動機性訪談對冠心病支架植入術后患者危險因素控制及服藥依從性的效果分析

范棟輝 ,高艷霞 ,任化立

1 鄭州大學第一附屬醫院 急診醫學部,鄭州 450052;2 鄭州卷煙廠康復醫院 內科,鄭州 450000

冠心病在50歲以上人群中發病率較高,由此而引發的急性心血管事件臨床較為常見,是目前全世界關注的公共衛生問題[1]。臨床上對于此類患者推薦行冠狀動脈造影術,術中發現符合經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)指南要求的狹窄病變置入冠脈支架,恢復罪犯血管血流供應。PCI已成為治療冠心病心絞痛及心肌梗死的重要手段,雖然其短時間內的血管擴張可迅速改善患者癥狀,提高生活質量,但是對于動脈粥樣硬化的病理學進程沒有任何改變,各種促進動脈粥樣硬化的危險因素及體液因子仍然存在。因此,PCI術后患者仍需要長期甚至終身服用藥物以預防冠脈再狹窄[2-4]。多項研究結果發現,PCI術后患者服藥依從性較差,尤其是老年冠心病患者,這些因素的疊加作用均不利于PCI患者術后康復。目前的研究[5-6]也認為,降低PCI術后再狹窄,其根本仍是改善生活方式,改善促進冠心病發展的危險因素,同時堅持定時定量的藥物服用。

動機性訪談(Motivational Interview,MI)是通過幫助患者發現并克服自身矛盾心理,從而引發患者行為改變的一種指導性、以患者為中心的人際溝通方法[7-8]。其與一般的健康教育最大的區別就是通過交流發現并克服患者心理上對遵從醫囑的抗拒性,繼而配合醫生完成治療。MI最早被用于治療酒精及藥物成癮的治療,后來逐漸擴大至對臨床慢性疾病的控制,在國內外均取得較好的效果。在心血管領域,國內已有研究證實其可提高心力衰竭、高血壓、糖尿病患者的遵醫行為及改善生活方式。曹雪群等[9]的研究發現,MI也可提高PCI術后患者近期遵醫行為,但其研究未能觀察遠期服藥依從性及冠心病危險因素的控制情況。因此,我們采用此種方法對PCI術后的患者進行持續定時的延續性隨訪,以期幫助患者改變危險因素,提高服藥依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于某院心內科病房住院的患者作為研究對象。納入標準:①經冠狀動脈造影證實符合美國心臟病學學院/美國心臟病協會經皮冠狀動脈介入治療指南;②所有患者手術類型均為冠脈支架植入術,術后TIMI為3級;③手術過程順利,術后患者病情穩定;④入院時同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①手術過程中或術后發生嚴重并發癥等病情不穩定者;②有嚴重的器官功能障礙如心力衰竭、肝硬化或腎功能異常;③老年癡呆、認知障礙、肢體活動障礙者。

1.2 分組方法

采用隨機數字表法抽取符合納入標準的160例患者,隨機將其分為對照組和動機組,每組80例。兩組患者基線資料性別、年齡、心功能分級、收入、學歷、伴隨疾病、吸煙、飲酒相比無差異,具有可比性(P＞0.05),見表1。本研究報批醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組患者基線資料對比

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

對照組給予目前公認的改善PCI術后患者依從性的方法,主要包括:

1) 制定個體化健康教育計劃?；颊呷朐簳r,主管醫生即開始制定個體化健康教育計劃,包括冠脈支架植入術相關知識、飲食結構、運動量、藥物名稱、用藥注意事項、藥物常見不良反應和應對措施。

2) 定期舉辦冠脈支架植入術經驗交流會和健康知識講座。采用定期集中授課方式向患者及家屬進行相關知識宣教,使患者得到直觀形象的冠脈支架植入術知識。通過網絡、宣傳冊發放冠脈支架植入術相關知識宣傳資料,傳播冠脈支架植入術后并發癥防治知識。召開冠脈支架植入術后患者經驗交流會,鼓勵患者與主管醫生和患者之間交流經驗或心得體會。

3) 行為干預?；颊邎猿忠幝缮?改變患者不良的家庭生活方式,合理安排患者的生活和工作。同時,督促患者按時服藥,定期復診。

4) 心理干預。冠脈支架植入術后患者由于需要定期醫院復診,導致患者長期處于患者角色,心理干預貫穿院內至家庭健康教育始終,用激勵性語言和身邊治療成功范例鼓勵患者和家屬,使患者掌握肌肉放松訓練方法,提高治療依從性。

1.3.2 動機組

本組患者除進行對照組改善PCI術后患者依從性的治療方法外,在研究對象住院期間由經過MI培訓的醫生對其采取床邊干預。PCI患者平均住院時間約在1周左右,在患者病情允許的情況下可以保證2～3次無干擾的訪談,每次10～20 min。每次訪談前了解患者的身體狀況,征得同意后進行,并在每次結束時預約下一次的干預時間。干預過程總共分4個階段:

