尿道直腸瘺的外科治療探討(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

金重睿,撒應龍

(1.上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院泌尿外科,上海 200233;2.上海東方泌尿修復重建研究所,上海 200233)

尿道直腸瘺(rectourethral fistula,RUF)是直腸同尿道或膀胱異常相通,常由于先天性、外傷性及醫源性原因引起直腸前壁的損傷,尿道直腸周圍組織缺血導致瘺道形成[1-2]。RUF臨床上主要表現為糞尿、氣尿、經肛門排尿或漏尿等。RUF在臨床上較為少見,但嚴重影響患者的生活質量。RUF由于解剖位置特殊、病情復雜、治療結果有很大的不確定性而成為泌尿外科最為棘手的手術之一。

隨著前列腺癌發病率的增高,目前廣泛開展的腹腔鏡下及機器人輔助的前列腺癌根治手術導致RUF的發生率也逐年增高,有報道前列腺癌根治手術后直腸損傷的發生比例為1.5%～2.2%,最終有約0.6%～9%形成RUF[3-4]。主要是由于術中對直腸的辨識不足或繼發于術中的縫合過程,RUF好發于前列腺尖部,尤其是在前列腺尖部區域嘗試分離直腸和Denonvilliers’筋膜時容易發生直腸損傷,形成的RUF解剖位置較高,手術操作空間狹小,給修補造成了較大的困難。如何預防前列腺癌術后RUF的發生是需要關注的問題,但如何修復復雜的RUF更是我們需要解決的問題。本文詳細介紹目前關于RUF的常用操作路徑、修補技術及操作體會。

1 尿道直腸瘺的診斷依據

應明確患者的疾病、手術及相關治療病史,除RUF常見的臨床癥狀,還可伴有反復發作的泌尿系感染或代謝性酸中毒癥狀;合并尿道狹窄時可出現相應排尿困難或單純肛門排尿。膀胱直腸瘺表現為持續性經肛門漏尿,而RUF患者的漏尿僅在排尿期出現。直腸指檢、尿道膀胱鏡或肛門直腸鏡等作為常規檢查;如瘺口過小,可膀胱內注入美蘭,排尿后觀察直腸內是否藍染。逆行尿道造影及排泄性膀胱尿道造影是顯示RUF及并發尿道狹窄情況的首選檢查(圖1)。

A：尿道造影顯示尿道與直腸相通(白色箭頭所指); B：尿道鏡下顯示膀胱頸口前方有一瘺口(白色箭頭所指); C：肛門直腸鏡下顯示直腸瘺口及氣泡。

2 尿道直腸瘺的治療

對RUF的治療原則是徹底切除尿道直腸瘺道及周圍纖維瘢痕組織,有效地修補、關閉瘺口,保持尿道和腸道的完整及有效功能,恢復正常的排尿及排便功能,因而需要根據具體情況進行個體化治療。手術方式的選擇必須綜合考慮患者的具體情況,達到創傷最小化、手術效果最佳化的目的?，F階段用于RUF的多種治療方法都有各自的優缺點,因而其尚無統一的共識。有學者提出用流程化的模式管理RUF患者來規范診療流程。KELLER等[5]采用流程化/規范化的模式管理,診療流程基于5個因素：癥狀的嚴重程度、瘺道的大小(>1 cm)、有無放療/冷凍消融病史、有無嚴重的尿道狹窄、有無膿毒癥。綜合以上因素來決定對患者行保守治療、局部手術或大手術治療。

2.1 保守治療保守治療的效果十分有限。相較于前列腺癌術后數天或1周內出現RUF,繼發于放射治療的直腸瘺多在數月或數年后才會出現。保守治療會根據損傷病因、瘺道的位置及大小、有無既往手術史,對患者行留置導尿或尿流改道,給予抗炎對癥,充分引流,配合少渣飲食及積極護理,行個體化治療。對于復雜性的RUF患者,如經放療治療后,很難通過保守治療自行愈合。因而保守治療的效果有較大的不確定性[6]。目前學者普遍認為保守治療3個月后,如RUF無法愈合,需要考慮手術治療[7]。

