死亡教育在我國癌癥患者中應用效果的系統評價▲

倪欽敏 譚 秋 沈 芳 董麗婷 付艷芬 張士肖 黃吉彪 周 巧

(1 大理大學護理學院,云南省大理市 671000;2 滇西應用技術大學健康科技學院,云南省大理市 671000)

根據2020年全球癌癥統計數據顯示,癌癥是112個國家人口的第一或第二大死因,以及23個國家人口的第三或第四大死因[1]。國際癌癥研究機構發布的最新全球癌癥統計報告顯示,2022年全球癌癥新發病例約1 929萬例,死亡病例約996萬例[2]。近十幾年來癌癥的發病率和死亡率均呈持續上升趨勢,但不同國家和地區的癌癥負擔不同,發達國家和發展中國家的癌癥負擔均隨著時間的推移而增加,原因包括人口老齡化、人口增長、社會經濟發展加速及相關風險因素的變化等,癌癥已成為許多國家人口預期壽命降低的主要原因[2-6]。

死亡教育是一種幫助人們認識自己和他人的生死,樹立積極的人生觀、價值觀,教會人們理解和面對死亡的特殊教育方法[7]。目前死亡教育在癌癥患者中的干預方法主要包括安寧療護、姑息治療、生命意義教育、意義療法、生命回顧等,雖然各種干預方法的內容略有差別,但最終的本質均在于幫助患者樹立正確的生死觀。在臨床實踐中,醫護人員對癌癥患者及其家屬實施死亡教育具有一定的挑戰性,存在干預形式多樣化、干預內容較為分散、干預持續時間不統一等不足。因此,本研究基于循證醫學的方法,探討死亡教育對我國癌癥患者生死觀及價值觀的影響,以及不同干預措施、干預形式、干預時間的死亡教育對我國癌癥患者生活質量的影響,以期為今后癌癥患者的死亡教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺,以及PsycARTICLES、Embase、PubMed、Web of Science、Scopus、CINAHL、Medline、The Cochrane Library、PsycINFO數據庫中檢索國內外關于死亡教育在癌癥患者中應用效果的文獻,檢索日期為各數據庫建庫至2021年7月,此外還通過其他途徑(灰色文獻、二次文獻)檢索相關文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索,英文檢索詞包括neoplasia、neoplasias、neoplasm、tumors、tumor、cancer、cancers、malignancy、malignancies、malignant neoplasms、malignant neoplasm、malignant、benign neoplasms、neoplasms、benign、benign neoplasm、death education、education on death、life education、education for life、life and death education、education for life and death、education on life and death,中文檢索詞包括癌癥、腫瘤、死亡教育、生命教育、生死教育。

1.2 納入標準與排除標準 根據PICOS原則(P為患者,I為干預措施,C為對照,O為結局,S為研究設計)進行文獻檢索。文獻的納入標準:(1)研究對象為經臨床病理檢查確診為癌癥的患者;(2)研究類型為實驗研究、類實驗研究、隨機對照試驗;(3)研究變量為癌癥患者的生活質量、焦慮情況、抑郁情況、死亡態度及生死觀。排除標準:(1)會議報告、評論、個案報道、綜述等類型的文獻;(2)原始數據不全或缺失的文獻;(3)重復發表的文獻。

1.3 文獻篩選 由兩名接受過專業培訓的課題組成員獨立進行文獻檢索,利用EndNote X20軟件對初步檢索到的文獻進行查重,去除重復文獻,閱讀題目和摘要后根據納入與排除標準進一步篩選文獻,閱讀全文后剔除體裁不符的文獻,對最終納入文獻的相關資料和數據進行提取。如有分歧,通過商討解決或請第三方協助裁定。

1.4 資料提取 對最終納入的文獻提取相關資料,包括第一作者、發表年份、研究對象、樣本量,以及實驗組的干預措施和內容、干預時間、干預形式、評估時間、評估工具。評估工具:(1)生死觀及價值觀認知現狀問卷。由于該問卷在不同文獻中可能為作者自制或為作者引用他人文獻,且問卷名稱、內容、條目略有不同,故本研究對所有文獻進行歸納總結后,將其內容分為癌癥患者親情、經濟及疾病壓力大,癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭,癌癥患者存在死亡恐懼,癌癥患者樂觀接受死亡,以及癌癥患者正確面對死亡5個方面,研究對象根據自身情況選擇“是”或“否”進行作答。(2)歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)的癌癥患者生活質量測定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30),內容包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能共5個方面,包含15個條目,每個條目均采用Likert 4級評分法計分,得分越高表示該功能水平越高、患者的生活質量越好。

