不同靜脈入量管理對足月低風險初產婦產程進展及分娩結局的影響

沈敏紅,孫芳璨,韓冰

作者單位：215006 江蘇 蘇州,蘇州大學附屬第一醫院婦產科

分娩對于產婦來說是一個漫長及復雜的生理過程,每一位產婦從臨產到分娩結束,都要經歷一個強度較大的體力消耗。初產婦第一產程約需11～22 h、第二產程約需40 min～3 h[1]。產婦產程中能量消耗過多,體力不足,勢必會給分娩帶來困難,使陰道助產及剖宮產的發生率增加。一項對8 153名初產婦(非硬膜外麻醉)產程與母嬰結局研究數據顯示,產程延長可能會增加分娩不良結局如剖宮產、器械助產、絨毛膜羊膜炎、產后出血,以及新生兒嚴重并發癥[2]的風險。2017年美國醫師協會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)發布《分娩過程中限制干預的措施》[3-4],以及2018年世界衛生組織發布《促進產時分娩產時干預推薦建議》[5],這兩個指南均強調給予產婦良好的分娩體驗,呼吁對低風險孕婦減少干預,指出分娩過程中應及時補充能量和液體,以提高產力,降低剖宮產率,產程中靜脈補液的選擇及滴速應個體化并根據產程時長來決定。目前國內產科界對產程中入量管理尚未達成統一標準,關于產程中靜脈滴注補充能量的研究相對較少,且在靜脈補液的速率和溶液種類的選擇上仍存在較多爭議?，F選取2018年7月至2020年12月至我院產科住院分娩的180例低風險初產婦作為研究對象,探討產程中靜脈入量管理的最適宜方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月至2020年12月蘇州大學附屬第一醫院收治的180例初產婦作為研究對象。納入標準:① 年齡18～35歲;② 初產婦;③ 自然受孕;④ 單胎頭位;⑤ 孕周≥37周且<42周;⑥ 無高危因素,無妊娠合并癥及并發癥;⑦ 估計胎兒體重2 500～4 000 g;⑧ 無剖宮產指征,無陰道分娩禁忌證,同意陰道試產者。排除標準:① 嚴重的內科疾病(心臟病、糖尿病、高血壓、血液病等)及外科疾病(急性闌尾炎、胰腺炎);② 前次妊娠瘢痕子宮或既往肌瘤剝除術史或聚焦超聲(HIFU)肌瘤消融術;③ 靜脈輸液不配合者;④ 因宮頸不成熟行分娩引產者。用隨機數字表法平均分成3組,每組60例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[(2020)倫研批第280號],所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 口服入量管理 所有產婦入院后至臨產前的一般護理方法包括給予健康教育、心理護理、胎心監護、觀察宮頸成熟度等。納入本研究中的產婦自然臨產宮口開2 cm后進入產房待產室,第一產程潛伏期(宮口<5 cm)時,所有產婦均禁食固體食物,助產士指導給予半流質,如稀飯、面條等,以產婦自我感覺微飽為宜。進入活躍期(根據2020年《中華婦產科雜志》中的正常分娩指南將宮口開大5 cm作為產程進入活躍期的標志[6])后,開始建立靜脈通路,并口服我院營養科自制的分娩能量飲。兩種分娩能量飲(口服腸內營養制劑),分別為清飲及開胃飲,均需0～4℃冷藏,保質期24 h。分娩能量飲(清飲):每200 mL含碳水化合物45 g,總能量180 kcal,主要配方為純凈水、麥芽糊精、低聚果糖、葡萄糖及檸檬酸。分娩能量飲(開胃飲):每200 mL含碳水化合物24.5 g,鈉95 mg,鉀139 mg,總能量98 kcal,主要配方為純凈水、果糖、麥芽糊精、低聚果糖、烏梅、梅子醬、生姜、桂花、低鈉鹽等。分娩能量包內置吸管以防誤吸,產婦交替飲入,進食量以產婦意愿為主,但總量控制在1 000 mL以內。

1.2.2 靜脈入量管理途徑 產婦分娩過程中宮口擴張5 cm時開始建立靜脈通路,3組分別靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液(GNS組)、乳酸鈉林格氏液(林格組)以及0.9%氯化鈉溶液(NS組),均以250 mL/hr速度靜滴。研究對象以及參與產程觀察的護理人員皆無法得知分組情況,負責靜脈輸液的護理人員不參與產程觀察。輸液袋中的液體提前配置準備,標記好組別后再重新封閉,以達到雙盲要求。所有產婦均由助產士依據產婦舒適的自由體位導樂分娩,在產程進展過程中,是否需要使用催產素干預措施遵從醫囑,嚴格記錄入量情況。

1.2.3 觀察指標 本研究的觀察指標包含4個方面:① 總產程、第一產程、活躍期、第二及第三產程時間;② 產程中催產素的使用情況;③ 分娩方式;④ 產后出血量及新生兒出生1 min和5 min Apgar評分。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象

3組初產婦年齡、分娩孕周、中轉剖宮產率、新生兒體重比較,差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表1。其中GNS組、林格組和NS組分別有57例、58例和57例經陰道分娩。

