鎖骨下動脈狹窄合并椎動脈狹窄復發腦梗死1例

董 焱,宋 麗,盧 藝,李小兵

(南昌大學a.第一附屬醫院神經內科; b.研究生院醫學部2021級,南昌 330006)

腦梗死又稱缺血性卒中,是由各種原因所致的局部腦組織血流供應障礙,導致腦組織缺血、缺氧性壞死,進而產生臨床上對應的神經功能缺損的一類臨床綜合征,所有初次腦梗死的幸存者都面臨著腦梗死復發的風險,且復發病情及致殘率較初次往往更嚴重[1],復發性腦梗死的發生表示二級預防的失敗,其中重要原因是血管的狹窄。鎖骨下動脈和椎動脈是顱內重要供血動脈,由鎖骨下動脈狹窄和椎動脈狹窄導致的腦梗死占所有腦梗死的20%[2]。本文報告1例采用支架開窗技術治療的鎖骨下動脈狹窄(SS)合并椎動脈狹窄(VAS)復發性腦梗死患者的診療經過,并回顧國內外文獻分析復發性腦梗死的發病危險因素,探討同時置入支架治療的可行性,以期該類患者可以擁有更好的近期療效及遠期預后。

1 臨床資料

患者,男,56歲。因右側肢體乏力2 d于2022年4月5日入住南昌大學第一附屬醫院神經內科?；颊哂?022年4月3日重體力勞動后出現右側肢體乏力,于2022年4月4日就診于南昌大學第一附屬醫院,病程中患者無發熱畏寒、視物模糊、認知功能減退,無言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳,無意識障礙、抽搐、大小便失禁等。精神、飲食及睡眠可,大小便無異常。既往2013年有腦梗死病史,未規律二級預防。2019年8月冠狀動脈支架植入術病史,出院后口服硫酸氫氯吡格雷片(75 mg·次-1,1 次·d-1)、替格瑞洛片(90 mg·次-1,1 次·d-1)、阿托伐他汀鈣片(20 mg·次-1,1 次·d-1)二級預防治療。有長期吸煙飲酒史?；颊咭鸦橐延?否認其他遺傳病病史及家族史。

入院體格檢查及輔助檢查:體溫36.5 ℃,脈搏61 次·min-1,呼吸20 次·min-1,血壓134/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意識清楚,言清語利;雙側瞳孔等大等圓,直徑均3.0 mm,對光反射均靈敏,雙眼球運動正常,無復視、無眼震;雙側面紋對稱,伸舌居中;四肢肌力、肌張力正常,腱反射正常;無深、淺感覺障礙,共濟運動檢查無異常;雙側病理征未引出,腦膜刺激征陰性。神經功能缺損評分(NHISS)0分,改良RANKIN評分(mRS)0分,洼田飲水試驗1級。氯吡格雷藥物相關基因CYP2C19基因檢測呈IM型,提示療效較差。阿司匹林藥物相關基因GP1BA C807T呈CC型,GP1BA G873A呈GG型,均提示阿司匹林療效較好。2022年4月4日完善頭顱MRI示:1)老年性腦改變,缺血脫髓鞘腦改變。2)雙側腦室旁及左側基底節區陳舊灶。3)彌散加權成像(DWI)示左側頂葉可見散在小點狀稍高信號,擬為急性小腔梗。4)雙側大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈閉塞。收入南昌大學第一附屬醫院神經內科,2022年4月7日行腦血管造影(DSA)檢查示:1)雙側頸內動脈閉塞;2)左鎖骨下動脈中度狹窄;3)左椎動脈開口重度狹窄;4)雙側后交通動脈開放。見圖1A—C。為了解患者顱內血流供應情況,評估是否可行支架置入治療,2022年4月8日完善頭顱CT灌注成像(CTP)示:1)左側部分腦區較對側血流減少減慢;2)雙側腦室旁及左側基底節區陳舊灶。見圖1D—E。

