對足月不同孕周妊娠期高血壓及子癇前期孕婦陰道分娩結局的研究

毛勝艷,林春霞*,周雋,鄭釗平,代慶凱

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病,發生率5%～12%,至今病因和發病機制尚未被完全闡明[1]。HDP是全世界孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一,其治療目的是降低母兒圍產期并發癥發生率和死亡率,改善圍產結局[2]。及時終止妊娠是治療HDP的重要手段,而終止妊娠時機,應考慮的因素包括孕周、孕婦病情及胎兒情況等多方面[3]。如何實現母兒利益最大化成為處理HDP的難點之一,目前認為對于妊娠期高血壓及子癇前期孕婦可期待至孕37周,如無產科剖宮產術指征,原則上考慮陰道試產[4]。但有研究發現,37～38+6周足月分娩的新生兒發病率及死亡率均高于39～40+6周足月新生兒[5],而關于妊娠期高血壓及子癇前期孕婦不同孕周分娩的新生兒情況鮮有報道。本文就足月不同分娩孕周的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的孕前血清白蛋白含量、尿酸值、24 h尿蛋白含量及陰道試產分娩的母兒結局進行總結分析,期望了解足月不同孕周HDP孕婦陰道分娩的母兒風險,為臨床監測及治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月至2023年5月成都市龍泉驛區第一人民醫院收治的264例選擇經陰道試產分娩的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的臨床資料。納入標準:符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》中妊娠期高血壓及子癇前期的診斷標準;單胎;頭位孕婦;孕周≥37周。排除標準:37周前自發早產;瘢痕子宮;宮頸手術史;合并糖尿病或其他系統疾病(腦血管畸形、免疫系統疾病,腎臟疾病等);有其他陰道試產禁忌證者。所有患者及家屬知情同意,且研究通過本院倫理委員會審批(審批號:AF-KY-222028)。

1.2 方法及分組

按照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》中提出的妊娠期高血壓及子癇前期可期待至37周,原則上考慮陰道試產[2]。將達到37周的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦按指南要求及時安排入院引產或分娩,予以CT檢查排除顱內血管病變。大多數孕婦入院時未自然臨產,需行引產處理,我院引產方式有:① 宮頸評分<6分者按照《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南(2014年)》中安全有效的引產方式[6],選擇COOK球囊促宮頸成熟后縮宮素引產;② 宮頸評分≥6分者,可選擇人工破膜及縮宮素靜滴引產。將孕婦以分娩時孕周分為4組:A組37～37+6周(96例),B組38～38+6周(56例),C組39～39+6周(64例),D組40周以上(48例)。

1.3 觀察指標

4組孕婦產前血清白蛋白含量,尿酸值,24 h尿蛋白含量,服用降壓藥治療比例,引產比例,陰道試產成功率,產時、產后病情加重比例,陰道助產率,總產程,產后出血情況,新生兒體重,新生兒出生1 min Apgar評分,臍動脈血氣pH值及新生兒轉兒科比例。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 4組一般資料比較

4組年齡、產前體質量指數、孕次、經產婦比例等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見下頁表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組孕婦產前一般情況比較

4組孕婦血清白蛋白、尿酸值、24 h尿蛋白含量比較差異無統計學意義(P>0.05),使用降壓藥比例差異有統計學意義(P<0.05)。采用Bonferroni法行兩兩比較,A組與B組及D組、B組與C組及D組比較差異無統計學意義(P>0.05),A組與C組比較、C組與D組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見下頁表2。

表2 4組孕婦產前一般情況比較

2.3 4組產婦分娩結局的比較

4組產婦陰道試產成功率、病情加重比例、產后出血量結果比較,差異無統計學意義(P>0.05);4組產婦引產比例比較,差異有統計學意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B組、C組與D組比較差異無統計學意義(P>0.05),A組與C組及D組、B組與C組及D組比較差異均有統計學意義(P<0.05); 4組陰道助產率比較,差異有統計學意義(P<0.05),兩兩比較結果:A組與B組及C組、D組與B組及C組比較,差異無統計學意義(P>0.05),A組與D組比較差異有統計學意義(P<0.05); 4組總產程比較差異有統計學意義(P<0.05),行SNK-q檢驗兩兩比較,A組、B組、C組之間比較差異無統計學意義(P>0.05),D組與A、B、C組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 4組產婦分娩結局的比較[例

2.4 4組新生兒結局的比較

4組新生兒體重比較,差異有統計學意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B、C、D組比較差異均有統計學意義(P<0.05),B組、C組及D組之間比較差異無統計學意義(P>0.05); 4組新生兒1 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05); 4組新生兒出生臍動脈血氣pH值比較差異有統計學意義(P<0.05),行兩兩比較,A組與B及C組、C組與D組比較差異無統計學意義(P>0.05),D組與A、B組比較差異有統計學意義(P<0.05); 4組新生兒轉科情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),A、B、D組之間,B、C、D組之間行兩兩比較,差異無統計學意義(P>0.05),A組與C組比較,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表4。

