方案，直接拉攏縫合方法操作簡便、安全，但在頭皮面積缺損較大的情況下卻無法直接拉攏縫合。游離皮瓣移植術美觀性差，皮膚擴張器并發癥較多[1]。近幾十年來，局部皮瓣修復技術被廣泛應用于臨床實踐。其中，雙葉皮瓣是一種取自軟組織缺損部位附近正常皮膚組織的較好的修復缺損術式，有操作簡單、術后瘢痕小等優點，因而應用范圍日益廣泛[2-3]。本院2019 年1 月—2021 年1 月采用雙葉皮瓣修復頭皮腫瘤術后大面積缺損患者26例，臨床療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頭皮腫瘤患者26 例，男性19 例，女性7 例；年齡49～75 歲，平均（65.24±2.56）歲。均排除局部淋巴結轉移。術前均取活檢明確診斷，病理類型：角化棘皮瘤4 例，皮脂腺痣3 例，鮑溫氏病6例，基底細胞癌8 例，鱗狀細胞癌5 例。其中5 例為外院手術后復發，3 例為外院激光治療后復發，其余18 例為初次治療患者。

1.2 手術方法 根據缺損區大小和部位不同設計不同旋轉方向雙葉皮瓣，遵循的原則是蒂在頭皮的外側，即順應血管的走行方向，并依據頭皮在各個方向上的松弛程度，調整雙葉瓣的2 個瓣寬度和角度，皮瓣1 寬度小于缺損區寬度的25%左右，皮瓣2 寬度小于皮瓣1 寬度的25%左右，見圖1。常規2.5%碘酊消毒術區頭皮，并以75%乙醇脫碘。以0.5%利多卡因加腎上腺素（1∶20 萬）配成局麻藥，于術區行局部浸潤麻醉，待麻醉滿意后沿皮損切口線于帽狀腱膜下完整切除全部皮損。在帽狀腱膜與顱骨膜間掀起雙葉皮瓣，旋轉皮瓣、調整蒂部，見圖2，并在帽狀腱膜層做間距1 cm 與張力方向垂直的多刃切口，以使皮瓣更為舒展，覆蓋頭皮缺損。嚴格止血后，以4/0 可吸收線間斷縫合傷口，見圖3，并于低位放置橡皮引流條。術后傷口加壓包扎，外置彈力網罩固定。視引流量多少，一般術后2 d 拔除引流條，術后10 d 拆線。典型病例見圖4～6。注意：①對良性皮膚腫瘤患者，切除范圍應超過病灶所侵犯的層次，到正常的組織層為止；②對惡性皮膚腫瘤患者行術中快速冰凍病理檢查，切緣陰性后再修復腫瘤創面；③切除病變組織以后，對缺損的創面徹底止血，并使用生理鹽水對其創面清洗，更換使用過的手術紗布、用具等，避免患者發生腫瘤移植轉移現象[4]。

圖1 設計雙皮瓣

圖2 掀起雙皮瓣，旋轉雙皮瓣

圖3 雙皮瓣覆蓋創面

圖4 術前根據缺損大小設計雙皮瓣

圖5 術后第1 次換藥，雙皮瓣完全成活

圖6 拆線后2 周，外觀良好

2 結果

26 例患者雙葉皮瓣全部成活，頭皮外形修復滿意，術區頭發生長良好，外觀美觀。其中1 例患者出現術后切口感染，經換藥15 d 后愈合，考慮與患者合并糖尿病，血糖控制不佳有關。其余患者切口均甲級愈合。

全部患者隨訪12 個月，復發1 例，系枕部鱗狀細胞癌外院手術后復發，在本院二次手術，雙葉皮瓣修復術后6 個月局部再次復發，患者轉診于天津市腫瘤醫院進一步診治，且在醫院復查2 年，未見腫瘤復發及轉移。其余25 例患者（96.2%）未見復發及轉移。

3 討論

鄰近雙葉皮瓣是一種特殊形式的皮瓣，由2 個成一定角度的皮瓣組成，而共基于一個蒂。該皮瓣最大的特點是旋轉角度大，理論上各瓣之間的夾角可以設計到90°，這樣缺損區和第二葉皮瓣的夾角將達到180°[5]，2 個瓣依次旋轉充分利用了缺損區周圍及其較遠部位橫向和縱向2 個軸線上可利用組織。既可以使利用的組織量最大，又盡可能減少了貓耳畸形的發生。本研究采用鄰近雙葉皮瓣修復頭皮缺損有獨特的優勢，可以比較輕松地修復寬度達7 cm 的頭皮缺損，而不需要二次修整。雙葉皮瓣最大優點在于，其以一個完整的皮瓣，在張力不大的情況下，完全覆蓋整個缺損區，避免了向心性皮瓣轉移后在缺損區中央存在較多切口和最大張力的缺點?；谏鲜鰞烖c，本組26 例患者雙葉皮瓣全部成活，頭皮外形修復滿意。但1 例患者出現術后切口感染，考慮該與患者合并糖尿病，血糖控制不佳有關，故應積極控制血糖，以保證手術成功。1 例枕部鱗狀細胞癌患者術后6 個月局部復發，有研究顯示，發生于頭頸部的鱗狀細胞癌比軀干及四肢部位的病灶更易復發[6]。頭頸部的鱗狀細胞癌侵襲率達2%～5%。局部病灶的復發率高達3%～7%，侵襲性病變的復發率則達到10%～50%[7]。并且一旦發生局部復發，病變將更深、更廣、更難以切除。因此，在對頭頸部鱗狀細胞癌患者進行外科手術時更應小心謹慎，明確切除范圍。