2.2 尿道直腸瘺的手術治療絕大部分的RUF患者需要進行手術修復,手術治療需要關注瘺道消除,恢復正常排尿、排便功能,減少術后復發及并發癥等。目前臨床對于RUF修復手術路徑也有多種選擇。

2.2.1經腹路徑 主要用于先天性RUF的治療,經腹路徑便于選用帶蒂網膜或腹膜組織行瘺口隔離修補。該路徑較適合于高位或較大的RUF修復,對于繼發性 RUF、高位瘺及盆腔腫瘤原發病灶患者同時需要經腹手術治療[8]。

2.2.2經會陰路徑 經會陰路徑是泌尿外科醫生比較熟悉的一種手術途徑,能夠充分暴露球部到膀胱頸之間的尿道,對低位RUF或并發膜部、前列腺部尿道損傷或尿道狹窄的患者是較理想的術式。術中可以充分暴露肛門直腸前壁,手術視野清晰,可以提供周圍組織如股薄肌、大網膜補片、黏膜等組織填充瘺口,總體成功率較高[9-10]。對于復雜性RUF,尤其是放療或冷凍治療引起的損傷,手術局部缺乏充足的正常組織。在修補手術時,瘺口周圍因瘢痕的切除而形成局部空腔改變,影響術后愈合,目前通常采用的方法是在尿道直腸修補間隔位置處填充帶蒂組織以起到覆蓋瘺口,隔斷作用,能有效降低手術失敗率。常用填充組織包括大網膜、陰囊肉膜及帶蒂的各種肌瓣等。帶蒂股薄肌肌瓣能為手術部位尿道與直腸間提供滿意的帶有血供的肌肉瓣進行分隔,是目前臨床報道運用較多的一種方法[11-13]。但股薄肌瓣的取材也需要注意,其可能引發供區組織感染、下肢活動受限等并發癥[14]。

2.2.3經括約肌路徑 1969年York-Mason首次運用此方法成功治療直腸腫瘤及修補RUF。此術式是目前治療RUF較廣泛采用的手術方式之一。York-Mason術式具有創傷小、術后并發癥少的優點,保持了直腸正中矢狀面解剖的完整性,保留了直腸前外側神經的支配,保護控尿及性功能[15]。該術式的手術成功率較高,而且對于有豐富York-Mason手術經驗的術者,該路徑也是重要備選手術方案之一[16-17]。隨著York-Mason技術的運用,很多相應的改良York-Mason技術也得到發展,總體效果同傳統技術相似。以往認為經括約肌路徑對于瘺管周圍組織營養條件差(例如有前列腺癌放療史、冷凍消融史等)患者的治療有一定局限性,且一旦手術失敗,將對后續再次修補手術造成極大困難。隨著RUF修補術的進步及經驗的積累,經括約肌路徑同樣可以取股薄肌作為填充進行瘺道修補及阻隔,提高了RUF修補的成功率,對于修補失敗的情況仍然可以進行再次或多次手術修補[18]。

2.2.4經肛門路徑 包括經肛門直腸推移瓣修復及Latzko術式修復[19]。作為傳統術式,目前隨著腔鏡技術的發展,已可通過經肛門內鏡手術,經肛微創手術(transanalminimally invasive surgery,TAMIS),及機器人輔助下的經肛微創手術[20-22]。這都是有效而且簡單的治療方法,但對于手術器械的操作有較高的要求,更需要積累病例和手術經驗。

2.2.5聯合路徑 1997年AL-ALI等[23]報道了在30例戰傷引起的RUF患者治療中,嘗試經括約肌路徑(York-Mason術式)聯合直腸推移瓣修復損傷。相較于單純肛門路徑手術能更充分的暴露手術視野,有利于直腸前壁瓣的分離及修補,同時降低了損傷周圍神經血管的風險,避免了術后并發癥的發生。此外,也有經腹會陰聯合路徑、經腹骶尾后路聯合路徑治療RUF的報道[24-25]。

