深化醫藥衛生體制改革 推進健康中國行動

彭曉博

黨的二十大報告指出，必須堅持在發展中保障和改善民生，鼓勵共同奮斗創造美好生活，不斷實現人民對美好生活的向往。醫療衛生事業是人民享有健康幸福生活的重要保障。深化醫藥衛生體制改革，推進健康中國行動，是其中的重要舉措。本文圍繞藥品和耗材集中帶量采購、慢性病管理和疾病預防控制、住院和門診費用跨省結算、推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局以及重視心理健康和精神衛生等方面的政策展開分析，并對相關領域未來發展提出建議。

藥品和耗材集中帶量采購

2018 年中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，明確了國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路。組織在11個城市進行藥品集中采購試點，即“4+7”帶量采購試點。自此，集中帶量采購拉開帷幕。

2023年1月22日，在上海市閔行區申鑫社區衛生服務中心，市民在清點剛配好的藥品數量。圖/中新社

集中帶量采購的目標在于通過國家組織、聯盟采購進行競價，控制集采藥品和高值醫用耗材價格，降低患者支出負擔。根據2023年1月召開的全國醫療保障工作會議的有關數據，最近5 年來，國家組織集采7 批294 種藥品平均降價超50%，3批4類耗材平均降價超80%；疊加地方聯盟集采，累計降低藥耗費用超4000億元。

集中帶量采購的重要目標在于降低患者支出負擔，但供給不足會影響患者福利，相關問題需要在改革進程中進一步解決。建議進一步加強中選產品供應保障，完善備選機制。建立醫療機構、生產配送企業、藥品耗材集中采購機構三方之間有關集采品種供應保障的有效反饋機制，及時采取加大供應調配、替補供應等措施，保證中標藥品和耗材的長期穩定供應。對不能按要求供應的企業，可依情節給予相應等級信用評價。對于因不可抗力產生的斷供，應完善備選機制，由備選企業接力進行中標藥品和耗材的生產供應，確保供應穩定。

慢性病管理和疾病預防控制

根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》，我國成年人高血壓和糖尿病患病率分別為27.5%、11.9%，高膽固醇血癥和慢性阻塞性肺疾病患病率分別為8.2%、13.6%，腫瘤發病率為293.9/10萬。

隨著我國經濟社會的快速發展，慢性非傳染性疾病總體呈現發病率、病死率、致殘率高，而知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現象。痛點集中在患者知曉度低、控制率低，主要原因在于疾病診斷覆蓋范圍小、診斷水準不均衡及患者自身預防意識不足。

據統計，慢性病造成的疾病負擔約占我國總疾病負擔的70%，如果不加以控制，未來這個數字還會繼續增長。慢性病與不健康的生活方式密切相關，因此預防比治療更重要。

近年來政府出臺了一系列政策推進慢性病防治工作。2016 年，中共中央、國務院印發了《“健康中國2030”規劃綱要》，提出加強體醫融合和非醫療健康干預，到2030 年實現全人群全生命周期的慢性病健康管理等要求。此后，國務院辦公廳于2017 年印發《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》，于2022年印發《“十四五”國民健康規劃》等?？傮w來看，在疾病預防控制方面，強調三級預防原則，尤其是一級預防和二級預防。在慢性病早期篩查和早期發現方面，堅持“預防為主、關口前移”，推進由疾病治療向健康管理轉變。

除了政策引導外，相關部門也通過財政支持開展了一系列重大公共衛生項目，推進慢性病的早診早治，包括癌癥早診早治，心血管、腦卒中早期篩查等。同時發布《中國居民膳食指南》，加強對公眾的科普宣傳。通過合理膳食結構、戒煙限酒、運動等良好生活方式的培養，預防慢性病發生、發展。

