基于疾病控制論的病區輸液流程再造研究*

陸志方，劉大成，陳玉文，蔣順仙，屈紅梅

(1 廣州華商學院健康醫學院，廣州 511300；2 清華大學工業工程系；3 浙江省義烏市中心醫院門診辦；4 河南省商丘市立醫院手足外科)

病區輸液是醫院住院部臨床科室護理工作的一項重要內容，通常由醫師開醫囑，護士于每天上午晨會過后實施。在病區住院患者較多的時候，以往通常1 名護士操作，到后面部分患者輸注首瓶液體時，時間已經到上午11:00 以后，常引起患者的不滿，甚至引起投訴；為了解決這個問題，目前很多醫院采取了增加操作護士人數，這樣又產生了新的問題，即增加人力成本。是否可以實現既不增加人力成本，又能實現上午11:00 前完成首瓶液體輸注？為此，本研究根據工業工程理念和理論，采用業務流程再造對病區輸液管理進行研究[1-3]。

1 研究方法與方案

1.1 田野調查 對3 所醫院的4 個臨床科室的住院病區進行田野調查，4 個科室為：醫院A 神經內科，醫院B 呼吸科和神經外科，醫院C 骨科。主要調查內容為病區輸液流程。

1.2 輸液工作的數據采集 在未進行流程再造前，組織醫院A 神經內科、醫院B 呼吸科和神經外科、醫院C 骨科部分護理工作人員進行培訓，然后安排各護理小組對輸液工作進行計步、計時數據采集。

完成輸液流程再造后，首先組織醫院A 神經內科、醫院B 呼吸科和神經外科部分護理人員培訓，介紹流程再造前數據情況，流程再造的意義和操作方法；然后組織分組進行計步、計時數據采集。

1.3 研究組和對照組的確定 由于當前護理工作制度設計限制，醫院B 的兩個科室拒絕按照流程再造后方法執行，故未采集到這兩個科室流程再造后數據。本研究只采集到醫院A 神經內科輸液流程再造后完整數據，確定流程再造前數據為對照組，流程再造后數據為研究組。

1.4 計步、計時時間 計步和計時時間：輸液護士從治療室出發開始，至最后一例患者完成首瓶液體輸注為止。首瓶液體輸注包括執行查對制度、靜脈周圍皮膚或留置針消毒、輸液器接通靜脈、調試液體滴速等。其中，輸液器接通靜脈通道需要預先留置靜脈留置針或PICC，也可將輸液器的針頭直接扎入靜脈。

1.5 流程再造方法 根據疾病控制論[4]模型的4 個要素：遵循疾病規律、基于系統論、建立工作目標體系和反饋機制，在系統分析的基礎上，建立管理模型，從而獲得輸液流程再造方案。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，定量資料采用±s 表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病區輸液流程分析 田野調查：醫院A 神經內科，為縣級市醫院新組建的1 個病區，獨立護理單元，床位設置36 張，現階段住院患者較少，上午由1名護士負責輸液；醫院B 呼吸科和神經外科，為區縣醫院的兩個科室，獨立護理單元，床位設置40 張，上午輸液護士一般由5 組同時展開；醫院C 骨科，省會城市三甲醫院骨科病區之一，床位設置40 張，上午輸液護士由2 組同時展開。4 個病區的輸液流程除分組不同外，輸液護士在首瓶液體輸注完成前，還要承擔換液作業，具體流程如圖1(輸液流程再造前)；護士在輸液過程中常常還要應對患者的一些咨詢等，不能集中注意力于輸液作業。

2.2 輸液流程再造前情況 醫院C 骨科因“工作任務繁重”未能按要求采集數據。醫院A 神經內科和醫院B 呼吸科、神經外科分別采集到8 組、9 組和10組數據(表1)，包括輸液患者數、置管數、步數、計時數、患者滿意情況等。3 個病區的置管數占比分別為47.06%、43.53%、60.13%，B 醫院神經外科的置管數比例顯著高于A 醫院神經內科(P=0.045)和B 醫院呼吸科(P=0.012)，分析原因與患者手術過程中置管有關。3 個病區的每患者平均步數分別為61.10、63.16、50.56 步，差異無統計學意義(P＞0.05)。3 個病區的每患者平均用時分別為5.65、5.79、5.46 min，差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表1 醫院A 神經內科、醫院B 呼吸科和神經外科的組別情況、輸液患者數、置管數、輸液計步、計時、滿意狀況表