1) 第一次訪談。以患者的病情及治療為出發點,首先通過與患者的平等交流建立信任關系,并逐漸挖掘出影響患者發病的主要危險因素以及患者生活方式中存在的問題并做好詳細記錄。時間20 min左右。

2) 第二次訪談。研究者通過第一次訪談獲得的信息繼續與患者溝通,引導其逐步形成對冠心病危險因素控制的意愿及信心,并應用危險因素控制及服藥相關信念問卷為框架引導患者表達其對危險因素控制及藥效的感知、服藥重要性的看法及在服藥過程中遇到或者擔心的問題。在此過程中,MI調查員需要及時解答患者提出的擔心與問題,為患者建立符合患者自身的解決和治療方案,及時預防應對副作用的發生。本次訪談持續大約20～30 min。

3) 第三次訪談。本次訪談側重于患者回顧性總結危險因素控制及堅持服藥對患者帶來的生活改變和生活質量的提高,鼓勵患者長期堅持,進一步鞏固患者的意愿及信心。此外,需要與患者共同分析在危險因素控制及服藥過程中存在的問題,協同尋找解決方法,鼓勵患者家屬參與,督促患者將這種良好的生活習慣及用藥習慣長期堅持下去。

4) 出院隨訪。研究者通過電話隨訪分別于患者出院后1個月、3個月評估兩組的危險因素控制及服藥依從性的相關信息,并針對其具體問題提供相應干預措施,加強訪談效果。時間約為10～20 min。

1.4 評價指標

1.4.1 一般資料登記表

采用自制的一般資料登記表,入院時將患者的基本資料填寫完善。

1.4.2 服藥依從性評價量表

共6個條目,主要詢問患者在過去1個月內“按醫囑要求的次數服藥”“按醫囑要求的時間服藥”“按醫囑要求的劑量服藥”“按醫囑要求的種類服藥”“斷藥或停藥”“忘記服藥”等方面發生的頻率,采用Likerts5級評分法進行評分,最高為30分:“根本沒服藥”為1分,“少于10天”為2分,“10～15天”為3分,“15～20天”為4分,“幾乎每天”為5分?！皵嗨幓蛲Ｋ帯奔啊巴浄帯睘榉聪驐l目。得分為滿分(30分),說明在次數、時間、劑量、種類、堅持服藥及忘記服藥方面均能按醫囑要求服藥,視為服藥依從;得分不滿30分,說明在某一個或幾個方面患者未能完全按醫囑服藥,則視為服藥不依從。

1.4.3 危險因素調查表

采用潘楚梅等[10]制作的PCI患者冠心病危險因素調查表,包括:血糖、血脂、血壓是否正常;是否吸煙(每天吸卷煙1支以上,連續6個月),飲食習慣是否符合要求(每天吃瘦肉和其他肉類食品不超過100 g、每天吃食用油不超過25 g、每天吃奶類食物250 g、每日吃新鮮蔬菜400～500 g,其中任意一項填“否”均為不符合要求);是否堅持適當運動(運動次數要求不低于每周3次,時間不低于20 min,客觀指標要求運動后心率增加20%,有任何一項未達標為“否”);BMI指數20～24為正常,24～27為超重。

1.4.4 調查方法

MI調查員首先與入選的患者進行交流,篩查患者,并向其解釋本研究的目的、意義和研究過程,告知患者有自愿填寫問卷以及自由退出研究的權利。征得患者同意后,在患者入院1天內通過訪談的方式完成基線資料收集。在干預前,由研究者填寫和研究者訪談結合的方式完成服藥依從性量表及危險因素控制量表,并在患者出院后1個月和3個月時通過電話訪談的方式完成隨訪部分資料的收集?；颊叱鲈?個月,再次通過電話或病房復診時填寫服藥依從性量表及危險因素控制量表。本次調查問卷共發放160 份,收回160 份,兩組收回率均為100%。

1.4.5 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以n(%)表示,組之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響冠心病患者服藥依從性的主要危險因素

由入院時的結果發現,本研究160例患者中服藥依從性好的患者僅20例(12.5%),服藥依從性較差;對影響患者服藥依從性的可能因素進行Logistic回歸分析,結果顯示,性別、收入、學歷、糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、運動和BMI指數是造成冠心病患者服藥依從性差的主要危險因素。

2.2 冠心病的危險因素控制

入院時和出院后6個月,兩組患者危險因素控制情況見表2。兩組患者在入院時冠心病各項危險因素控制均較差,組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。出院6個月,對照組組內比較顯示血壓及飲食控制較入院時好(P＜0.05),余5項指標控制均較差(P＞0.05),動機組組內比較顯示7項指標控制均較好(P＜0.05),動機組各項指標均較對照組好(P＜0.05)。

