不同超濾量對血液透析患者殘余腎功能的影響研究

江少玲，馮敏玲，黃 勝

（華南理工大學附屬第六醫院 佛山市南海區人民醫院，廣東 佛山 528200）

在我國，成年人群慢性腎臟病患病率高達10.8%，我國已成為世界上透析人口最多的國家。慢性腎臟病不僅對患者健康和勞動力帶來損害，也［1］帶來沉重的經濟負擔。終末期腎臟病患者進入血液透析初期，仍存在殘余腎功能（Residual Renal Function，RRF），發揮內分泌、溶質清除、容量調節、有益于營養等作用［2，3］。2015 新版KDOQI 血液與透析充分性臨床實踐指南強調了RRF的重要性及RRF 與生存率的強相關性。RRF 在腹膜透析患者中的重要性廣為人知，備受關注，有關血液透析患者RRF 的研究相對較少，血液透析患者的RRF 重視不足，較多課題關注透析方式，對超濾量（透析期間脫水量）研究較少，雖然近年也有超濾量的相關研究，但研究對象僅限于尿量正常的血液透析初期患者，且除外了數量最多的糖尿病腎病患者及心血管疾病患者，樣本量?。?］。本中心臨床工作中接觸血液透析初期患者尿量在400～1000mL 的人數占比更多，本研究主要觀察不同超濾量對血液透析患者RRF 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者診斷為慢性腎臟病5 期，均需長期維持血液透析。選取了2021 年1 月1 日～2022 年6 月30 日在佛山市南海區人民醫院血液凈化中心進行血液透析的100 例患者。其中男54例，女46 例，平均年齡59.73 歲。其中基礎病為慢性腎小球腎炎59 例，糖尿病腎病24 例，多囊腎6 例，梗阻性腎病5 例，狼瘡性腎炎3 例，痛風性腎病2 例，造影劑腎病1 例。將符合入組條件的患者首次透析時隨機分為低超濾量組（每次透析超濾量少于等于1000mL）及高超濾量組（每次透析超濾量大于1000mL）。入組患者簽署知情同意書，隨機分組為低超濾量組以及高超濾量組，隨訪1 年。

1.2 方法

對所有入組患者及家屬進行飲食宣教，限制每日鈉攝入，每日水分總攝入=尿量+500mL。嚴格控制湯、湯粉、湯面、粥、瓜類等水分較多食物攝入。低超濾組每次透析超濾少于等于1000mL，嚴格檢測患者尿量情況，有否水腫情況；高超濾量組超濾量不設限，根據患者透析間期增長重量設定。每個季度復查相關指標，本研究首要終點為：心力衰竭、重度水腫以及死亡。次要終點為中度水腫，頑固性高血壓。入組患者均使用貝朗透析機，17L 透析器（膜面積1.7m2），透析血流量250mL/min，鈉離子濃度140mmol/L，鈣離子濃度1.5mmol/L，均使用自體動靜脈內瘺進行透析。

1.3 觀察指標

每3 個月統計患者尿量，24h 尿肌酐清除率，復查腎功能（BUN、SCr）、電解質（K、Ca、P）、血常規、甲狀旁腺激素（iPTH）、腦鈉肽（BNP）等生化指標［3］；試驗前后記錄患者心胸比；復查心臟彩超，比較室間隔厚度(IVSd)、左心室后壁厚度(LVPWd)、左心室射血分數（EF）等。本研究終點為心腦血管意外、頑固性高血壓、嚴重浮腫、重度貧血、少尿、死亡。所有入選患者隨訪1 年，比較前后殘余腎功能情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料采用±s 表示，采用獨立樣本，兩組數據間比較使用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較（見表1）

2.2 兩組患者隨訪時間及結局

在嚴格護理宣教下，兩組患者隨訪1 年間，無出現嚴重心力衰竭、惡性高血壓、嚴重水腫等表現，無出現住院情況，門診規律透析，病情平穩。100 例患者均完成1 年臨床隨訪。