表2 對照組3 個科室置管比例、平均步數、平均時間比較

值得注意的是，在醫院B 的兩個科室中，共計89 小組(以單個護士輸液采集的數據組)中用時≤3.75 min 的共計15 組(16.85%)，每患者平均用時為2.96 min(置管比例為63.72%，平均步數為50.01步)(表3)。

表3 對照組中效率最高的15 組數據表

2.3 流程再造結果

2.3.1 根據疾病控制論理論模型對輸液流程管理的分析 第一步，確定輸液過程中須遵循疾病規律，主要為用藥的規范、準確、安全，需要做到：嚴格查對制度、規范消毒、輸液順利實施、符合疾病治療需求。主要表現為治療安全和患者滿意。第二步，建立病區輸液管理的基本目標為：患者滿意、總工作效率最高和成本最低、醫療安全；遠期目標為：輸液流程、護士技能持續改進和輸液工作的完美醫療狀態。第三步，運用“解剖法”系統分析方法對病區輸液管理進行系統分析，由病區輸液管理的目標逐層剖析(圖2)，確定研究系統包括：護士技能、患者系統、輸液流程。輸液流程包括：大夜班配液——輸液前查對——(患者預約)——逐個患者建立靜脈通道——(換液)——拔針、輸液結束。輸液流程再造前，首瓶液體輸注完成前換液由輸液護士執行，而流程再造后，需要另外護士兼職作業，故輸液流程再造改變了輸液工作的團隊構成。第四步，根據疾病控制論理論模型，為了向遠期目標推進，及時校正工作過程中可能出現的偏差，建立病區輸液管理的反饋機制，病區輸液管理的基本方案為：優化輸液流程、提高護士操作技能、做好患者管理等(圖3)。

圖3 輸液管理反饋機制示意圖

2.3.2 病區輸液工作狀況分析 根據結果2.1、2.2發現：(1)護士在輸液的同時，需要換液和應對患者的一些額外提問等，隨時會被分散注意力；(2)3 個病區患者平均用時5.46～5.79 min，如果按照1 名護士、40例輸液患者計算，首瓶液體輸注完畢用時至少為218.40 min，從上午8:30 開始輸液，最后一例患者約在12:03 開始輸液；(3)4 個病區輸液護士的人數分別為1～5 名，在5 名的情況下，人員成本較高。

鑒于以上情況，考慮進行如下改進：(1)安排1 名其他崗位護士(兼)在輸液前向患者通知什么時間輸液護士到達(預約)，并在進行首瓶液體輸注時負責換液作業，直至首瓶液體輸注完畢，再造后流程圖見圖1 輸液流程再造后；(2)要求輸液護士集中注意力于輸液作業，一方面不必應對患者的提問等，另一方面護士長要安排跟患者交代不要影響輸液護士作業；(3)輸液護士在輸液作業時，要引入時間概念，可以安排一定的速度訓練；(4)個別血管條件差的患者，可以安排在其他時間預先置入靜脈留置針。

2.4 研究組結果及分析 流程改造后，醫院A 神經內科8 組數據中，置管比例為50.85%、每患者平均步數為26.83 步、每患者平均時間為4.88 min(表4)。與對照組比較(表5)，置管比例略高(P＞0.05)；每患者平均步數降幅達56.09%，差異有統計學意義(P＜0.05)；患者平均用時減少0.77 min，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 研究組醫院A 神經內科輸液計步、計時表

