著力加強基層醫療衛生服務建設

方一安 馬天月 薛清萍

基層醫療衛生服務是守護人民群眾健康的第一道防線。黨的十八大以來，習近平總書記提出了“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的新時代衛生與健康工作方針，為我國醫療衛生事業高質量發展指明了前進方向，提供了根本遵循。然而，當前基層醫療衛生服務還存在一些亟待解決的問題，主要包括激勵機制尚未理順；人力短缺、待遇保障不足；服務質量待提升；公共衛生與醫療服務協同不到位；醫療服務缺乏連貫性等問題。下一步，應繼續提質增效，改革創新，著力加強基層醫療衛生服務建設，奮力譜寫“健康中國”新篇章。

寧夏多家三甲醫院的醫療專家到鹽池縣開展義診活動，在醫療惠民的同時，也為基層醫院搭建起學習交流、提升基層醫療服務水平的平臺。圖/中新社

以補償機制為抓手，構建基層醫療新發展格局

（一）優化財政資源配置，推動基層醫療高質量發展

近年來，我國對基層醫療衛生的投入不斷增加。2013—2020年，各級財政對基層醫療衛生機構的直接投入累計達9852億元，年均增長7.1%。由于我國醫療衛生體制采用行政等級化模式，由行政力量決定資源配置，資源投入呈倒三角型（杜創、朱恒鵬，2016）。有統計顯示，2017年，58%的資源集中在三級醫院，僅有18%的資源集中在基層醫療機構。盡管基層醫療服務機構的設施配備有了很大改善，但人力資源并沒有跟上硬件的增長（肖俊輝、安然、陳琴，2019）。對此，應進一步加大財政投入，將資源向基層醫療衛生機構傾斜，加強其軟硬件建設，特別是提高基層醫務人員待遇，提升信息化水平，促進基本醫療和公共衛生服務均等化。

（二）改革支付制度，試點推進按人頭付費改革

當前基層醫療服務的支付方式仍以按項目付費為主，容易引發“大處方”問題，無法確保高質量服務。過去基層醫療機構還實行“收支兩條線”政策，缺乏激勵考核，基層醫務人員積極性欠缺。由于補償機制不夠完善，還存在“門診轉住院”等過度醫療的情況。對此，可考慮實行按人頭打包預付制，逐步覆蓋基層、二級乃至三級醫院，形成正向激勵，真正形成利益共同體、健康共同體。與按服務收費不同，按人頭付費方式強調基層醫療機構的作用，注重預防，也有利于促進醫療服務體系的內部協調。2019年的一項研究表明，這種支付方式可促進醫療服務質量的提高，并節省5%—7%的費用。此外，按人頭付費方式也能提升慢性病管理的效果（姚軼凡、林坤河、鐘正東等，2023）。

建設數量充足、素質優良的基層衛生人才隊伍

目前，醫療衛生體系基層人才隊伍相對薄弱，存在總量不足、整體素質不高、結構不合理、隊伍不穩定等問題?；鶎俞t生滿意度普遍較低，職業倦怠嚴重。解決上述問題，可考慮從以下兩方面入手。

（一）拓寬選人用人渠道，擴充人才數量

一是建立完善系統的全科醫生培養體系，均衡全科醫生培養質量。二是繼續推進定向培養模式。研究表明，農村訂單定向醫學生免費培養政策進展良好，為中西部地區培養了大量基層人才（胡丹、陳楚康、張超等，2018），但也應關注在招生、培養、履約、服務期結束后安排等方面存在的問題。三是落實相關文件精神，加強縣域衛生人才一體化配備和管理，鼓勵實行“縣聘鄉用”和“鄉聘村用”。四是推動基層醫療機構事業身份轉變，提高其用人自主權，簡化招聘程序，加大對部分緊缺人才的政策優惠力度。

（二）完善收入保障體系，提高薪酬待遇

基層醫療衛生人員收入水平低，保障不足，基層醫療機構很難吸引、留住人才，是當前最大的問題之一，尤以鄉村醫生群體為突出。主要有幾個方面的原因（方鵬騫，2020）：其一，由于基本藥物制度的實施，基層醫療機構銷售藥品收入大幅下降，卻無法通過其他途徑補足。其二，由于城鎮化加速，進城務工人員增多，農村常住人口數量下降，基本公共衛生服務按人頭核定的資金也相應減少。其三，醫療收費項目的減少，直接導致基層醫療服務機構收入下降。同時，由于身份、管理體制等原因，鄉村醫生的養老問題也較為突出。因此，建議全面保障基層醫務人員的收入待遇，適當提高診療經費、公共衛生經費等，落實基藥補助，完善養老保險制度。落實“兩個允許”政策，突破基層醫療機構工資總額等政策約束，擴大基層醫療機構收入分配自主權，最大限度調動基層醫務人員積極性。

強化服務質量，提升人民群眾獲得感、幸福感

當前，基層醫療衛生服務能力不足。2022 年的一項研究認為，基層醫生知識水平有待提高。一項模擬病人的研究發現，村醫在診斷過程中僅完成了18%的建議問診條目，診斷正確率僅為26%；在所有開具處方的病例中，有64%的藥物是不必要的，甚至是有害的（史耀疆、薛浩、王歡等，2016）。對高血壓等常見慢性病的治療質量也存在明顯不足。除此之外，基層醫療機構抗生素的使用也不夠規范。調研也發現，基層醫療機構受限于基本藥物目錄，缺藥、少藥現象突出，并不能完全滿足居民的相關需求。

