2型糖尿病患者瞼板腺相關指標分析

李科軍,馬清敏,牛佳琳,樊 芳,趙智華

(河北省人民醫院眼科,河北 石家莊 050051)

糖尿病不僅可引起白內障、糖尿病視網膜病變等常見眼部并發癥,也可引起眼表微環境的一系列改變,甚至發生干眼癥。病程較長且血糖控制不良的糖尿病患者常出現干眼。干眼主要以眼部酸痛不適或視力下降、淚膜不穩定、滲透壓升高甚至眼表感染為主要特征,主要原因為瞼板腺的結構和功能紊亂[1],甚至可能出現角膜上皮受損影響視功能[2]。既往研究[3]證實,代謝性和免疫疾病如干燥綜合征、甲狀腺功能亢進等都可影響瞼板腺功能導致干眼的發生,同樣2型糖尿病患者的瞼板腺功能及淚膜穩定性[4]也會受損,導致干眼的發生,其主要原因為瞼板腺缺失、淚膜穩定性下降[5-6]。本研究探討糖尿病患者瞼板腺結構和功能發生的原因和影響因素,旨在為臨床預防和治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年12月于我院確診并經檢查眼底無異常的2型糖尿病患者130例,并選取同時期正常體檢人46例作為對照組。對照組中男性26例,女性20例,平均年齡(58.44±13.63)歲,空腹血糖3.9～6.1mmol/L,均選右眼納入研究。糖尿病患者均經過內分泌確診為2型糖尿病,其中男性66例,女性64例,平均年齡(58.88±9.98)歲。排除標準:7 d內有眼部或全身用藥或佩戴角膜接觸鏡史;患有眼部其他疾病或經歷過眼部手術;患有自身免疫疾病;檢查前24 h有游泳、桑拿、眼部化妝者。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 記錄所有糖尿病患者的病程、血糖情況(HbA1c),脂代謝情況(膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平)。

1.3評價指標

1.3.1干眼患者標準評分(standard patient evaluation of eye dryness,SPEED)問卷 受試者填寫快速干眼評估問卷,該問卷可提供受試者干眼癥狀、相關視力功能以及過去7 d內周圍環境等情況,已獲得國際干眼工作組(International Dry Eye Work Shop)的認可。問卷包括12個問題:患者7 d內是否伴眼部異物感、眼部燒灼刺痛流淚、視疲勞及視力障礙等,按照發生癥狀的頻率和嚴重程度分級,并強調在看書、看電視、電腦、手機、夜間駕駛以及在周圍環境干燥寒冷風沙大時是否存在以上眼部不適情況。按照發生頻率將每個癥狀分為4級:0分為無發生,1分為偶爾發生,2分為常常發生,3分為始終存在。按照發生程度分為4級:0級為無,1級為稍不適,2級為暫可容忍;3級為不適未影響生活;4級為難受影響生活四級。SPEED評分總分值28分[7-8]。根據分值分為無癥狀(0分),輕、中癥狀(1～9分),嚴重癥狀(≥10分)。

1.3.2眼表面干涉儀檢查 Lipiview利用白光照射患者瞬目時分布于眼表的淚膜,定量觀察淚膜脂質層厚度(lipid layer thickness,LLT)及其分布情況(ICUmax或ICUmin)。檢查方法:受試者注視干涉儀鏡頭中的光源,正常眨眼,干涉儀調整焦點至圖像清晰,整個過程耗時19～20 s。淚膜脂質層厚度以光干涉測量色彩單位表示(interferometric color units,ICU),1 ICU=1 nm脂質層厚度;一致性低需重復測量。

Lipiview眼表面干涉儀的紅外光可以穿透皮膚及瞼板清晰的觀察到瞼板腺高清的影像,顯示其形態及結構的變化。方法:使用Lipiview眼表面干涉儀紅外照相模式觀察受試者上、下瞼瞼板腺腺體形態結構,并采用機器自帶的半自動分析軟件分析瞼板腺缺失率(meibomian gland evaluator,MGP),即瞼板腺缺失面積與瞼板腺總面積之比,測量3次取平均值。

1.3.3瞼板腺分泌的評估 利用瞼板腺評估器(meibomian gland evaluator,MGE)評估瞼板腺數量及分泌物。檢查方法:先用棉簽擦干凈受檢眼瞼緣,用MGE壓于瞼緣上1～2 mm處,以相同壓力施于瞼板腺,平壓10～15 s,評估鼻側、中間、顳側每個瞼板腺分泌的油脂情況:透明液態油脂(3分),黃白色黏稠油脂(2分),牙膏狀白色濃縮油脂(1分)。同時記錄分泌出各種油脂的瞼板腺開口數量(meibomian gland yielding liquid secretion,MGYLS),各類總分相加得出總分,即瞼板腺分泌物評分(meibomian gland yielding secretion score,MGYSS)。判定標準:MGYLS≤6或MGYSS≤18表明瞼板腺功能障礙[8]。