表4 4組新生兒結局的比較

3 討論

妊娠期高血壓疾病的病情復雜、變化快,分娩和產后的生理變化及各種不良刺激等均會導致病情加重。對產前、產時和產后的病情進行密切監測和評估十分重要[2]。本文就足月不同孕周妊娠期高血壓及子癇前期孕婦的一般情況及陰道分娩結局進行統計研究,了解不同孕周經陰道分娩的母兒風險,為臨床提供一定的參考,結果顯示如下:① 有研究表明血清白蛋白水平與妊娠期高血壓疾病嚴重程度成負相關,與血清尿酸水平成正相關[7-8];而24 h尿蛋白定量在一定程度上反應了腎臟損傷的嚴重程度。本研究中4組不同孕周妊娠期高血壓及子癇前期孕婦產前的血清白蛋白含量、血清尿酸含量及24 h尿蛋白定量比較差異無統計學意義;4組孕婦中孕37～37+6周及孕40周以上使用降壓藥比例較高,原因可能是孕37～37+6周的孕婦中有部分為孕37周前發現的妊娠期高血壓或子癇前期孕婦,其病程較長,病情有發展可能,降壓藥使用比例相對高;隨孕周增加至40周以上血壓控制相對困難,導致用藥比例增加。② 4組孕婦引產比例來看,孕37～38+6周孕婦引產比例較高,但試產成功率與其他兩組比較差異無統計學意義,結果表明盡管37～38+6周孕婦宮頸成熟差,自然臨產孕婦少,經引產處理后其試產成功率與39周后無明顯差異,說明目前引產方法效果顯著,特別是宮頸水囊促宮頸成熟安全、有效[9],對于妊娠期高血壓疾病孕婦的引產同樣適用;4組總產程方面比較,孕40周以上的孕婦在這兩方面上明顯增加,孕40周后自然臨產孕婦增加,宮頸的擴展需要長時間的宮縮,使得總產程延長,同時產程長有加重妊娠期高血壓疾病病情的風險,增加治療難度;4組孕產婦產后出血量及產時、產后病情加重比例比較差異無統計學意義,病情加重患者(包括產時或產后收縮壓>160 mmHg或舒張壓>110 mmHg、產后發生頭痛)給與及時剖宮產手術或積極降壓、對癥治療,母兒預后好,無并發癥發生。③ 從新生兒結局看,4組新生兒體重比較顯示37～37+6周新生兒體重最低,同時轉新生兒科比例相對較高,新生兒轉科原因主要為新生兒肺炎,新生兒黃疸。4組新生兒1 min Apgar評分比較差異無統計學意義。近年來,有研究認為應增加臍動脈血氣作為新生兒窒息的診斷標準,并且其被認為比Apgar評分更客觀、更具有特征性[10-11];臍動脈血氣pH值為臍動脈血氣監測中的重要指標,正常范圍為7.24～7.27,新生兒窒息的pH值范圍為7.0～7.2,pH值越低新生兒缺氧酸中毒越嚴重[12]。本研究統計4組新生兒臍動脈血氣pH值結果顯示:孕40周以上較37～38+6周明顯降低,pH值<7.2比例高,發生新生兒窒息的風險增加。研究結果與Bailit 及Mandujano 研究的非妊娠期高血壓疾病孕婦結果較一致,他們發現,隨分娩孕周的延長,新生兒不良結局在 38+0～39+6周時最低[13-14]。本研究中各個孕周均未出現孕產婦的嚴重并發癥及圍產兒死亡病例。

綜上結果顯示,經陰道試產的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦中,在孕37～37+6周引產比例高,低出生體重兒及轉新生兒科比例均較高;孕40周以上血壓控制相對困難,使用降壓藥比例明顯增加,孕產婦總產程及助產比例明顯增加,臍動脈血氣pH值較其他組下降。孕38～39+6周未增加孕產婦的損害,新生兒的結局最好。那么對于新生兒而言,在37周前發現的病情穩定的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦能否在規范的高血壓疾病管理前提下將妊娠期適當延長孕周至38周,延長1周的妊娠對新生兒是否有更好、更完美的結局?在期待的這1周內孕婦病情發生變化的概率有多大?其中的利弊還需要進一步研究。但可以肯定的是,38周后發現的妊娠期高血壓及子癇前期孕婦繼續延長孕周意義不大,繼續妊娠有發生妊娠期高血壓疾病病情變化的風險,需積極終止妊娠,且目前引產方法成熟,不增加分娩并發癥的風險。而40周后妊娠期高血壓疾病及子癇前期孕婦經陰道分娩風險明顯增加,可放寬手術指征,盡快終止妊娠,需要高度警惕母兒并發癥的發生?？傊?妊娠期高血壓疾病在孕婦產前、產時及產后的監測都非常重要,能及時發現妊娠期高血壓疾病孕產婦的病情變化,并做出相應的處理,適時終止妊娠,才能保障妊娠期高血壓疾病孕婦母兒的安危。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。