空心釘結合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年移位股骨頸骨折的效果

蔡強強,嚴 亮,閔志海,湯武兵,劉禮金

(南昌市第三醫院骨科,南昌 330008)

股骨頸骨折(FNF)約占全身骨折的3.6%,青壯年FNF發生多因高處墜落或交通意外傷導致,因此,青壯年FNF一般移位較明顯,血運損傷重,給臨床治療增加一定難度[1]?？招尼攦裙潭ㄐg是治療青壯年移位FNF重要手段,無須暴露骨折局部,對機體創傷較小,且螺釘細,對股骨頭血供影響較小,且該固定術有強大的靜態加壓作用,對股骨頭有減壓作用[2-3]。但青壯年FNF患者骨折缺血程度嚴重,內固定術雖然可使骨折愈合,但難以為骨折近端提供充足血運,增加股骨頭缺血性壞死(AVN)發生率[4]。帶縫匠肌骨瓣解剖位置較淺,方便取材,不會影響患者髖關節功能,可通過一個切口完成固定手術[5]。本研究旨在探究空心釘結合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年移位FNF的臨床價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年8月南昌市第三醫院收治的80例青壯年移位FNF患者(Garden Ⅲ、Ⅳ型),根據隨機數字表法分為對照組與觀察組,每組40例。對照組男25例,女15例;年齡22～55歲,平均(39.65±4.29)歲;Garden分型:Ⅲ型23例、Ⅳ型17例;受傷原因:意外事故18例、墜落13例、其他9例。觀察組男27例,女13例;年齡21～57歲,平均(38.95±4.93)歲;Garden分型:Ⅲ型22例、Ⅳ型18例;受傷原因:意外事故19例、墜落14例、其他7例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標準

1)納入標準:①FNF符合《實用骨科學》[6]中相關標準,且經查體、X線、CT檢查等確診;②均為青壯年,且為移位型骨折;③患者術后定期接受隨訪。2)排除標準:①病理性或陳舊性骨折;②伴其他部位骨折者;③伴骨質疏松者;④合并惡性腫瘤者;⑤伴心、肝等重要臟器疾病者。

1.3 治療方法

觀察組采用空心釘結合帶縫匠肌骨瓣移植治療。完善術前檢查,確定骨折位置及移位情況,并進行持續骨牽引;患者取仰臥位,常規消毒鋪巾,進行硬膜外阻滯麻醉,麻醉成功后,將患側臀部墊高,取髖關節Smith-Peterson切口,逐層切開皮膚、皮下及筋膜等組織,將股外側皮神經分離并牽開,鈍性分離縫匠肌,鑿取2.5 cm×1.0 cm×1.5 cm髂骨瓣(包含縫匠肌附著處),將縫匠肌游離6～7 cm,作為蒂,用鹽水紗布將骨瓣包裹,待用;分離并充分暴露關節囊,作一“T”字型切口,將髖關節囊前壁切開,清除骨折端血凝塊,直視下復位骨折解剖,確認復位良好后,于股骨大粗隆下約3～4 cm做一約5 cm切口,分離肌肉,達股骨外側骨皮質,向股骨頸置入2～3根導針,確定位置及深度后,選擇合適尺寸的空心螺釘,鉆入股骨頸,確保螺紋通過骨折線,使其達到軟骨下約0.5 cm。沿著股骨頸前側跨越骨折線,作與骨瓣大小相似的骨槽,將備用縫匠肌骨瓣嵌入骨槽內,利用可吸收螺釘固定,確認固定完好后縫合切口。術后放置引流管,進行常規抗生素干預,術后指導患者進行康復訓練。

對照組采用單純空心釘固定術。術前準備、麻醉、體位均同觀察組;麻醉滿意后,以股骨大轉子下1 cm為中心,作3個長約1 cm切口,鈍性分離股外側肌,于X線機下確定3個進針點,使其在股骨頸內呈三角形,并各放置1枚導針,沿著導針各放置 1枚 空心螺釘,使其達到股骨頭軟骨下0.5 cm處。退出導針,逐層縫合,放置引流管。術后操作同觀察組。