表1 3組初產婦一般資料比較

2.2 經陰道分娩的初產婦各階段產程時間及縮宮素使用比較

3組初產婦在總產程、第一產程、活躍期和第三產程的差異具有統計學意義(P<0.05),在第二產程時長上差異無統計學意義(P>0.05)。GNS組與NS組比較,GNS組明顯降低總產程、第一產程、活躍期和第三產程時間,明顯降低了縮宮素的使用率(26.3% vs 61.4%)。GNS組與林格組比較,兩者在總產程、第一產程時長和縮宮素的使用率上差異無統計學意義,但GNS組顯著縮短了活躍期和第三產程時間。林格組與NS組在各產程時長和縮宮素使用率的差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組初產婦各階段產程時間及縮宮素使用比較[M(P25,P75),n(%)]

2.3 經陰道分娩初產婦的產后出血及新生兒情況比較

3組經陰道分娩初產婦的產后出血量、新生兒性別比例及新生兒出生Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 3組初產婦產后出血及新生兒情況比較[M(P25,P75),n(%)]

3 討論

3.1 產程入量管理重要性

當中等活動的產婦進入產程后如按中等勞動強度耗能計算,24 h則需多耗能2 480 kcal,按糖的熱價為4.1 kcal/g計算,需604 g的糖提供熱卡[7]。也就是說正常自然臨產的孕婦即使正常進食還是處于負熱卡平衡狀態[8]。另外,尤其初產婦,分娩前的精神因素(如緊張、焦慮、恐懼等)、疼痛因素、生理因素(如大量流汗以及疼痛后呻吟等)都將造成大量的能量消耗,導致孕產婦脫水、代謝紊亂。在產力、產道、胎兒、精神心理因素這四個影響分娩的因素中,最重要的是產力,產力中的子宮收縮力主要依賴子宮平滑肌的功能狀態,而缺氧、酸中毒、葡萄糖缺乏和脫水等都會影響子宮平滑肌功能?；谒推咸烟沁\動生理學作用的研究指出,在持續運動中,適量補液可以改善肌肉運動[9];葡萄糖為分娩的產婦提供能量支持的同時也改善了子宮平滑肌收縮,水化可增加血容量、提高子宮灌注以及維持子宮肌層pH值以優化肌肉收縮時的鈣信號活動[10]。此外,靜脈輸液加快末梢循環,增加了機體的散熱量,在一定程度上能夠解決因子宮收縮、疼痛和骨骼肌運動增加而需要的熱量。盡管對靜脈使用葡萄糖溶液后存在新生兒低血糖的擔憂,但根據最近的研究,并未發現產程中應用5%糖鹽水后引起臍帶血pH值降低或增加新生兒低血糖發生率[11-12]。

3.2 產程中的靜脈補液管理

產程中對于靜脈補液溶液種類的選擇以及滴注速率尚未達成統一標準。在Sharma等[11]隨機對照試驗中,在250例自然臨產的初產婦中,活躍期給予5%葡萄糖與生理鹽水交替使用對比單獨使用生理鹽水,均以175 mL/hr的速率輸注,結果發現糖鹽水顯著縮短活躍期時間、減少產程延長及停滯不良事件的發生并可降低縮宮素的使用率。Shrivastava等[13]研究發現,與單用生理鹽水相比,活躍期接受125 mL/hr糖鹽水靜滴的孕婦總產程、第二產程時長均顯著縮短。此外,Paré等[14]的一項雙盲隨機對照研究,同樣支持上述的研究結果,并指出,相較于單獨使用生理鹽水,活躍期靜滴糖鹽水不增加剖宮產、器械助產的發生率,新生兒Apgar評分與臍帶動脈血pH值差異均無統計學意義。陶潔靜等[16]對比了產程中給予流體或半流體食物、不限量進食固體食物、單純靜滴生理鹽水(200 mL/hr)與糖鹽水交替滴注(200 mL/hr)四種入量管理方法,結果發現最適宜方法為葡萄糖和生理鹽水交替滴注,其降低剖宮產率、縮短活躍期及第二產程時長、減少產后出血量的效果最顯著。

Fong等[16]研究發現,無論是以125 mL/hr的速率注射含5%葡萄糖的生理鹽水,還是以250 mL/hr的速率注射含2.5%葡萄糖的生理鹽水,各產程時長、分娩方式(剖宮產、器械助產等)、分娩結局(絨毛膜羊膜炎、產后出血量等)都與單純靜滴生理鹽水無差異。但Dawood等[17]一項回顧性研究發現,產程中靜脈補液相較于單純口服流食可以減少產程時間,當靜脈滴注速率達到250 mL/hr時,效果最顯著且能夠降低剖宮產率。

綜上所述,產程中靜脈入量管理的研究還有待完善,我們推薦對于所有低危自然臨產初產婦,在產程中進入活躍期后,推薦口服流食的同時指導給予250 mL/hr靜脈滴注糖鹽水能量支持,此種方法可以有效縮短產婦的活躍期時間,顯著縮短總產程時長,減少產程中縮宮素的使用,更值得臨床推廣應用。但是對于綜合性比較經口流食、單純生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水的高質量隨機雙盲試驗較為缺乏,并且對于具有妊娠合并癥或并發癥的孕婦的產程入量管理方案尚有待探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突