HELLP綜合征并發子癇及可逆性后部腦病綜合征1例

景丹,潘虎虎,李富萍,傅文婷

作者單位：730050 甘肅 蘭州,甘肅省婦幼保健院,1.高危產一科;2.麻醉手術科

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點,是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥,母兒預后差,是圍產期母嬰死亡的重要原因之一。近幾年雖然國內外產科學者對于HELLP綜合征的認識水平在不斷加深,但仍存在較高的漏診率。及時準確地識別、處理是診治HELLP綜合征和降低母嬰死亡率的關鍵。本文報道1例產前未發現妊娠期高血壓疾病,因HELLP綜合征、胎死宮內、子癇入院的患者,希望可以增強產科醫師對于圍產期HELLP綜合征的全面認識,以期提高產科危急重癥的早期識別及規范診治能力。

1 病例資料

患者19歲,第1次妊娠,因“停經39+5周,頭痛、視物模糊1 d,間斷抽搐8 h”由外院轉入甘肅省婦幼保健院。既往體健,無特殊病史及家族史;本次自然受孕,末次月經2021-3-13,預產期2021-12-20?；颊呶唇?未定期產前檢查,未行NT及唐篩,外院四維彩超未提示明顯異常,未行口服葡萄糖耐量試驗。孕中晚期無頭暈、視物模糊、心慌、氣短、胸悶、皮膚瘙癢等癥狀。入院前1 d孕婦無明顯誘因出現頭痛及視物模糊,未重視,未就診;于入院前8 h家中突發抽搐,表現為牙關緊閉、四肢抽動,無口吐白沫及二便失禁,具體持續時間及抽搐次數不詳。初始,患者家屬未予重視,至患者呼之不應并對疼痛刺激無反應時就診于當地醫院,建議轉診上級醫院,遂自駕車至我院,途中孕婦仍有間斷抽搐。到達我院后開通綠色通道入MEICU搶救。開放兩條靜脈通道,持續面罩吸氧+心電監護,硫酸鎂解痙止抽,地西泮鎮靜,清理呼吸道后行氣管插管,留置導尿可見醬油色尿約10 mL。

入院查體:血壓139/112 mmHg,心率157次/min,呼吸30次/min,血氧飽和度92%,體溫39.3℃。意識不清,呼之不應,GCS評分4分,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,直徑約3 mm,口唇略發紺,牙關緊閉,置入開口器后見舌咬傷,頸軟無抵抗,雙肺呼吸音粗,可聞及少量痰鳴音,心律齊,心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹膨隆,肝脾肋下未觸及,雙下肢浮腫(+),病理反射未引出。產科檢查:宮高33 cm,腹圍100 cm,估計胎兒體重3 500 g,胎方位LOA,無胎心,子宮張力大,可捫及規律宮縮,間隔2～3 min,持續30 s左右,胎膜未破,有陰道血性分泌物。消毒內診:外陰陰道無異常,宮頸管居中、質中、展平、宮口開3 cm、S-2,羊膜囊突,骶岬未及,骶凹中弧,骶尾關節活動度好,尾骨不翹,雙側坐骨棘不突,坐骨切跡容3指,恥骨弓角度>90°,骨軟產道未查及異常。

患者于術后第1日順利拔除氣管插管,呼之可應答,對疼痛及刺激反應敏感,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,頸軟,無抵抗,病理反射征未引出,但無自主成句語言、意識內容不佳、配合度差。術后第2日血壓平穩,肝酶及肌酐逐漸下降,完善頭顱CT提示雙側枕葉、小腦低密度影,上矢狀竇可疑三角征,考慮可逆性后部腦白質病。術后第3日宮腔分泌物培養提示大腸埃希菌,根據藥敏更換抗生素。術后第4日請中醫科會診后行耳穴放血療法+安宮牛黃丸醒神開竅,患者仍處于驚恐少言狀態,無法進一步完善頭顱MRI檢查。術后第6日行腰椎穿刺+腦電圖排除顱內細菌感染及非驚厥性癲癇連續狀態,給予藥物鎮靜后完善頭顱MRI,顯示雙側額枕頂葉、胼胝體壓部血管性腦水腫合并部分細胞毒性水腫,多考慮可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死(亞急性期),上矢狀竇及乙狀竇、橫竇局限性充盈缺損,不除外靜脈竇血栓形成。術后第7日患者開始與家屬正常溝通,但拒絕與醫護溝通,血小板恢復正常,體溫正常。術后第10日肝酶降至正常。術后第13日精神狀態明顯好轉,問答切題,面露笑容,無溝通障礙。術后第16日出院,繼續神經內科隨診可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死,積極排查靜脈竇血栓。出院診斷:(1)HELLP綜合征;(2)子癇;(3)可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死;(4)宮腔感染;(5)顱內靜脈竇血栓形成可能;(6)創傷后心理障礙綜合征;(7)中度貧血;(8)低蛋白血癥;(9)妊娠期肝內膽汁淤積癥;(10)胎死宮內(手術后);(11)孕39+5周,G1P1剖宮分娩。