1.5 文獻質量評價 參考Cochrane協作網于2011年更新的“對干預性研究進行系統評價的Cochrane手冊-5.1.0版”,從隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象和干預者盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚7個方面進行質量評價[8]。完全滿足上述標準,結果出現偏差的可能性較小,文獻的質量等級為A;滿足上述部分標準,結果出現偏差的可能性中等,文獻的質量等級為B;完全不滿足上述標準,則結果出現偏差的可能性較大,文獻的質量等級為C。由2名課題組成員對最終納入文獻的質量進行獨立評價,如有分歧,雙方討論決定或咨詢課題組的第三名成員,達成一致后,確定文獻的最終質量,并決定納入或剔除。

1.6 統計學分析 采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(odds ratio,OR)及其95%CI表示,連續型變量采用均數差(mean difference,MD)或標準化均數差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示。各研究間的異質性采用χ2檢驗進行分析,根據P值與I2值判斷異質性。當I2<50%且P>0.1時,表示無明顯異質性,采用固定效應模型進行分析;當I2≥50%或P≤0.1時,表示異質性較大,采用隨機效應模型進行分析。繪制漏斗圖,根據其對稱性評估發表偏倚。Meta分析結果以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到2 091篇文獻,去除重復文獻后,剩余文獻1 695篇;閱讀文獻題目和摘要后根據納入和排除標準進一步篩選后,剩余文獻154篇;閱讀全文后剔除體裁不符的文獻,最終納入14篇文獻[9-22],均為中文文獻。文獻篩選流程圖見圖1,文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價結果 本研究最終納入的14篇文獻的質量均為B級。關于隨機序列的產生,僅有5篇文獻[9,11,13,15,22]闡述了使用隨機數字表、拋硬幣的方式進行分組,其余9篇文獻均未詳細描述分組方式。由于在實施死亡教育干預前,研究者需要進行相關知識的培訓并取得研究對象的配合,因此在干預時很難做到盲法。但在結果指標完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚方面,評價結果均為偏倚風險低,增加了數據的可信程度,見表2。

表2 納入文獻的質量評價結果

2.3 系統評價結果

2.3.1 死亡教育對癌癥患者生死觀及價值觀認知現狀的影響:(1)死亡教育對癌癥患者親情、經濟及疾病壓力大的影響。共9篇文獻[10-12,17-22]報告了死亡教育對癌癥患者親情、經濟及疾病壓力大的影響,異質性檢驗結果顯示各研究間的異質性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機效應模型進行分析,結果顯示,死亡教育可以減輕癌癥患者親情、經濟及疾病壓力大的情況(P<0.05),見圖2。(2)死亡教育對癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭的影響。共8篇文獻[10-11,17-22]報告了死亡教育對癌癥患者絕望、悲傷、有自殺念頭的影響,異質性檢驗結果顯示各研究間無明顯異質性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應模型進行分析,結果顯示,死亡教育可以減輕癌癥患者的絕望、悲傷、自殺念頭(P<0.05),見圖2。(3)死亡教育對癌癥患者死亡恐懼的影響。共7篇文獻[10-12,17-19,22]報告了死亡教育對癌癥患者死亡恐懼的影響,異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機效應模型進行分析,結果顯示死亡教育可以減少癌癥患者的死亡恐懼(P<0.05),見圖2。(4)死亡教育對癌癥患者樂觀接受死亡的影響。共7篇文獻[10-12,17-19,22]報告了死亡教育對癌癥患者樂觀接受死亡的影響,異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機效應模型進行分析,結果顯示,死亡教育可以改善癌癥患者樂觀接受死亡的態度(P<0.05),見圖2。(5)死亡教育對癌癥患者正確面對死亡的影響。共8篇文獻[10-12,17-19,21-22]報告了死亡教育對癌癥患者正確面對死亡的影響,異質性檢驗結果顯示各研究間異質性較大(I2≥50%且P≤0.1),選用隨機效應模型進行分析,結果顯示,死亡教育可以改善癌癥患者正確面對死亡的態度(P<0.05),見圖2。

2.3.2 死亡教育對癌癥患者生活質量的影響:(1)不同干預措施的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響。根據不同干預措施進行亞組分析,異質性檢驗結果顯示各亞組研究之間無明顯異質性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應模型進行分析。有2篇文獻[9,19]報告了綜合性死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組與對照組患者的生活質量無明顯差異(P>0.05)。有7篇文獻[13-18,21]報告了基于生命意義的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組患者的生活質量優于對照組(P<0.05),見圖3。

圖3 不同干預措施的死亡教育對癌癥患者生活質量影響的Meta分析

(2)不同干預形式的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響:根據不同干預形式進行亞組分析,異質性檢驗結果顯示各亞組研究之間無明顯異質性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應模型進行分析。有4篇文獻[15-16,19,21]報告了團體干預和個體干預相結合的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組患者的生活質量優于對照組(P<0.05)。有5篇文獻[9,13-14,17-18]報告了團體干預的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組患者的生活質量優于對照組(P<0.05),見圖4。