浙江省舟山醫院兩位醫生通過遠程視頻連線為海島民眾提供醫療服務。圖/中新社

（一）加強繼續教育，提高醫務人員能力

一是加強上級醫院的幫扶作用，鼓勵城鄉對口合作，通過進修、培訓等方式，落實雙向交流機制，“輸血”和“造血”相結合，提高基層醫務人員能力水平；二是扎實推進繼續教育，將其納入基層人才考核體系。當然也應注意到，當前基層醫務工作者繼續教育制度并不完善。一方面，由于工作繁忙、醫療任務重（戴慧芬、厲彩霞、董恒進等，2019），基層醫生的參與度并不高。而另一方面，當前的基層醫生繼續教育存在質量不高、流于形式等問題，包括培訓種類繁雜、內容重復、缺乏針對性、碎片化、缺乏連續性等（漆艷春、劉民，2016）。對此，建議出臺繼續教育規范標準，保證繼續教育項目質量。

（二）改革用藥制度，保障基層藥品可及性

一是根據疾病譜和臨床用藥需求，及時更新基藥目錄，適當拓寬基層醫療機構用藥范圍；二是加大基本藥物的醫保報銷力度；三是加強基本藥物的供應、配送監管，建立藥品信息管理系統，提高藥品可及性。

（三）建立質量管理體系，提高信息化水平

一是建立全面的質量管理指標體系，收集可靠數據，完善績效評價體系，支持以醫療服務質量為基礎制定績效激勵政策；二是繼續加大投入，提高基層醫療機構信息化水平，同時整合分散信息平臺，實現電子病歷和健康檔案連續記錄，推動不同層級醫院、不同地區醫院信息共享；三是加強數字化建設，進一步推動“互聯網+醫療”新業態，開展遠程醫療等工作，使數字技術在人員培訓、決策輔助和質量控制等方面發揮更大的作用。

促進醫防協同，打造全生命周期健康服務

隨著人口老齡化加劇，我國慢性病負擔不斷增加。然而，基層醫療服務還不完全具備妥善管理慢性病的能力，醫防之間存在“裂痕”。以糖尿病為例，2018年一項調查了17萬受訪者的全國代表性研究發現，僅36.7%的患者知道自己的診斷，僅32.9%的患者正在接受治療，僅有50.1%的患者血糖得到了有效控制，與2013年調查結果相比沒有顯著差異。2023年的一項全國性研究顯示，在自我報告患有糖尿病的成年人中，糖化血紅蛋白達標率為64.1%，血壓達標率為22.2%，血脂達標率為23.9%，實現全部達標的比例僅為4.4%。2022年，針對四川省的一項研究發現，糖尿病可避免住院率為272人每10萬人，是經合組織的2 倍多，而這與基層醫療衛生服務水平密不可分，顯示出公共衛生與基本醫療之間的巨大鴻溝。同時，基層醫療機構臨床和公共衛生兩條線管理，互動有限。從理論上講，基本公共衛生服務項目的落實可以促進醫防協同，但由于兩者經費來源不同，考核評估體系不統一，實際看并沒有充分發揮應有的作用。

（一）統籌基本公共衛生資金和醫保資金

2020 年2月14日召開的中央全面深化改革委員會第十二次會議上，習近平總書記指出，要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。隨后發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》再次對此予以強調。統籌兩者資金，符合以人為本的理念，將健康看作連續的、動態的過程，是解決醫防割裂的有效手段，也是國際上通行的做法（應亞珍，2020）。當前，基本醫療的利益與患者多少、病情輕重掛鉤，而公共衛生經費則是固定的，對服務提供者并沒有健康促進的激勵機制。因此，應落實好相關政策，將健康績效與服務提供方的利益結合考慮，真正實現以健康為導向，從而提高資源的整體配置效率。

（二）統一信息系統和評估考核指標，發揮公共衛生醫務人員的更大作用

一是加快公共衛生和基本醫療的信息化建設，有效利用健康檔案，推動信息互通共享，促進在疾病篩查、風險因素預測、慢性疾病管理等方面的數據聯通；二是以健康為中心，構建統一的評估考核指標，完善業務整合的工作機制，推動基本醫療和公共衛生的協同；三是探索賦予公共衛生醫務人員等一定處方權，促使其發揮更大作用；四是推動疾控中心和上級醫院形成合力，共同參與基層醫療和衛生服務的監督管理。

夯實分級診療，形成以人為本的整合型服務體系

數據表明，近年來，基層醫療機構的門診就診比例呈下降趨勢，而三級醫院的住院人數一直居高不下?！吧限D容易、下轉難”現象突出。大醫院規模持續擴張，人滿為患，而基層醫療機構門可羅雀，能力弱化，形成惡性循環。同時，有的家庭醫生簽約流于形式，健康檔案尚未發揮支持全生命周期管理的作用。相關問題的產生既與患者的就醫理念及習慣有關，更是醫療服務運行機制不完善所引發的（吳明，2022）。

對此，應扎實推進緊密型醫聯體建設。然而，通過行政手段建立醫聯體，并沒有改變醫院和基層醫療機構的利益關系，使分級診療難以落實。因此，建議從以下幾個方面入手。

一是理順利益機制，以補償制度為抓手，推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費等支付方式改革，轉變大醫院做大規模、做大服務量的利益導向，促使大醫院控制成本、強調質量，回歸疑難、重癥診療的定位，同時著力提高基層醫療工作者積極性（吳明、林燕銘、陳博，2018），促使醫聯體真正成為利益共同體。

二是進一步完善醫保和定價政策，發揮醫保的杠桿作用，對于常見病等實現不同醫療機構“同病同價”，并逐步實現“價格倒掛”。

三是統一信息系統，實現健康檔案、病歷等數據整合，發揮好家庭醫生的作用，促進大醫院和基層醫療機構的協同。（參考文獻略）