A—C為術前DSA;A、B:雙側頸動脈造影,可見雙側頸內動脈閉塞,頸外動脈代償供應雙側大腦中動脈部分供血區,C:左側鎖骨下動脈造影,可見左鎖骨下動脈中度狹窄,左椎動脈開口處重度狹窄。D—E:術前顱腦CTP,可見左側大腦半球區域局部腦血流量(CBF)較對側減低。F—J為術中和術后及時造影;F:左鎖骨下動脈支架到位;G:球囊擴張后的左鎖骨下動脈支架,已貼壁;H:FATHOM-14微導絲穿過左鎖骨下動脈支架網眼放置藥物洗脫球擴支架;I:左椎動脈支架球擴;J:術后及時造影,可見支架完全貼壁,血管擴張良好。K—L:術后顱腦CTP見雙側CBF及腦血容量(CBV)整體相差不大,右側感興趣區域(ROI區域)平均通過時間(MTT)、殘余功能達峰時間(Tmax)較左側稍縮短。

因患者雙側頸內動脈慢性閉塞,前循環依靠雙側頸外動脈及后循環代償,左側椎動脈作為患者優勢椎動脈出現重度狹窄,結合患者CTP示左側大腦半球血流供應較右側差,有手術指征,遂于2022年4月14日在局部麻醉下行經皮椎動脈藥物洗脫支架置入術+鎖骨下動脈支架置入術+鎖骨下動脈造影,術中在路線圖下將V18微導絲通過左椎動脈狹窄處伸至左椎動脈V2中段,于左鎖骨下動脈狹窄處放置9 mm×25 mm球擴支架(Express LD Vascular),給予14 atm(1 atm=101.325 kPa))壓力充氣球囊充分擴張支架后,用FATHOM-14微導絲穿過已放置支架網眼進入左椎動脈V2末端,撤出V18微導絲,沿FATHOM-14微導絲于左椎動脈起始狹窄處放置5 mm×16 mm藥物洗脫球擴支架(MauroraStent),予6 atm壓力充氣球囊充分擴張支架。造影示左鎖骨下動脈狹窄及左椎動脈起始段狹窄較前均明顯改善,余各分支顯影良好。見圖1F—J。

術后繼續予患者吲哚布芬片(100 mg·次-1,2 次·d-1)聯合替格瑞洛片(90 mg·次-1,2 次·d-1)雙聯抗血小板治療,阿托伐他汀鈣片(20 mg·次-1,1 次·d-1)調脂穩定板塊,泮托拉唑鈉腸溶片(40 mg·次-1,1 次·d-1)抑制胃酸分泌等對癥治療,2022年4月18日復查頭顱CTP示:1)雙側腦區腦血流量、腦血容積相差不大;2)雙側腦室旁及左側基底節區陳舊灶。見圖1K—L?？梢娀颊咦髠却竽X半球血流供應較術前明顯改善,提示手術效果顯著,近期療效好,予出院,囑患者規律口服雙聯抗血小板藥物,3個月后至本院復診。

2 討論

既往研究[3-4]表明,與初次腦梗死類似,復發性腦梗死危險因素包括高血壓、高血脂、心臟病病史、吸煙、飲酒、糖尿病史、家族卒中史及藥物的不規范使用等。本例中患者初次腦梗死后不規律口服硫酸氫氯吡格雷片,此次住院期間完善CYP2C19基因檢測結果示快代謝,考慮氯吡格雷抵抗。且患者初次腦梗死后仍未戒斷煙酒,煙草富含焦油和尼古丁,焦油中的蘆丁蛋白可導致凝血系統功能紊亂,使血小板聚集增強,纖維蛋白原升高,血液黏度增加;尼古丁可刺激交感神經,使血管收縮,血壓升高[5],長期飲酒亦可升高血壓,引起血液高凝狀態,導致動脈粥樣硬化性改變[6]。同時患者有冠心病史3年,而冠心病患者發生腦梗死的概率較無冠心病者高出5倍以上[7]。以上多因素綜合使患者二級預防低效,導致腦梗死再發。

以復發性腦梗死患者為代表的血管疾病高風險人群,具有改善二級預防性治療的潛力[8],本例中首先需要控制患者發病的危險因素,告誡患者絕對戒斷吸煙、飲酒等行為,注意適當鍛煉,避免高血壓、高血脂、高血糖的發生;同時更換藥物動力學更加穩定、安全性更高的抗血小板聚集類藥物,患者完善氯吡格雷藥物相關基因檢測示氯吡格雷抵抗,完善阿司匹林藥物相關基因檢測示阿司匹林療效較好,因考慮吲哚布芬藥物作用機制與阿司匹林相似且出血、胃腸道反應等不良反應少于阿司匹林[9-12],故調整患者抗血小板藥物為吲哚布芬片聯合替格瑞洛片,研究表明,為避免支架植入術后支架內再狹窄及卒中的再發,最佳雙聯抗血小板治療時間為1～3個月,后建議停用其中一種藥物,繼續長期使用一種抗血小板藥物[13-15]。