1.3.4無表麻的淚液分泌試驗(tear secretion function,SIT) SIt反映淚液的基礎分泌。方法:將5 mm×35 mm淚液濾紙條首端處反折5 mm,放在下瞼結膜囊中外1/3處,囑受檢者輕閉雙眼,5 min后取出。測量濾紙條濕潤長度。判定標準:SIT>10 mm/5 min為正常,5 mm/5 min

1.3.5淚膜破裂時間(tear break up time,TBUT) TBUT可評價淚膜穩定性及質量。方法:受試者結膜囊內滴2%無防腐劑的熒光素鈉1滴,囑自然眨眼后注視前方。10～30 s內利用裂隙燈顯微鏡進行觀察,待其睜眼時計時,至角膜出現第一個黑斑(淚膜缺損)為止,測量3次并記錄。判定標準:TBUT<10 s為淚膜破裂時間縮短,可診斷干眼;TBUT>10 s為正常。

1.4統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1對照組與糖尿病組相關指標比較 糖尿病組HbA1c、SPEED、MGP高于對照組,LLT、BUT、SIt、MGYLS和MGYSS低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 對照組與糖尿病組相關指標比較

2.2不同病程的糖尿病患者各項指標比較 病程<10年組與病程≥10年組的性別、年齡、HbA1c、SPEED評分以及LLT、BUT、SIt比較差異無統計學意義(P>0.05),病程≥10年組MGP高于病程<10年組,MGYLS、MGYSS低于病程<10年組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 不同病程的糖尿病患者各項指標比較結果

2.3不同血糖水平的糖尿病患者的各項指標比較結果 HbA1c<7%組與HbA1c≥7%組性別、年齡、SPEED評分差異無統計學意義(P>0.05),HbA1c≥7%組LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于HbA1c<7%組,MGP高于HbA1c<7%組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 不同血糖水平的糖尿病患者的各項指標比較結果

2.4不同脂代謝水平的糖尿病患者各項指標比較結果 血脂結果:總膽固醇≥6.20 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.10 mmol/L、三酰甘油≥2.30 mmol/L,以上3 項指標中的一項及以上異常,即診斷為脂代謝異常。脂代謝異常組與脂代謝正常組的性別、年齡和SPEED評分比較差異無統計學意義(P>0.05),脂代謝異常組LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于脂代謝正常組,MGP高于脂代謝正常組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 不同脂代謝水平的糖尿病患者的各項指標比較結果

2.5糖尿病患者與正常人瞼板腺圖像比較 糖尿病患者瞼板腺可見瞼板腺腺體縮短、變粗,扭曲變形,部分腺體缺失且排列稀疏;正常對照組的瞼板腺可見腺體分布緊湊,腺體長可接近瞼板的上端。見圖1。

圖1 糖尿病患者與正常人瞼板腺圖像

3 討 論

糖尿病患者除糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)之外也常出現干澀及異物感等眼部不適,研究[7]顯示,糖尿病患者易患干眼癥。干眼癥是淚液和眼表的多因素異常性疾病,表現為眼部不適、視覺障礙和淚膜的不穩定,進而導致眼表的損害[8]。糖尿病患者周圍神經病變及炎性因子的表達異?？梢酝瑫r影響瞼板腺結構和功能,導致淚腺分泌淚液減少、淚膜中脂質層減少,出現干眼癥[9-10]。目前關于糖尿病患者淚膜及瞼板腺的結構和功能的影響因素尚無確切結果,有待進一步進行探討研究。本研究重點觀察病程、血糖以及血脂水平對糖尿病患者的瞼板腺及淚膜情況的影響,綜合評判糖尿病患者干眼發生的原因及其眼表結構和功能的變化。

3.1眼表評分 本研究中受試者SPEED評分結果顯示,只有對照組與糖尿病組比較差異有統計學意義(P<0.05),而病程不同的組間、血糖不同的組間以及不同脂代謝水平的組間比較差異均無統計學意義(P>0.05),這與之前研究[4]結果大致相同。本研究顯示,糖尿病患者與正常對照組比較,結構和功能變化明顯,進而出現瞼板腺功能障礙,淚液蒸發過快,從而發生干眼癥狀,主觀評分降低。這與Han等[4]研究結果一致。而各組糖尿病患者眼表評分比較差異均無統計學意義(P>0.05),其原因可能為糖尿病患者同時存在周圍神經病變,其神經感覺閾值升高,角膜知覺下降,因此,雖然眼表淚膜結構和功能異常,可能導致其癥狀評分與正常干眼患者相比無異常。