表5 醫院A 神經內科兩組平均計步、平均時間比較

3 討論

3.1 病區輸液流程管理中引入疾病控制論的意義 由于醫療服務的不確定性[5]，導致醫療管理存在標準化困境。輸液流程管理受此影響，有必要引入基于標準化困境的理論模型。疾病控制論理論模型在解決標準化困境事件的案例中，取得了有益的經驗[6-8]，受此啟發，在輸液流程管理研究中引入該模型，以期為輸液流程管理提供更好的方案或建議。

3.2 病區輸液管理目標分析 為了達到輸液管理目標，主要需要做到：(1)患者滿意方面，一是要求輸液安全、順利，二是做到在一定的時間內(根據經驗，患者等到上午11:00 后容易出現不滿情緒)完成首瓶液體輸注；(2)效率最高和成本最低方面，以1 名護士輸液的分組為最佳，輸液時間按上午8:30～11:00，病區輸液患者按40 例計算，每患者平均用時為3.75(150/40)分。本研究發現：在醫院B 的兩個科室中，用時≤3.75 分的共計有15 組，占16.85%(15/89)，每患者平均用時為2.96 min(置管比例為63.72%，平均步數為50.01 步)。由此可見，每患者平均用時為3.75 min在實際工作中可以做到。

3.3 輸液流程再造的價值分析 通過輸液流程再造旨在提高工作效率、降低成本、改善患者滿意度。本研究中，每名護士實際輸液患者數量均未超過11例，首瓶液體輸注時間均未超過上午10:00(最晚為上午9:51)，患者總體滿意度良好；醫院B 兩個科室輸液護士有4～5 名，人員成本很高；3 個科室的每患者平均用時5.65、5.79、5.46 min，總效率都比較低，按40 例患者的輸液量，如輸液護士為1 名，要在12:00后才能結束首瓶液體輸注。

流程再造后，醫院A 神經內科輸液的每患者平均步數顯著降低(P＜0.05)，降幅達56.09%，可以減少輸液護士的體能消耗；每患者平均用時降低0.77 min，差異無統計學意義(P＞0.05)，但考察需控制時間，降低達40.53%(0.77/1.90)，差異有統計學意義(P＜0.05)，盡管離設計目標還有一定距離，考慮輸液流程再造后，提供的培訓有限，且實施時間短，樂觀估計工作效率有望再予提高。

3.4 輸液流程再造后的工作要點 輸液流程再造后，為了取得預期效果，重點注意以下兩個方面的工作：(1)引入輔助護士，負責患者輸液預約(即事先告知每位患者開始輸液的大致時間)和首瓶液體輸注期間的換液作業；(2)引入每次操作的時間觀念，以此養成集中注意力和提高效率的良好習慣。

新的流程設計，不僅是流程的變化，還引入了預約制度和時間觀點。通過預約，可以讓患者提前知曉自己輸液的大致時間，以免在等待過程中出現不滿意的情緒；時間觀念的引入，可以強化護士的效率觀念，將考核訓練中的時間觀念與實際工作有機結合，形成日常工作中持續的技能培訓機制。

3.5 流程再造后研究系統的內在關系 在新的輸液流程工作條件下，研究系統內在的關系為：(1)流程設置影響了團隊的構成，流程改造后增加1 名護士(兼)負責在首瓶液體輸注過程中換液；(2)患者在不滿意的情況下，呼叫護士或與護士提意見等，會影響護士注意力集中，甚至影響技術發揮；(3)良好的流程設計與團隊配合有利于輸液工作順利執行和效率提高。

3.6 病區輸液管理改進和策略建議 (1)遵循疾病規律，嚴格查對制度、規范消毒、順利實施輸液作業，達到符合疾病的治療需求；(2)以上午8:30 開始計算，首瓶液體輸注以上午11:00 結束為控制點；(3)安排1 名輔助輸液護士，負責對患者輸液預約和首瓶液體輸注完成前換液作業；(4)輸液預約即在開始輸液前向患者告知大致的輸液時間；(5)引入時間觀念，每患者平均時間按3.75 min 作為控制。

綜上所述，新的病區輸液流程可以降低輸液護士的體能消耗，縮短每患者平均時間，且有進一步提高效率的預期。