1.4 評價指標

1)手術及恢復指標:比較2組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間。2)髖關節功能:于術前、術后6個月采用髖關節評分量表(Harris)[7]評價髖關節功能,共包括疼痛、功能、活動范圍,滿分100分,分數越高,髖關節功能越好。3)預后指標:記錄并比較2組骨折愈合率、AVN發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術及恢復指標

觀察組手術時間較對照組顯著增加,骨折愈合時間、住院時間較對照組顯著縮短,差異均有統計學意義(P<0.05);但2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 髖關節功能

2組術前Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后6個月,2組Harris評分均顯著升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術前術后Harris評分比較 分

2.3 預后指標

隨訪6個月,觀察組骨折愈合率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組AVN發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

青壯年股骨近端結構堅韌,在遭受強大暴力時可發生FNF,且骨折移位明顯,股骨頭血運破壞嚴重,增加臨床治療難度,且后期骨折不愈合、AVN發生風險較高[8-9]。FNF治療重點為解剖復位,對關節囊減壓,并穩定內固定。內固定術是治療FNF重要方法,可滿足軸向加壓應力,穩定性較好,可抵抗骨的彎曲應力,具有一定應用價值[10]。據報道[11],青壯年FNF患者AVN發生率較高,達23%,如何提高患者骨折愈合率、降低AVN率是近年關注重點。

空心釘內固定是常用內固定術方式,創傷較小,且螺釘較細,頂端螺紋深而寬,可提高螺釘穩定性,不易松動,且對股骨頭具有一定減壓作用[12-13]。多枚空心螺釘置入可確保FNF解剖對位線、固定強度,利于促進骨折愈合,空心釘螺距大、螺紋深,可有效提高抗拉能力,利于維持骨折面穩定性,對骨折端的加壓作用可刺激成骨,促進骨折愈合[14-15]。但青壯年FNF患者骨折缺血程度嚴重,在高質量復位同時,還需建立有效血液供應,以降低術后AVN風險?？p匠肌血供來自股動脈、股深動脈等,是全身最長肌肉,其各血運營養支在肌內有較為廣泛的吻合,血運較豐富[16]。據報道[17],帶縫匠肌骨瓣移植對后方血運破壞小,移植后有血管可為股骨頭提供血運,進而降低AVN風險。

本研究結果顯示,觀察組手術時間長于對照組,骨折愈合時間、住院時間均短于對照組,骨折愈合率高于對照組,且術后6個月Harris評分高于對照組,表明空心釘結合帶縫匠肌骨瓣移植治療青壯年移位FNF,雖然手術時間延長,但利于促進骨折愈合,提高髖關節功能。分析原因可能為,空心釘通過置入多枚空心螺紋釘,可為骨折愈合提供基礎,螺紋釘較細,利于減輕對股骨頭骨質創傷,且釘中的中空結構對股骨頭有加壓作用,利于改善靜脈回流,促進骨折愈合;且空心釘是鈦合金,組織相容性較好,利于促進術后恢復[18-19]?？p匠肌骨瓣具有皮質骨、松質骨,不僅有足夠支撐力,還有豐富血運,成骨能力較強,且可嵌入骨槽內,加強對骨折端固定作用?？p匠肌游離容易松弛,骨塊強度較大,移植后利于重建股骨頭血運,促進骨折愈合,與空心釘內固定有協同作用,且后期有柱狀支撐作用,有效預防股骨頭塌陷,利于早期負重訓練,進而促進髖關節功能恢復[20]。但本研究中,術后6個月,2組AVN發生率差異無統計學意義,這可能與隨訪時間短有關,具體結論還需今后延長隨訪時間進一步證實。