肌筋膜觸痛點局部干預治療慢性偏頭痛效果分析*

朱 鋒，季 燕*

(江蘇省南通市第三人民醫院，南通大學附屬南通第三醫院神經內科，南通 226006)

偏頭痛是一種慢性、終身性疾病，臨床主要表現為搏動性、發作性中重度頭痛。偏頭痛患者頭痛發作時多為偏側性頭痛，持續時間長，可伴有畏聲、畏光、惡心、嘔吐等，給患者心理和身體帶來較大的痛苦[1]。偏頭痛在全球范圍內的年患病率為15%，目前已有超過10 億例患者，歐洲國家高達35%，美國為12%～13%，東亞國家為25%～35%，我國相對較低，為9.3%，但是由于人口基數大，故絕對病例數龐大[2]。據2020年10 月17 日Lancet 發布的2019 全球疾病負擔(GBD2019)報告，在全球204 個國家369 種疾病中頭痛導致的傷殘調整壽命年(disability-adjusted life years,DALY)位居總人口全部病因的第14 位，尤其在15～49 歲女性中位居第2 位[3]。偏頭痛對生活質量影響嚴重，高達85%的偏頭痛患者感到無助、抑郁或不被理解，其中83%有睡眠困難，55%害怕偏頭痛再次發作[4]。然而，這種頻繁的、使人衰弱的頭痛疾病至今仍沒有得到充分的診治[5]。

偏頭痛的起源可能是多因素的，包括血管、中樞及外周神經系統，其中肌筋膜觸發的偏頭痛已得到認可。研究[6]證實，偏頭痛患者的頭頸部區域可能存在肌筋膜觸痛點(myofascial trigger points,MTrPs)，其激活程度和數量可能和頭痛的強度、發作頻率等密切相關。MTrPs 不僅可以刺激患者的臨床癥狀，還能促進頭痛的發生發展?；诖?，研究人員開始尋找針對MTrPs 的局部干預治療，許多局部干預治療已被證實可以緩解偏頭痛相關癥狀，如局部注射麻醉劑、局部外用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)、干針療法(dry needling,DN)、反復外周磁刺激和松解運動等[5,7-8]。本研究主要探究國內常用的局部干預手段的臨床療效，致力于減輕此類頭痛患者的臨床癥狀，改善生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月—2021 年6 月南通市第三人民醫院神經內科門診及住院的頭痛患者90 例，均符合國際頭痛學會頒布的頭痛分類第3 版中關于MTrPs 慢性偏頭痛診斷標準[9]。排除標準：頭顱MRI 或CT 排除顱內器質性疾病所致的繼發性頭痛、心功能不全、肝腎功能異常、有精神疾病史及孕期或哺乳期患者。所有患者均自愿簽署知情同意書，在治療前和治療1 個月后完成一般情況收集、頭痛發作頻次、疼痛程度及匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)等評估。

1.2 分組及治療方案 90 例慢性偏頭痛患者共分為3 組，每組30 例。對照組：口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，0.3 g/粒，20 粒/盒)，0.3 g，bid，7 d/療程，共4 個療程；雙氯芬酸鈉凝膠組：在對照組治療的基礎上，輔助以MTrPs 局部外敷雙氯芬酸鈉凝膠(南京長澳制藥有限公司，20 g∶200 mg 20 g/支)，輕輕揉搓，使藥物滲透皮膚，早晚各1 次；干針組：在對照組治療的基礎上，輔助以干針治療(無菌針灸針反復插入觸發點以上的皮膚8～10 次，拔針后立即用棉簽在針刺部位加壓90 s，以減輕疼痛強度和縮短疼痛持續時間)，每隔48 h 進行3 次[10]。3組一般資料比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性，見表1。研究方案已通過南通市第三人民醫院倫理委員會審核批準(EK2021017)。

表1 3 組患者一般資料的比較

1.3 觀察指標

1.3.1 頭痛程度與發作頻次 釆用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評估：0 分，無疼痛；10 分，為最劇烈的疼痛。疼痛程度：輕度，VAS≤3 分；中度，＞3～＜7 分；重度，≥7 分。分別記錄3 組患者治療前、治療1 個月后頭痛發作頻次。

1.3.2 睡眠質量評估 采用PSQI 評定受試者最近1 個月的睡眠質量，量表的計分部分含18 個自評條目，成7 個成分(睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠頻率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能)，每個成分按0～3 等級計分，各成分累積得分為PSQI 總分(0～21 分)，得分越高，表示睡眠質量越差。

1.3.3 療效評定標準 治愈：治療后未再發作，偏側性頭痛、畏聲、畏光、惡心、嘔吐等癥狀完全消失，VAS 評分為0 分。顯效：治療后偏側性頭痛、畏聲、畏光、惡心、嘔吐等癥狀顯著改善，VAS 評分下降＞3 分；頭痛發作頻次明顯降低。有效：治療后偏側性頭痛、畏聲、畏光、惡心、嘔吐等癥狀改善，VAS 評分下降1～3 分；頭痛發作頻次降低。無效：治療后，偏側性頭痛、畏聲、畏光、惡心、嘔吐等癥狀無改善；VAS 評分下降幅度≤1 分，頭痛發作頻次未改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 運用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，雙側檢驗。3 組患者性別、年齡、病程等一般資料，治療前后頭痛發作頻次、VAS 及PSQI 評分采用LSD 檢驗；臨床療效采用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者治療前后VAS 評分、頭痛發作頻次、PSQI 評分比較 治療前，3 組VAS 評分、頭痛發作頻次、PSQI 評分差異均無統計學意義(均P＞0.05)。治療后，3 組VAS 評分、頭痛發作頻次、PSQI 評分較治療前有不同程度的下降，除對照組頭痛發作頻次外，其他觀察指標與治療前比較差異均有統計學意義(均P＜0.05)；與對照組相比，雙氯芬酸鈉凝膠組和干針組各項評分均顯著下降(P＜0.05)，見表2。