3 York-Mason技術及改良技術的要點和經驗

根據RUF的初始治療及明確診斷,需正確辨認和定位瘺口,所有患者需做尿道膀胱造影和直腸指檢,術前需做清潔灌腸準備及抗生素的選擇使用。

3.1 手術體位和切口選擇取患者俯臥的折刀位進行經肛門經括約肌途徑,使用寬膠布將臀肌拉開暴露肛門,切開的位置可以經尾骨正中至肛緣切開,改良的方法可以根據瘺口情況偏左或偏右位置切開,本中心多采用骶尾骨旁偏向2點位切開,切口范圍可以自肛提肌和外括約肌到臀肌部位。

3.2 具體手術操作患者擺俯臥折刀位,用寬膠布將臀部分開固定在側邊(圖2A)。在從骶尾關節旁2點處至肛門邊緣做一個8 cm長皮膚切口,銳性分離皮下組織(圖2B),逐層分離肛門后部的肌肉組織,仔細切開并保護不同層面的肌肉組織。對兩側切開的分層的肛門括約肌包括內括約肌,外括約肌及肛提肌配對用 3-0 可吸收縫線標記牽引并固定(圖2C),確保術后的肛門括約肌的重建恢復。

A：俯臥折刀位正面觀;B：骶尾骨旁2點位切開;C：用手術縫線標記不同層次的內、外層括約肌。

在肛門后部括約肌分離后,肛門后部黏膜層以及直腸后壁全層因而分離開來,此為切口全長,一般切開直腸后壁黏膜約8～10 cm,即可顯露瘺管(圖3A)。沿瘺口周圍用針狀電極切開直腸黏膜,潛行分離直腸與尿道間隙,將瘺管與周圍組織分離,以便游離直腸從而關閉切口(圖3B)。先用4-0可吸收線關閉尿道側瘺口,用3-0可吸收線關閉直腸的肌肉層、黏膜下層,再用5-0可吸收線關閉直腸黏膜層(圖3C～D)。在關閉瘺管后,背側直腸及肛管的黏膜用3-0或4-0可吸收縫線連續縫合。之前用來標記括約肌的配對縫線系在一起,確保肛門括約肌的準確閉合。骶骨前筋膜以及其他結締組織用可吸收線間斷縫合。在骶骨前筋膜下放置引流,關閉皮膚切口。留置F16號Foley導尿管。引流可以2 d后拔除,導尿管一般術后3～4周拔除。如果RUF修補成功,術后3個月可以考慮腸道回納正常。

A：切開肛周各層肌肉后顯露瘺口(見箭頭);B：分離瘺口周圍組織;C：先用 4-0 可吸收線關閉尿道側瘺口(見箭頭);D：用3-0可吸收線關閉直腸的肌肉層、黏膜下層,再用5-0可吸收縫線關閉直腸黏膜層(見箭頭)。

3.3 關于York-Mason路徑經驗在具體手術過程中,低位的直腸后壁被切開至直腸前壁黏膜可以辨認,至此瘺口可以充分暴露,可使用牽引固定線使瘺口及周圍組織充分暴露方便操作,銳性分離進行瘺道和周圍炎性組織完整的切除,在直腸和尿道壁間形成分隔平面利于無張力關閉。尿道側瘺口根據暴露情況采用4-0可吸收線關閉,再3-0或4-0可吸收縫線兩層間斷進行直腸前壁及直腸后壁關閉。根據瘺口及周圍組織情況決定是否采用組織分隔尿道及直腸間的平面,這些常見于前列腺癌患者術后有放射治療史,局部瘢痕嚴重或組織缺血等情況,可采用股薄肌的翻轉填充分隔(圖4)。