2.3 兩組間患者臨床指標的比較（見表2）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

注：1）與試驗前比較，P＜0.05；2）與試驗后比較，P＜0.05。

組別 時間 尿量（mL/24h） BUN（mmol/L） SCR（μmol/L） ALB（g/L） K（mmol/L） Ca（mmol/L） P（mmol/L） HGB（g/L）高超濾量組 試驗前 922±27.30 38.35±7.15 1205.12±36.12 39.11±3.06 5.02±0.81 1.96±0.24 2.95±0.67 101.92±12.79試驗后 227.00±27.231）2） 38.09±5.09 1184.87±32.461） 41.13±3.021） 5.31±0.79 2.06±0.141） 2.12±0.331） 111.04±14.73低超濾量組 試驗前 982±38.19 35.90±6.54 1183.67±43.87 38.95±3.12 5.06±0.95 1.94±0.28 3.00±0.70 103.06±15.26試驗后 712±39.031）2） 25.10±4.531）2） 789.2±24.391）2） 42.87±3.621）2） 4.39±0.541）2） 2.23±0.141）2） 1.72±0.271）2） 105.82±12.141）2）

續表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

注：1）與試驗前比較，P＜0.05；2）與試驗后比較，P＜0.05。

組別 時間 iPTH（pg/mL） 心胸比 IVSd(mm) LVPWd(mm) EF（%） BNP（pg/mL） CRP（mg/L）高超濾量組 試驗前 422.62±24.59 0.479±0.020 11.29±1.14 10.49±1.39 64.96±5.60 1361.82±147.06 10.80±10.81試驗后 431.27±24.101） 0.503±0.028 11.84±1.011） 11.40±1.251） 60.26±4.651） 1459.69±125.081） 17.64±16.421）低超濾量組 試驗前 445.6±30.02 0.477±0.033 11.30±1.24 10.26±1.62 67.46±7.04 1331.74±154.92 12.86±19.54試驗后 334.42±21.891）2） 0.471±0.0302） 11.29±0.922） 10.51±1.432） 66.54±7.182） 706.1±67.241）2） 5.508±4.241）2）

3 討論

近年來，比較以往透析早期即開始每周3 次血液透析改善患者生活質量觀點，有研究表明：具有RRF 患者可采用遞增方式透析，對患者貧血、低蛋白血癥、血磷、血鈣、iPTH 達標得到改善［3］。透析模式的選擇、透析并發癥的控制、RRF 的保護、尋找RRF 評估指標等，成為近年血液透析熱點。

有研究顯示，透析初期患者RRF 水平和患者死亡風險顯著相關［4］。大量的超濾或者嚴格控制水分，將加快透析后無尿的發生。限制性脫水，尿肌酐清除率下降緩慢，尿量維持好，對患者RRF 具有保護作用，但限制性脫水容易產生惡性高血壓、重度水腫及心衰等嚴重并發癥［4］。

本研究通過加強對研究對象及家人的宣教，密切隨訪，1 年時間內，無研究對象住院，無出現嚴重水腫、心衰等表現，均完成了隨訪。研究發現，對于超濾量超過3000mL 患者，半年內基本無尿，且透析前血壓明顯升高，需要更多種類降壓藥物控制血壓，同時，容易發生透析中低血壓，增加透析并發癥發生。1 年隨訪后，低超濾量組與高超濾量組比較，在尿量保持、礦物質代謝、營養狀態心功能、水鈉潴留、微炎癥狀態、營養狀態上，低超濾量組比較高超濾量組有所改善，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在HGB 差異上，無統計學意義（P＞0.05）。既往別的研究表明，HGB在RRF 患者上更能達標，因為保留了更多的EPO 分泌，可能由于近年來人工合成EPO 的合理使用以及HIF 抑制劑的使用，本中心兩組間達標率均較高，差別無統計學意義。

當然，臨床工作中，要較好地控制血液透析新患者的容量，既要達到患者干體重，又要最大程度地保護患者RRF，不僅僅需要關注容量的控制，還應該：更多地關注原發病的診治；監測透析充分性指標：貧血指標、液體負荷（如BNP）、血磷、血鉀、營養狀態等；控制血壓；避免服用腎毒性藥物及食物；使用生物相容性好的透析膜；關注透析用水質量；避免透析低血壓；優質低蛋白飲食；服用袢利尿劑增加尿量，減輕容量負荷等。

綜上所述，在病情允許條件下，加強透析宣教，嚴格控制透析間期體重增長，透析超濾量少于1000mL，對血液透析患者殘余腎功能具有保護作用。