表2 3 組患者治療前后VAS 評分、頭痛發作頻次、PSQI 評分比較

2.2 3 組患者臨床療效比較 3 組治療均有效，雙氯芬酸鈉凝膠組和干針組總有效率均＞90%，雙氯芬酸鈉凝膠組與對照組比較差異有統計學意義(Z=-4.47,P=0.01)，干針組與對照組比較差異亦無統計學意義(Z=-4.10,P=0.01)，見表3。

表3 3 組患者臨床療效比較

3 討論

盡管偏頭痛在全球的發病率很高，且受影響者的生活質量明顯惡化，但偏頭痛的復雜病理生理機制仍未完全了解。頸部疼痛可能作為偏頭痛發作的觸發、先兆或部分癥狀發揮重要作用，偏頭痛患者的頸部和肩部肌肉疼痛和廣泛性痛覺過敏比健康對照組更常見[11-12]，這部分患者偏頭痛的發生發展很可能和頸肩區域的MTrPs 密切相關。

目前MTrPs 的致病機制尚不十分清楚，各國學者針對其病理機制及應用治療開展各種探索。其中被廣泛認可的機制有：來自MTrPs 的疼痛刺激信號傳遞至三叉神經頸髓復合體，可能導致此二級神經元的中樞性敏化，繼而投射至丘腦、軀體等感覺皮質產生疼痛感覺。MTrPs 的形成，可能是由于過度體力活動、精神應激或關節功能障礙導致肌纖維和肌腱輕微損傷，繼而導致代謝產物的堆積或一些運動單位的過度活動，引起外周傷害性感受器興奮；肌肉神經結合處鄰近區域的肌肉組織富含傷害性感受器，肌肉神經結合處功能障礙也可能導致MTrPs 的產生；另外，5-羥色胺、組胺、緩激肽、鉀離子等物質刺激骨骼肌傷害性感受器可能在MTrPs 形成的過程中發揮作用[13-14]。偏頭痛患者的MTrPs 可被視為與肌肉疼痛、痛感過敏以及頭痛癥狀相關的關鍵成分，MTrPs 已顯示對局部治療有積極反應，可能是有前景的靶向干預部位。因此，似乎可以通過干預三叉神經-頸椎復合體通道調節頸部和肩部的MTrPs，以達到緩解偏頭痛患者癥狀的目的[15]。

由于MTrPs 會導致大量炎性介質釋放，而NSAID可抑制炎癥介質的釋放，使局部痛覺感受器對致痛物質的敏感性降低，具有較好的抗炎鎮痛作用，因此常應用于緩解慢性頭痛患者的臨床癥狀[16]。但口服NSAID 易引起上腹部不適、惡心、嘔吐、出血甚至潰瘍等胃腸道功能紊亂的臨床癥狀，并可導致蕁麻疹、皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等皮膚損害[17]，且止痛效果持續時間短，不能有效減少發作次數，易產生藥物依賴。局部應用NSAID，全身藥物的水平是反復口服后的100 倍，且能有效避免口服NSAID 引起的胃腸道功能紊亂。凝膠制劑中的尼美舒利具有抗炎和鎮痛特性，已被批準用于局部肌肉骨骼疼痛，如扭傷、拉傷和肌腱疾病。由于其水和脂溶性的特性，凝膠配方保證了活性分子通過皮膚進入深層壁組織的最佳滲透。一項回顧性研究[7]證明，MTrPs 處局部使用尼美舒利凝膠，能顯著緩解慢性偏頭痛的臨床癥狀。DN是用一根針來滅活MTrPs，達到緩解頭痛的療效。這是一種侵入性手術，針穿過皮膚和肌肉進入MTrPs。一項旨在比較安慰劑和DN 對MTrPs 觸發偏頭痛治療效果的臨床研究[10]，結果表明應用DN 后頭痛參數顯著降低，壓痛閾、頸椎活動范圍、肌肉厚度均增加，還證明MTrPs 生物力學特性導致的肌肉厚度下降與偏頭痛癥狀之間存在正相關關系。

本研究結果顯示，治療1 個月后，雙氯芬酸鈉凝膠組與干針組的VAS 評分、頭痛發作頻次、PSQI 評分均低于對照組(均P＜0.05)，證實單一口服NSAID對于改善患者頭痛發作頻次療效較差，聯合雙氯芬酸鈉凝膠外用或干針能減少偏頭痛患者的頭痛發作頻率，明顯緩解頭痛癥狀，改善患者生活質量，其中常規治療聯合雙氯芬酸鈉凝膠外用療效顯著，總有效率高達93%。干針組的臨床療效低于雙氯芬酸鈉組的原因，可能來源于DN 為侵入性療法而產生的疼痛及必需醫師干預的不便利性。相較于常規聯合干針治療，更傾向于推薦常規聯合使用NSAID 局部外用。

綜上所述，相較于單一口服NSAID，加用MTrPs局部干預治療偏頭痛患者的臨床療效更理想，不僅可改善患者的臨床癥狀，還可減少頭痛發作頻次，達到緩解頭痛，改善患者生活質量的治療效果，值得臨床推廣應用。