對于腸道改道的必要性值得討論及研究,傳統的York-Mason尿道直腸瘺修補治療首先需要進行腸道轉流和尿液轉流后再考慮直腸瘺的修補。但有作者報道無需進行此操作可以直接進行尿道直腸瘺的修補[26],也有報道建議對于小的瘺口和非復雜性的RUF患者,可以通過York-Mason路徑、經肛門路徑和經會陰路徑,通過一期修補而無需腸道轉流[2]。但對于有嚴重感染,免疫缺陷,較大的尿道、直腸缺損及復雜性的前列腺癌放射治療史的患者則必須先行尿流及腸道轉流后再考慮修補手術[27]。本中心處理的多為有失敗的手術修補病史及復雜性RUF的患者,在已收治的22 例患者中,有19 例在外院做了橫結腸造瘺3個月以上,占86.3%。有3 例患者沒有腸道轉流進行了直接修補。本中心對于非腸道轉流患者,術前3 d開始腸道準備并行無渣半流,適當補充液體。術后5 d禁食,根據患者病情可進行腸外營養。本組患者皆行結腸造瘺,這樣臨床處理比較安全。如果患者有顧慮,也可在腸道準備充分的情況下不做結腸造瘺,所以本中心的經驗傾向做好轉流后再考慮進一步的修補手術。

關于手術時機的選擇,6～8周留置導尿管后對非復雜性、非前列腺癌放射治療后的RUF修復已經足夠,如果超過此時間仍無法愈合,需要考慮進一步的手術修補[27]。

關于RUF尿道側瘺口是否關閉的問題,由于其技術上的難度及風險,尤其對于前列腺癌治療后的情況,有學者建議不進行關閉。既往的報道顯示,提供多層和非重疊的關閉直腸前壁,尿道側瘺口不關閉并不影響手術成功[28]。在其他方式的RUF修補中如經直腸的Parks’方法通過推移直腸壁覆蓋,Latzko技術也沒有關閉尿道側瘺口。本中心收治患者大部分為前列腺癌根治術后并發的尿道直腸瘺,僅2 例為先天性肛門閉鎖引發的尿道直腸瘺,1 例為直腸癌術后并發的尿道直腸瘺。我們修補的具體方式為切開肛門直腸后壁后,找到瘺口。沿瘺口周圍做一直腸前壁黏膜層切開,用3-0可吸收線縫合關閉瘺口。尿道側的瘺口層面一般不做分離,理由有：①一般這種瘺口比較小,位置深,往深面尿道側分離較困難,而且這種瘺口瘢痕嚴重,層次分離困難;②修復的目的是保證瘺口愈合,在直腸側關閉瘺口以及直腸黏膜組織的推移覆蓋基本可以達到修補目的;③關閉尿道側瘺口也可能帶來尿道狹窄的風險以及誤傷其他組織。所以本中心采用在直腸側進行瘺口修補及直腸前壁黏膜組織的推移覆蓋技術來修補尿道直腸瘺。

關于RUF術后尿失禁的問題,手術路徑不涉及尿道括約肌,所以尿失禁更多的是前列腺癌術后并發癥而非York-Mason術后引起。

關于RUF術后的排便控制的問題也值得關注,至今沒有關于RUF術后發生排便失禁或腸道狹窄的報道。本中心的患者通過仔細地關閉直腸壁,肛門括約肌分層的保留修復,未見術后的控便問題。2019年VAN DER DOELEN等[29]報道了28例采用York-Mason修復RUF患者,內外括約肌預留不同縫線以保障縫合時完整對合,保護括約肌功能,沒有控便異常的情況發生。甚至有研究顯示對于首次York-Mason失敗后再次采用此路徑手術,也沒有控便異常的情況發生[27]。拔管前需做排泄性膀胱尿道造影明確修補完整及無滲漏。對有結腸造瘺患者,需在明確瘺口已經完成修復后2個月進行回納手術。

4 總 結

綜上所述,可根據RUF患者的具體情況選擇合適的治療方法,對于目前最為常見的前列腺癌術后的RUF,改良York-Mason術式操作簡單,創傷小,利于暴露直腸前壁,修補效果可靠,無明顯腸道并發癥,術后括約肌功能可以得到保持,在手術技術及安全性方面可行,值得推廣和使用。