14例木村病患者的臨床特征及文獻復習

張靖嵐,劉鈺,萬鼎銘,王萌

鄭州大學第一附屬醫院 血液科,鄭州 450052

木村病(Kimura's disease,KD)又名嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫,是一種不明原因的慢性炎癥性疾病,多表現為緩慢進展的無痛性淺表淋巴結腫大和(或)軟組織包塊,臨床非常罕見,目前尚無標準的治療方案。本文對2016年10月至2021年10月我科收治的14例木村病患者的病例資料進行回顧性分析并文獻復習,報告如下。

1 對象與方法

收集2016年10月至2021年9月我科收治的經病理檢查確診為木村病的14例患者的病例資料。本組患者男性11例、女性3例;起病時年齡16～62歲,＜20歲2例,20～40歲8例,＞40歲4例;病程1～20 a,＞5 a者有5例,＞10 a者有4例。

從病史、臨床表現、輔助檢查等幾個方面對以上患者的臨床特征進行歸納總結,并對以上患者進行隨訪。

2 結果

2.1 臨床表現

14例患者初發癥狀均為局部包塊,直徑2.0～4.0 cm,質韌,均無疼痛、壓痛、壓迫癥狀等不適。其中以頭頸部腫塊最多見,有13例,占所有病例的92.9%。14例患者中4例同時伴有腋窩或腹股溝淋巴結腫大。病灶可單發(7例,50.0%),亦可多發(7例,50.0%)。病變部位主要涉及頸部(6 例,42.9%)、右側下頜部(4 例,28.6%)、耳后(3 例,21.4%)、腮腺 (2例,14.3%)、腋窩(3例,21.4%),腹股溝(2例,14.3%)。

10例患者起病時伴有皮膚瘙癢,其中1例患者出現背部散在紅色皮疹、伴瘙癢、無脫屑。

2.2 輔助檢查

14例患者外周血嗜酸性粒細胞比例均顯著增高(17.6%～48.9%),均行血清IgE檢測,IgE水平均高于正常(815.1～2337.0 IU/mL)。其中6例患者行骨穿檢查,骨髓檢查提示均示:骨髓增生活躍,粒系增生活躍,嗜酸性粒細胞比值偏高,余未見異常。14例患者檢查腎功能均正常,其中2例出現腎病綜合征,大量蛋白尿,尿蛋白定量3.0～5.2 g/24 h。

14例患者進行超聲檢查提示頭頸部腫塊或腋窩、腹股溝淋巴結腫大,均行腫物切除活檢,病理結果顯示:淋巴濾泡增生活躍,見大量嗜酸性粒細胞浸潤,可伴有血管增生和纖維化。進一步行免疫組化檢查支持木村病診斷。14例患者中2例患者出現胃腸道受累,行胃腸鏡檢查,鏡下提示慢性胃炎,慢性結腸炎。胃鏡下取組織活檢示:黏膜固有層可見嗜酸性粒細胞浸潤。2例腎臟受累,表現為腎病綜合征,進一步行腎穿刺活檢,1例病理提示為微小病變腎小球病,另1例提示為微小病變腎小球病伴輕度系膜增生性IgA腎病,見圖1。

圖1 KD患者的組織病理

2.3 治療及轉歸

表1 14例KD患者的臨床特征及治療轉歸

確診后5例患者行手術治療,術后給予激素維持。其余9名患者未行手術,單純給予激素治療。給予激素治療后療效明顯,腫塊明顯縮小,嗜酸性粒細胞及IgE水平顯著下降。但11例(78.6%)患者在激素減量或停用后復發,其中3例加用放療后未再復發。其余8例患者加用不同種類免疫抑制劑或奧馬珠單抗(IgE單抗)等維持治療。病例1曾加用奧馬珠單抗治療療效不理想,后放棄治療,目前仍雙側頸部淋巴結腫大,伴有嚴重皮膚瘙癢,患者處于焦慮狀態。其余患者加用MTX、CsA、依那西普、嗎替麥考酚酸酯等免疫抑制劑維持治療至今。目前所有14例患者仍存活,病程最長者達20 a。