注:HGB表示血紅蛋白,PLT表示血小板

注:ALT表示谷丙轉氨酶,AST表示谷草轉氨酶,LDH表示乳酸脫氫酶

2 討論

HELLP綜合征是一種圍產期發生率低但嚴重危害母胎健康的多系統疾病,占圍產期死亡的6.7%～70%。約70%的HELLP綜合征發生在妊娠晚期,30%發生于產后[1]。作為妊娠期高血壓疾病的嚴重并發癥,亦存在隱匿性和不典型性發病可能,根據文獻報道,近15%的患者在發病時并沒有血壓升高尿蛋白陽性或伴隨子癇前期的其他臨床表現,但也有部分患者并發抗磷脂抗體綜合征[2]。

HELLP綜合征的臨床表現缺乏特異性,大部分的患者存在右上腹脹痛不適,50%的患者出現頭暈、嘔吐,還有患者表現為全身不適、體重驟增、脈壓差增大等。確診主要依靠實驗室檢查,溶血、肝酶升高和血小板減少是HELLP綜合征的三大表征。疾病進展時,血小板每天可下降40%,谷草轉氨酶超過2 000 U/L或乳酸脫氫酶超過3 000 U/L提示死亡風險增加。因此,對于HELLP綜合征患者,應提高監測頻率,建議每12 h進行1次實驗室檢查[3-4]。同時密切監測患者生命體征、自覺癥狀及尿量等基本情況。

本例患者在發病時血壓最高為139/112 mmHg,全身浮腫不明顯,以抽搐不止為主要癥狀。因患者未規律產檢,無法追溯其產前的血壓、尿蛋白、血常規、凝血及生化結果,同時年齡為19歲,家屬否認外傷及家族史,也不考慮繼發于慢性疾病。而在實驗室檢查方面提示肝酶明顯升高伴血小板急劇下降,膽紅素49.9 ummol/L,尿色醬油色,遂首先考慮該患者為HELLP綜合征并發子癇。

子癇是指子癇前期基礎上發生不能用其他原因解釋的抽搐,是子癇前期的嚴重階段,其具體發病機制至今仍未明確。一部分學者認為子癇前期存在過度的全身炎性反應,而神經系統的炎性反應誘發了抽搐[5],一部分學者認為子癇前期的基本病理生理變化為全身小動脈痙攣和血管內皮損傷,而神經系統發生出血或缺血即表現為抽搐[6]。由于子癇發作不可預測,且在產前(59%)、產時(20%)及產后(21%)均有可能發生,因此是導致圍產期不良母胎結局的重要原因之一。隨著臨床病例的逐漸積累,發現子癇發作前超過60%的患者有頭痛癥狀,還有27%的患者有視覺異常,以及上腹脹痛、反射亢進甚至面部瘙癢等癥狀[7]。而在胎兒方面主要是發生胎盤早剝及嚴重的宮內缺氧[8]。該例患者子癇前兆相對典型,包括頭痛及視物模糊,在就診時已并發胎死宮內,結合術中情況,考慮為嚴重的宮內缺氧所致。

在臨床工作中,不管是發生危重的HELLP綜合征還是子癇抽搐,及時的識別診斷很重要,后續的積極治療也甚是關鍵。除了基礎生命支持及對癥處理,硫酸鎂解痙及藥物降壓也是非常必要且有效的舉措[1]。除此之外,及時終止妊娠是一個重要且關鍵的臨床處理。目前認為,對于妊娠34周后發生的子癇,如無短時間內陰道分娩可能或者因病情危重不能耐受陰道分娩的患者,建議抽搐控制2 h后行剖宮產終止妊娠;如條件允許或堅決要求順娩的患者可在抽搐控制2 h后進行陰道試產,過程中需嚴密監測生命體征、病情變化及產程進展,全程使用硫酸鎂預防再抽搐,若在產程中出現血壓難以控制、頻發抽搐或其他不能耐受繼續陰道分娩的狀況時,應果斷考慮更改為急診剖宮產終止妊娠。而妊娠24～34周的子癇患者,給予地塞米松促胎肺成熟后可終止妊娠,以剖宮產為佳,需詳細告知家屬病情及風險。而對于妊娠<24周的無生機兒則在控制抽搐后建議引產[9]。

對于本例患者,就診時已發生胎死宮內,陰道試產理應是最經濟人道的分娩方式,也曾商議僅考慮胎兒因素行剖宮產的利弊。但由于母體抽搐不止,各臟器功能受累并逐漸惡化,而短時間內又無法經陰道分娩,和家屬強調病情后出于對母體生命安全的考慮遂緊急行剖宮產終止妊娠。但是,仍然呼吁在日常的臨床決策中,慎重考慮母體病情的控制情況、胎兒宮內的安危情況以及陰道分娩可能需要的時間等,應盡量避免孕婦既經歷了剖宮產手術又最終因不堪各種重負放棄新生兒的情形發生。