(3)不同干預時間的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響:根據不同干預時間進行亞組分析,異質性檢驗結果顯示各亞組研究之間無明顯異質性(I2<50%且P>0.1),選用固定效應模型進行分析。有4篇文獻[9,13,15-16]報告了單次死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組患者的生活質量優于對照組(P<0.05)。有5篇文獻[14,17-19,21]報告了持續2～4周的死亡教育對癌癥患者生活質量的影響,結果顯示實驗組患者的生活質量與對照組差異無統計學意義(P>0.05),見圖5。

圖5 不同干預時間的死亡教育對癌癥患者生活質量影響的Meta分析

2.4 發表偏倚分析 死亡教育對癌癥患者生活質量影響的評估指標為EORTC QLQ-C3評分,為連續型變量,故本研究僅選擇該指標進行發表偏倚分析,結果顯示漏斗圖較為對稱(點均落在中軸線上,分布良好),說明出現發表偏倚的可能性較小,見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討 論

3.1 死亡教育在癌癥患者中的應用現狀 為了使癌癥患者正確面對死亡,目前大多數學者從生命意義的角度為癌癥患者實施死亡教育,本文納入的14篇文獻中,有10篇文獻[11-18,21-22]從生命意義的角度進行死亡教育,說明基于生命意義的死亡教育在臨床上具有一定的可操作性和普適性。其中,周曉豐等[22]和陳樂微等[11]著重從尋求生命意義的角度對癌癥患者進行死亡教育,主要內容包括指導患者認知現在、引導患者生命回顧、滿足患者的需求3個方面,協助患者面對未來。其主要通過引導、解說、啟發、鼓勵、暗示等方式與患者積極溝通,并結合宣傳手冊、電視、講課、講座的方式對患者進行死亡教育,干預效果較好,但上述研究對相應的干預方案描述較為簡略,今后還需進一步對干預方案進行細化和完善。另外4篇文獻[9-10,19-20]則采用心理護理、臨終教育、死亡宣教、生命教育、姑息護理、家屬支持等綜合性死亡教育的方式對癌癥患者進行干預,干預方式不統一。

3.2 死亡教育對癌癥患者生死觀及價值觀的影響 本研究結果顯示,死亡教育可以減輕患者親情、經濟及疾病的壓力,改善患者的絕望、悲傷、自殺念頭,緩解患者對死亡的恐懼,使患者樂觀接受死亡、正確面對死亡(P<0.05)。這提示死亡教育可明顯改善癌癥患者的生死觀及價值觀。

3.3 死亡教育對癌癥患者生活質量的影響 在干預措施方面,本研究結果顯示,基于生命意義的死亡教育對癌癥患者生活質量的改善效果優于常規護理(P<0.05)。與常規護理相比,基于生命意義的死亡教育主要從積極心理學的角度出發,通過指導患者認知現在、回顧生命、解決需求、面對未來,讓患者發現生活的意義,從而以積極的心態面對疾病和死亡。Kang等[23]的Meta分析結果顯示,基于生命意義的死亡教育能有效地改善晚期癌癥患者的軀體癥狀、焦慮心理和生活質量。Park等[24]的Meta分析結果也顯示,以生命意義為中心的社會心理干預可明顯減輕癌癥患者的抑郁、疼痛和疲勞。

在干預形式方面,本研究結果顯示,團體和個體相結合干預的死亡教育或團體干預的死亡教育對癌癥患者生活質量的改善效果優于常規護理(P<0.05)。在臨床實踐中,考慮到患者對癌癥復發的恐懼受到其文化程度、家庭收入、癌癥類型、疾病分期、治療方式、疼痛等多種因素的影響[25],在對存在癌癥復發恐懼的患者進行死亡教育時,需綜合考慮以上影響因素,采取團體干預和個體干預相結合的方式可能更為適用。

在干預時間方面,本研究結果顯示,單次死亡教育對癌癥患者生活質量的改善效果優于常規護理(P<0.05)。雖然對癌癥患者進行一次死亡教育即可改善其生活質量,但持續2～4周的死亡教育對癌癥患者生活質量的改善效果不明顯,其原因有待進一步探究。目前尚無相關研究分析死亡教育干預持續時間>4周對癌癥患者生活質量的改善效果,因此今后還需完善這方面的研究,從而為明確死亡教育的最佳干預時間提供有力的證據。

3.4 小結 綜上所述,基于生命意義的死亡教育能明顯改善癌癥患者的生死觀和價值觀,并顯著提高其生活質量。但本研究未能解釋異質性的來源,且在進行亞組分析時,每一亞組所納入的研究數量較少,可能會對結果產生一定的偏倚。今后尚需進一步研究,以驗證死亡教育在癌癥患者中的應用效果。