表2 入院時和出院后6個月危險因素控制情況

2.3 PCI術后服藥依從性

入院時和出院后6個月兩組患者服藥依從性情況見表3。兩組患者在入院時得分及服藥依從性均較差,組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。出院6個月,對照組組內顯示得分高于入院時(P＜0.05),但服藥依從性與入院時比較仍無差異(P＞0.05);動機組組內比較顯示,得分及服藥依從性均高于入院時(P＜0.05);動機組得分及服藥依從性均高于對照組(P＜0.05)。

表3 入院時和出院后6個月服藥依從性控制情況

3 討論

目前研究結果發現,冠心病患者服藥依從性普遍較差,本研究結果也同樣得到證實,且PCI術后沒有藥物的幫助,靠單純增加管腔面積的再血管化治療對患者難以產生長期、系統性的益處,仍然需要服用大量心血管保護藥物以改變動脈粥樣硬化病情進展。但PCI患者每月藥品費用較大,這對于低收入的家庭負擔較大,部分患者可能會改用其他便宜的中成藥物或自行減少藥物劑量甚至停藥,這都降低了服藥依從性。此外,因冠心病患者大多伴隨有其他疾病,需要服用藥物控制,患者每次服用藥物種類及劑量越多,依從性越差,而且患者可能擔心不同藥物之間會發生相互作用對身體產生毒副作用導致對服藥的抵觸情緒,從而減藥或停藥。這些都是造成冠心病患者服藥依從性較差的原因,同時我們也發現,依從性差的原因多在于患者對疾病及用藥知識的了解程度不夠以及家庭和社會支持度欠缺。因此,對患者進行系統的健康教育和心理干預,提高患者對疾病及用藥知識的了解程度,調動患者本身的內在潛能及家庭中其他成員和社會的支持作用,可大大提高患者的服藥依從性,進而控制冠心病的各項危險因素,降低危險事件的發生率,改善預后。在MI實施的過程中,患者對服藥依從性的主要問題體現在藥物的副作用以及是否可以減少藥物兩個方面,藥物的副作用主要是患者對于長期服用拜阿司匹林造成胃部不適或服用其他降壓或擴管藥物帶來的踝部水腫、咳嗽等。對于此類患者,我們推薦其與原主管醫生溝通,調整藥物治療方案以減少藥物的副作用,鼓勵患者繼續按時、按量、不間斷服用藥物。部分患者認為血壓控制穩定后可以適當減少藥物的服用,對于此類患者,我們依然推薦其與原主管醫生進行溝通后再調整。

冠心病危險因素的控制對患者遠期預后具有重要作用[11-12]。本研究顯示,采用MI可明顯提高患者對冠心病危險因素的控制,出院6個月時,動機組各項危險因素控制未達標的患者人數均低于對照組。因此,MI是一種通過改變患者行為從而有效改善誘發冠心病冠脈狹窄危險因素的有效干預措施。在MI實施的過程中,患者對危險因素控制的主要問題體現在吸煙、飲食及運動三個方面,其中吸煙控制主要是患者對于吸煙對冠脈再狹窄的危害性認識不足,主觀戒煙的欲望較差,認為每日比以往少吸煙即可。我們推薦患者服用戒煙藥物以達到逐步戒煙的效果。飲食控制主要是患者對于每日營養搭配不了解,不能精準控制各項營養元素的攝入。此外,與家庭其他成員的飲食習慣也會發生沖突等。對于此類患者,我們自己制作了一個簡易的食物搭配方案及相對應營養元素配比,以更好地指導患者膳食選擇,另外也提示患者家人需要協助患者進行飲食控制,以達到最好的飲食控制效果。運動控制主要是運動形式的選擇以及每周運動次數及持續時間,告知患者可選擇多種運動形式,堅持每天鍛煉,至少3 d/周,每次20 min以上,適度鍛煉即可,不宜行劇烈運動。

MI的成功實施需要一個具備綜合能力的主管醫生,除具備專業的心血管專業知識外,還要掌握較好的溝通談話技巧以及營養學等其他專業知識,以更專業的回答患者提出的問題。此外,在MI實施前,調查員應首先做到事先綜合了解患者基本情況,做到心中有數,在訪談過程中,通過平等和負責的態度與其交流,使患者更能接納訪談者的意見,避免填鴨式教育。

MI相比傳統的治療方式,具有獨特的理論框架和技術優勢,對于患者內在動機及行為改變的鞏固程度也更高,在國外被廣泛應用及認可,但在國內對于MI的應用研究在心血管領域,應用較少。因此,更加需要臨床以及心理學工作者進行更深入的臨床實踐。