3 討論

KD好發于亞洲青中年男性,病程較長且進展緩慢。目前其病因及發病機制尚不明確,可能與寄生蟲、病毒、真菌感染,昆蟲叮咬等引起的過敏反應有關,未知抗原刺激肥大細胞釋放IgE,誘發Ⅰ型變態反應可能是其發病機制[1-2]。

KD為局部慢性炎癥性病變,以進行性、無痛性增大的皮下腫塊為主要表現,多見于頭頸部腺體、淋巴結及軟組織,腋窩、腹股溝、四肢、軀干及內臟等部位也可累及[2-3]。本研究中14例患者均表現為無痛性腫塊,其中13例患者出現頭頸部腫塊,與既往文獻報道一致。腫塊表面皮膚多正常,可伴有瘙癢、皮疹等不適,本組10例患者伴有明顯皮膚瘙癢,皮膚瘙癢考慮與淋巴細胞和嗜酸性粒細胞增多后釋放的細胞因子及神經遞質浸潤感覺神經纖維有關[4]。

該病可累及多臟器,其中腎臟受累也較常見,12%～16%的KD患者可出現蛋白尿,其中60%～80%表現為腎病綜合征[5-6]。本研究中14例患者中2例患者胃腸道受累,2例患者腎臟受累,均表現為腎病綜合征,大量蛋白尿,但未出現腎功能衰竭,腎臟穿刺活檢提示微小病變腎小球病,經激素及免疫抑制劑等治療后,蛋白尿減輕。

外周血嗜酸性粒細胞增多及血清IgE 升高是KD的主要實驗室特點[2,6-7]。本組14例患者IgE水平及嗜酸性粒細胞比例均顯著增高。影像學在KD診斷上作用有限,病變組織的病理檢查是診斷該病的金標準。典型的病理特點是顯著的淋巴濾泡增生,周圍大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,易形成嗜酸性微膿腫,可伴有血管增生和纖維化,免疫組化可見濾泡內以B淋巴細胞浸潤為主,濾泡間以T淋巴細胞浸潤為主,IgE在生發中心沉積[2,8-9]。部分患者在病理活檢前常被誤診為淋巴瘤、血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥、Castelman病等。當患者出現無痛性腫塊,尤其頭頸部腫塊,并伴有IgE和嗜酸性粒細胞顯著增高時,應考慮KD,需及時對病變組織進行活檢有助于明確診斷。

本組14例患者病程最長達20 a,病程＞10 a者有4例。病例1拒絕維持治療,隨訪患者主要表現為雙側頸部淋巴結腫大,嚴重皮膚瘙癢,未發現明顯臟器受累。其余患者目前均病情穩定。提示KD屬于良性病變,預后較好,可長期生存。但KD容易復發,目前尚無標準化的治療方案,臨床上采用的治療方式包括手術切除、糖皮質激素、局部放射、細胞毒性藥物及聯合治療等[2,6-7]。由于手術切除兼具診斷及治療作用,對于孤立的、局限的病灶建議作為首選,糖皮質激素也是KD 常用的治療手段,療效顯著,但單用激素治療停藥后易復發,目前推薦長期、小劑量維持治療,有助于防治伴發的腎臟疾病[2,6-7]。文獻報道[10]顯示,放療在KD治療中具有非常高的價值,推薦劑量為26～30Gy,療程為2～3周,本組3例患者在復發后行局部放療,隨訪3～4 a未見復發,且未發現明顯的放療相關的毒副作用。近年來有文獻報道[11],采用IgE抗體-奧馬珠單抗(omalizumab)治療KD有效,但病例1應用該藥后療效不明顯。此外有研究[6,12-13]顯示,環孢素A、沙利度胺、MTX、MMF等藥物對木村病均有一定療效,對于激素停藥后復發或激素依賴患者可考慮聯合CsA等免疫抑制劑治療,但目前對于維持治療的劑量及療程仍需進一步探索。

綜上所述,KD在臨床上較為少見,對于出現無痛性皮下包塊、高嗜酸性粒細胞、IgE顯著增高的患者,應高度懷疑本病,盡早完善病理檢查以明確診斷。KD的治療效果因人而異,激素治療效果顯著但減量或停藥后易復發,聯合放療或免疫抑制劑可減少復發。