此外，值得注意的是，相關部門也在推進將“互聯網+醫療健康”融入慢性病管理中。與傳統慢病管理相比，“互聯網+”的方式可有效降低就診門檻，提高患者依從性和管理效率，有助于分級診療。尤其在疫情防控期間，互聯網診療在遠程會診、慢病復診、藥物配送、在線咨詢等方面發揮了重要作用。未來，可以在繼續提升慢病服務基礎上，打造慢病管理平臺，整合各項功能，包括智能判斷就診者需求、為患者提供精準健康教育、引導患者診療行為、建立慢特病患者健康檔案等，同時暢通處方流轉及藥品配送。

住院和門診費用跨省結算

在目前的基本醫保統籌層次方面，患者就醫面臨兩個問題。一是異地就醫報銷水平較參保地低；二是如果異地就醫無法實時結算，則需先墊付再回參保地結算，如此增加患者經濟負擔。前者是各地防止醫?；鹜饬鞯膶Σ?，后者則會直接影響患者就醫便利度和支付能力。在當前統籌層次短期內難以進一步提升到全國統籌的情況下，實現就醫跨省實時結算是減輕患者負擔的重要舉措。

2022年，國家醫保局會同財政部共同印發《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》，明確跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后，可享受跨省異地就醫直接結算?！痘踞t療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》2023年1月1日起實施，明確參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務。

根據國家醫療保障局發布的《2022年醫療保障事業發展統計快報》，截至2022年底，住院費用跨省聯網定點醫療機構數量為6.3萬家；普通門診費用跨省聯網定點醫療機構8.9萬家，跨省聯網定點零售藥店22.6萬家。2022年，住院費用跨省直接結算568.8萬人次，涉及醫療總費用1278.27億元，醫?；鹬Ц?62.33億元；門診費用跨省直接結算3243.6萬人次，涉及醫療費用76.80億元，基金支付46.85 億元。實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務，實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。

未來，可以在以下幾方面繼續著力。一是持續深化全國統一的醫保信息平臺全業務全流程應用，為跨省異地就醫直接結算提供系統支撐。二是推進省級跨省異地就醫管理系統優化完善，改善參保人員跨省異地就醫直接結算體驗。三是加強系統運營管理和安全保障，形成科學有效的運營維護管理制度體系。四是進一步改革優化參保人員異地就醫備案有關流程和管理制度，讓政策更趨統一，讓流程更加簡易。五是全力推進普通門診費用跨省直接結算。實現跨省門診既作為就醫地又作為參保地，為患者看病提供更多選擇。

推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局

伴隨著經濟社會發展、收入提升、人口老齡化，人們的健康需求和對醫療服務的品質要求持續快速增長。而我國優質醫療資源總量不足，尤其基層供給能力薄弱，區域配置不均衡。上述供需矛盾日漸突出。

2023年《政府工作報告》指出，推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局。推動優質醫療資源擴容下沉的重要目標在于推進分級診療體系建設。形成分級診療體系的關鍵在于，社區能夠提供一定水平的診療服務、有患者信任的醫生坐診，常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。在目前醫療機構實行按行政級別劃分等級的制度安排下，高水平醫生集聚高級別醫院，社會上形成了基層醫生水平不夠的普遍觀念，很難實現“小病到社區、大病到三級”的分級診療。

醫生是提升醫療水平的核心，提升防病治病能力的關鍵在于構建激勵相容的機制，提高基層醫生工作積極性，尤其是優質醫療資源、醫生下沉到基層工作的動力。目前的制度安排下，吸引優質人才到基層難度較大，比較便捷的方式是構建整合型醫療衛生服務體系，如建立以基層醫療衛生機構為平臺、全科?？坡搫?、醫防有機融合的簽約服務，定點幫扶等。

從區域來看，優質醫療資源在各省份、各地市分布不均衡，醫療質量水平參差不齊。在區域均衡布局方面，國家提出國家區域醫療中心建設目標，旨在主動調整優質醫療資源結構與布局，減少跨省份、跨區域就醫，推動患者在區域內解決看病就醫問題。