患者本次DSA示雙側頸內動脈均慢性閉塞,雙側頸外動脈及后循環代償供應前循環,雖然后交通動脈開放,但此次左側椎動脈作為優勢椎動脈出現狹窄,為預防腦梗死復發,應從根本上解決血管狹窄的問題。SS合并VAS的治療包括藥物保守治療、外科手術及經皮腔內介入治療[16]。藥物保守治療短期療效欠佳,外科手術治療創傷大、病死率高,隨著介入技術日漸成熟,經皮腔內介入治療逐漸成為癥狀性SS合并VAS的治療方式[17]。介入方式包括經皮腔內血管成形術及支架置入術等[16],最常見的手術方式為經皮腔內血管成形后支架置入,支架的選擇包括裸支架、自膨式支架及藥物涂層支架,有回顧性研究表明,球囊擴張支架,尤其是藥物洗脫支架,不管在安全性還是在狹窄再發率上,均優于自我膨脹式支架及裸支架[18]。2007年BIRIA等[19]首次報道了藥物洗脫支架治療SS合并VAS的病例,后有相關研究表明藥物涂層支架可以釋放抗增生及免疫調節藥物以抑制內膜增生,可以有效地預防再狹窄[20],藥物涂層支架開始廣泛適用于SS合并VAS的患者中。

既往有通過單一自膨式支架治療椎動脈開口狹窄聯合鎖骨下動脈狹窄[21-22],技術成功率100%,3～12個月隨訪再狹窄率均小于10%,操作上通常先預擴后放置支架,操作技術較簡單,但椎動脈V1段與鎖骨下動脈近端存在一定夾角,置入單一支架在交界處會存在彎曲,長期可能造成支架斷裂,因椎動脈開口處管徑與鎖骨下動脈管徑存在差距,支架對血管內壁壓迫力大小不同,會導致血管內膜的增生,同時因為角度、管徑原因,支架不能完全貼合血管內壁,可能需要后擴張進一步改善鎖骨下動脈的狹窄,此方法僅適用于椎動脈開口狹窄合并鎖骨下動脈近心端狹窄(支架成角大于90°),存在一定局限性。朱鳳水等[23]對18例SS合并VAS的患者采用雙支架置入治療,先預擴鎖骨下動脈狹窄處,再放置椎動脈球囊擴張支架,最后放置鎖骨下動脈支架,技術成功率為100%,3～12個月隨訪僅2例出現椎動脈再狹窄。萬躍等[24]報道了28例SS合并VAS,實施雙支架置入的患者,支架置入方法同朱鳳水等[23],技術成功率為92.9%,術后2年隨訪僅3例患者出現血管再狹窄,其中包括2例無癥狀者。結果表明,單支架置入與雙支架置入治療SS合并VAS近期療效及遠期預后差異不大。

本例中術者使用支架開窗技術,通過鎖骨下動脈支架網眼放置椎動脈藥物涂層球囊擴張支架,起到雙支架固定的作用,支架開窗技術較傳統雙支架置入術而言,支架相互嵌合更穩定,滑脫風險低,但對術者技術要求更高。既往有報道[25]通過類似的開窗技術放置鎖骨下動脈-椎動脈雙支架,但需要注意的是術中擴張鎖骨下動脈時,可能會進一步加重椎動脈開口處的狹窄,導致其閉塞,而本例中術者先將V18微導絲置于椎動脈中,再放置鎖骨下動脈球擴支架,避免了椎動脈繼發狹窄再閉塞。

總之,對于SS合并VAS的腦梗死患者,利用開窗技術同時行鎖骨下動脈與椎動脈雙支架置入,技術上可行,規避了相應風險,改善了患者顱內血液供應,短期療效尚可,但遠期預后仍需要進一步觀察。