終止妊娠之后,產后的監測及管理同樣面臨挑戰。一方面,HELLP綜合征的化驗指標在產后可能惡化[10],如果產后4 d血小板持續下降,肝酶持續上升,則需重新評估HELLP綜合征相關診治的有效性[11]。另一方面,產后子癇的發生率較低,容易忽視,其重點在于對產婦血壓和自覺癥狀的監測,以及硫酸鎂、鎮靜劑及降壓藥物在產后的合理應用[12]。同時,子癇是一個排他性的癥狀性診斷,一旦發生抽搐,應盡快完善神經系統檢查尋找發生抽搐的具體原因,主要包括頭顱CT或MRI,以期了解是否存在顱內病變而進行指導針對性治療。不幸的是,此例患者發生了可逆性后部腦病綜合征、腦梗死(亞急性期)及顱內靜脈竇血栓。

Hinchey 等[13]在1996年提出可逆性后部白質腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)的概念,指的是一種以頭痛、意識障礙、抽搐及視力受損為主要病癥的神經影像學改變,影像學表現為大腦半球后部白質水腫,多數為血管源性水腫,雙側頂枕葉受累最為多見,主要累及皮質下白質或皮質腦回和皮質下白質同時受累。2000年Casey等[14]研究發現其不僅累及白質還會累及灰質,故更名為可逆性后部腦病綜合征。越來越多研究表明,子癇患者中PRES的比例非常高,有些甚至接近 100%,與單純子癇組對照后發現,子癇合并PRES組的谷丙轉氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、尿素氮和肌酐明顯升高,且可能預示著疾病在動態、連續的過程中更加嚴重,本例患者在疾病最重的時候谷丙轉氨酶高達1 168 U/L,谷草轉氨酶高達2 529.2 U/L,乳酸脫氫酶高達4 302 U/L,似乎已提示發生可逆性后部腦病綜合征的可能[15-17]。

本例患者在術后第6日行頭顱MRI,顯示雙側額枕頂葉、胼胝體壓部血管性腦水腫合并部分細胞毒性水腫,多考慮可逆性后部腦病綜合征合并腦梗死(亞急性期),上矢狀竇及乙狀竇、橫竇局限性充盈缺損,不除外靜脈竇血栓形成。其中,我們認為診治困難且最威脅生命安全及影響預后的是靜脈竇血栓。其治療可根據病情輕重及原因采取手術、血管內介入溶栓或取栓、保守治療,預后大多較好,可能一半左右產婦會有輕中度偏癱等后遺癥[18-19]?？傊?當產婦出現頭痛、惡心嘔吐或神經功能缺損癥狀或體征時,需要高度警惕腦缺血和(或)腦出血可能,及時行頭顱CT等影像學檢查驗證并調整針對性治療方案,建議此類患者延長產后住院時間[20-22]。對于本例患者,在術后第1日無自主成句語言、意識內容不佳、配合度差時,或者此類癥狀持續至第2日、第3日的時候就及時進行頭顱影像學的篩查,便可能改善患者預后。因此,早識別、早診斷和早治療對產褥期可逆性后部腦病綜合征、腦梗死及顱內靜脈竇血栓等的預后至關重要[23-24]。

但總體來說,子癇的神經系統并發癥大部分可逆且不留后遺癥,多數患者出院時頭痛、視覺異常等神經系統癥狀已經緩解。但子癇患者遠期心血管疾病的患病率增加約2～8倍,甚至可能出現繼發的認知力受損及持續注意力受損[25-27]。除此之外,該患者在恢復初期曾表現為可與家屬輕言溝通,但拒絕接近醫護人員且哭鬧不止,應將創傷后心理障礙納入考慮范圍?？傊?臨床應加強該類患者出院后的宣教與隨訪,重視心理健康并關注遠期并發癥,建議于神經內科、康復科及心理精神科等長期隨訪。

最后該患者起病急驟,主要是因為未規律產檢,發生前兆癥狀未重視、未及時就醫。無論是HELLP綜合征還是子癇,大部分都是在子癇前期基礎上發生的,因此,減少子癇前期的發生尤為重要。一方面,HELLP綜合征的發生不一定表現為非常高的血壓或異常的水腫及尿蛋白,因此,對于產檢中發生妊娠期高血壓疾病的患者,不能僅根據單一癥狀及體征去判斷其發生HELLP綜合征的風險,應結合患者的具體情況,進行個體化評估。另一方面,子癇是癥狀性診斷,發作時在給予充分生命支持的同時應首選恰當的降壓及硫酸鎂預防再抽搐、同時序貫流程排查抽搐發生的原因、及時根據具體病情開展多學科協作進行針對性治療、慎重權衡利弊的產科管理等。如果出現危及母胎生命的嚴重并發癥,盡快終止妊娠當為第一選擇?？傊?規律規范的產檢、及時準確的識別、個體化的處理是診治HELLP綜合征及子癇并降低母胎死亡率的關鍵。而長期隨訪在評估該類患者遠期并發癥中應受到重視。

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