鄰近雙葉皮瓣的操作要點：①因頭皮彈性差，選擇皮瓣的位置盡量選擇缺損附近較松弛的位置設計皮瓣，以盡量減少術后傷口張力；②年齡較大患者，皮膚相對松弛，更容易切取和縫合皮瓣；③雙葉皮瓣因皮瓣相對較大而蒂部相對較小，這一特點導致血運障礙發生的可能性增加，這也是在國際上關于雙葉皮瓣的報告多用于修復鼻部創面缺損的原因[3，8-9]。故而，在設計時，盡量增大蒂部，調整角度，避免蒂部折疊、成角，術中要注意皮瓣遠端血運狀態，避免使用腎上腺素。

鄰近雙葉皮瓣修復常見適應證：①修復有深層重要組織、器官暴露的創面；②修復局部血運差的創面；③修復可能需要二期對深層組織器官進行再手術的創面；④覆蓋和襯里全部缺損的創面；⑤再造；⑥雙葉移位皮瓣可以轉移45°～180°，經設計后的雙葉皮瓣可用于整復較大的缺損。

鄰近雙葉皮瓣修復腫瘤創面的注意事項：①強調徹底切除腫瘤，不怕創面對合不上，以擴大切除為原則。良性腫瘤切除的范圍應在病損周圍0.1～0.3 cm 的正常組織內；基底細胞癌切除周邊擴大至正常組織的0.5～1.0 cm，深度達深筋膜甚至骨膜；鱗狀細胞癌切除的范圍應在病損周圍0.5～2.0 cm 的正常組織內，深度以能廣泛徹底切除為度；②術中切下的組織立即送病理檢查，術后密切隨訪；③皮瓣移植后不用結扎的方式防止皮瓣下積血積液，而要放置皮下引流，以保證皮瓣血運。

鄰近雙葉皮瓣修復起源于國外，取鄰近雙葉皮瓣進行術區皮瓣缺損修復，其與缺損部位皮瓣更為相近，有助于快速恢復血供及皮膚功能，提升皮瓣修復美觀度，獲得良好修復效果[10-11]。曾宏斌等[12]研究顯示，與對照組相比行鄰近雙葉皮瓣修復的研究組患者手術時間、住院時間均縮短，術中出血量減少，并發癥發生率降低（5.71%），術后6 個月恢復良好率達91.43%，其皮瓣修復效果顯著優于對照組。本研究表明；鄰近雙葉皮瓣修復缺損效果良好主要與以下原因有關：①此種修復方法應用2 個共蒂皮瓣，其旋轉角度大，能夠有效利用皮瓣缺損邊緣組織，避免過度牽扯周圍組織、器官移位，促進皮瓣成活、修復[13]；②鄰近雙葉皮瓣修復在設計階段充分考慮蒂部皮膚狀況，避免擠壓蒂部皮膚，有助于促進皮膚血運恢復、加快面部缺損修復[14]；③鄰近雙葉皮瓣修復所用皮瓣與缺損皮瓣顏色、厚度、血運狀況、功能均最為相近，更能夠獲得理想的皮膚愈合平整度、血運狀況，避免或減輕瘢痕、結構或色澤異常情況，提升修復效果[15]?；谏鲜龇治?，鄰近雙葉皮瓣修復的應用價值顯著優于局部皮瓣修復，有良好的應用前景。但鄰近雙葉皮瓣修復也存在一些不足之處，如操作不當會引發繼發缺損；若所用皮瓣大而蒂部小可能影響血運。因此，在采用鄰近雙葉皮瓣修復方案時，應規范皮瓣設計，充分考慮血運狀況，規范無菌操作，嚴格控制感染，以保證其臨床效果。另外，還需要進一步開展大樣本、多中心研究驗證鄰近雙葉皮瓣修復的應用價值。

綜上所述，在頭皮腫瘤切除術后缺損修復中應用鄰近雙葉皮瓣修復方法效果顯著，能夠減少術中出血量，縮短手術時間，降低并發癥發生率，提升缺損修復效果，值得在臨床推廣使用。