根據國家衛生健康委統計，截至今年3月，共有76個國家區域醫療中心項目落地實施，基本覆蓋了醫療資源相對薄弱的省份。填補了醫療資源匱乏地區在腫瘤、心血管、呼吸、兒科等?？颇芰Ψ矫娴娜蹴?，服務重點疾病人群的優質醫療資源緊張局面得到緩解。此外，重點?？漆t院數量不斷增加，其中腫瘤醫院由2016年的140家增至2021年的157家，兒童醫院由117家增至151家。同時組織了1007 家城市三級醫院對口幫扶832個脫貧縣的1172家縣級醫院，做到每個脫貧縣至少有1家公立醫院對口幫扶。

未來要圍繞擴增量、調結構，在信息化支撐下優化體系流程，持續推動優質醫療資源擴容下沉和均衡布局。同時，在數字經濟時代，借助“互聯網+”服務體系，通過新一代信息技術與各應用場景的深度融合，為優質醫療資源擴容下沉均衡布局提質增效提供技術支撐。

重視心理健康和精神衛生

隨著人們工作壓力增大、生活節奏不斷加快，我國居民的心理健康問題日益凸顯。根據2019年統計數據，我國抑郁癥的患病率達到2.1%，焦慮障礙的患病率為4.98%，抑郁癥和焦慮癥合并患病率接近7%。疫情也對人們的心理健康造成很大影響。世界衛生組織曾公開表示，全球多國的調查均證實了新冠疫情加劇了民眾的心理壓力，特別是在疫情嚴重地區。根據調查，心理壓力增加的人群比例在中國為35%、伊朗為60%、美國為45%。

世界衛生組織已經將精神疾病納入五類重大慢性非傳染性疾病中，指出心理行為問題在世界范圍內還將持續增加，應當引起各國政府的高度重視。與一些精神衛生工作成熟的國家和地區相比，我國社會心理衛生意識和知識普遍較為缺乏，偏見和歧視廣泛存在，諱疾忌醫多、科學就診少，尤其是對焦慮癥、抑郁癥等常見精神障礙和心理行為問題的認知率低、就診治療率低。

因此，精神疾病、心理衛生健康問題成為我國當前慢性病防治過程中一個很重要的問題。2023年《政府工作報告》中明確提出要“重視心理健康和精神衛生”，《推進實施健康中國行動2020 年工作計劃》中提出的15個行動項目中也包含了心理健康促進。同時，成立國家心理健康和精神衛生防治中心，加強心理健康和精神衛生防治統籌。此外，針對不同人群特點，加強對重點人群的心理健康指導，例如針對青少年的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》，針對老年人的《探索老年癡呆防治特色服務工作方案》，有針對性地防治相關的精神疾患。

據國家衛生健康委統計，我國專業精神衛生機構數量在2022 年達到5936 家，執 業 注冊醫師5萬多名，機構和人員均大幅增長，但仍存在幾方面問題。一是精神衛生資源區域分布不均。東部地區擁有全國50%的精神衛生資源，中西部地區仍有部分地市、區縣沒有精神衛生病床和門診。二是診療水平不高，精神衛生機構硬件設備和人才力量普遍薄弱、功能設置不全，難以滿足患者治療需要。三是制度不健全。雖然全國在冊嚴重精神障礙患者數量在重性精神疾病管理納入基本公共衛生服務項目后快速增加，但受制于社區康復資源不足、保障水平低等原因，社會康復水平和院外治療效果尚有明顯差距。四是監管力度不足。尚缺乏國家層面對心理健康服務機構及人員規范管理的相關法律法規和行業規范，只要通過登記注冊就可以開展心理健康服務，服務安全和服務質量難以保障。

未來仍需在加強科普宣傳，持續提升全民心理健康素養，加強政府對行業相關配套設施與人才的政策扶持，探索社區綜合干預模式，深入推進社會心理服務體系的建設等方面著力。