3.2眼表各項參數 本研究顯示,糖尿病患者與正常對照組比較,眼表各項參數差異有統計學意義(P<0.05)。病程長短不同的兩組糖尿病患者眼表各項參數(BUT、LLT、SIt、PB)比較差異均無統計學意義(P>0.05),而血糖高、脂代謝水平高的患者的淚膜脂質層厚度、淚膜破裂時間及淚液分泌功能明顯低于血糖低、血脂水平正常組。以往有學者研究[11-12]顯示糖尿病患者淚膜破裂時間和淚河高度均較正常人顯著降低,認為其糖尿病患者眼表淚膜可能受血糖和病程影響。本研究首次分析了糖尿病患者的病程和血糖以及血脂水平對其眼表淚膜功能的影響,顯示病程似乎對于糖尿病患者的眼表各項參數影響不大,而血糖水平及血脂水平對于的糖尿病患者的眼表影響較大,高血糖組及高血脂組的糖尿病患者淚膜脂質層厚度、淚膜破裂時間以及淚液分泌功能均顯著降低。以往也有研究[13-14]證實了血糖控制良好的糖尿病患者較控制不好的患者眼表功能更好,本研究結果與其一致。淚膜中的脂質層可以維持角膜濕潤狀態、使淚膜穩定,是一種保護性屏障和表面活性劑,同時還有部分屈光功能等作用,許多研究[15-16]也證實干眼的發生主要是由于淚膜中脂質層的異常所導致。淚膜的脂質層是淚膜穩定性的重要影響因素,淚膜穩定性下降會進一步導致BUT縮短,SIt下降,本研究顯示血糖較高、血脂較高的糖尿病患者較血糖控制良好和血脂正常的糖尿病患者淚膜的脂質層厚度下降,而病程≥10年與病程<10年的糖尿病患者淚膜脂質層厚度比較差異無統計學意義(P>0.05),提示病程對于淚膜脂質層的厚度的影響不大,而血糖和血脂水平影響糖尿病患者眼表淚膜脂質層厚度,這與以往研究[17-19]結果一致。本研究中對比病程及血糖、血脂水平對糖尿病患者淚膜脂層厚度的影響在國內外尚未發現類似研究。

3.3瞼板腺結構和功能指標 眾所周知,瞼板腺分泌的瞼脂是人類淚膜脂質的主要來源,含有游離脂肪酸、膽固醇、蠟酯、二酯、三酰甘油以及磷脂等,瞼酯擴散到眼表,可以減緩淚液的蒸發,形成眼表保護,瞼板腺功能障礙是干眼的主要原因。以往雖然已有學者Ding等[18]提出高血糖對瞼板腺上皮細胞有明顯的毒性作用,低胰島素水平導致瞼板腺、淚膜結構和功能變化,但瞼板腺結構和功能與病程和血糖以及血脂的關系目前尚未有報道。本研究顯示相對于正常人,糖尿病患者的瞼板腺結構明顯改變,瞼板腺缺失率增加,且可以清晰看到糖尿病患者的瞼板腺腺體縮短、變粗,扭曲變形,部分腺體缺失且排列稀疏。同時糖尿病患者瞼板腺開口數量及分泌物評分均下降,與正常對照組的各項瞼板腺相關指標差異有統計學意義(P<0.05)。在糖尿病患者中,病程長、血糖高、脂代謝異常組與病程短、血糖控制良好、脂代謝正常組相比,瞼板腺項相關指標明顯下降。既往Borchman等[20]研究顯示脂代謝異常的患者中瞼脂成分改變,同時熔點也發生改變,正常體溫下性狀更加凝固,黏稠,導致瞼板腺異常分泌。Zou等[21]提出糖尿病患者的瞼板腺分泌情況較非糖尿病患者更差、瞼板腺開口數量更少且眼瞼邊緣的異常也更加明顯,本研究結果與其一致。

Lipiview眼表面干涉儀可動態觀察淚膜及瞼板腺結構及功能的變化,具有很高的靈敏性和實用性,檢查時與患者無接觸,避免了交叉感染,臨床工作中對于評價糖尿病患者眼表淚膜及瞼板腺功能等方面有重要意義。

本研究局限性:①病例總量尚可,但進一步分組后各組數量相對較少,可能部分結果有偏倚;②脂代謝對于糖尿病患者瞼板腺的影響研究中未具體區分膽固醇、三酰甘油及高、低密度脂蛋白水平,后續研究進一步分別研究。

綜上所述,血糖偏高、脂代謝異常的糖尿病患者瞼板腺缺失情況更嚴重,更易出現瞼板腺開口數量減少,從而造成淚膜脂質層厚度降低、淚膜不穩定等瞼板腺功能變差的體征,因此,更易導致瞼板腺功能障礙甚至干眼的發生。而病程的影響相對并不顯著,積極地控制血糖和血脂可有效改善糖尿病患者眼表異常和瞼板腺功能狀態,提高生活質量。