細針穿刺洗脫液Tg測定陽性相關的甲狀腺淋巴結超聲特征分析

況李君，陶玲玲，詹維偉，李偉偉，樊金芳，周 偉,

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院超聲科，上海 200020；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科，上海 200025）

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患者的預后大多較好，但仍存在20%～50%的頸部淋巴結轉移（cervical lymph node metastasis，CLNM)[1]。CLNM 是PTC 的主要轉移方式[2-4]，因此早期發現CLNM 對PTC 患者的手術規劃和后續治療具有重要意義[5]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration，USFNA)是評估淋巴結病變最主要的方法，盡管其具有較高的診斷特異度和靈敏度，但仍存在一定的局限性，可能出現假陰性結果，由于樣本不足所引起的假陰性率達6%～8%[6-7]。近年來研究表明，穿刺洗脫液中甲狀腺球蛋白測定(thyroglobulin measurement in-needle aspiration biopsy，FNA-Tg)對PTC 淋巴結轉移具有較高的診斷價值[8-9]，可對US-FNA 結果起到補充作用，兩者聯合可將診斷PTC頸部淋巴結轉移的診斷效能從US-FNA 單獨診斷的79．5%，可提升至95．5%左右。然而頸部不同區域淋巴結的超聲表現可能有所不同，穿刺時優先選擇具有何種超聲征象的可疑轉移淋巴結進行FNA-Tg取樣測定，確定是否是PTC 淋巴結轉移尚不明確。因此，本文旨在研究與PTC 轉移淋巴結FNA-Tg測定陽性間相關的超聲征象，以此來幫助臨床醫生選擇合適的淋巴結進行診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年12月疑似有甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的患者87 例，共有可疑轉移淋巴結109 個。納入標準為符合以下所有條件：①超聲檢查發現可疑頸部淋巴結；②在我院行FNA和FNA-Tg 檢測；③甲狀腺結節FNA 證實為PTC 的患者。排除標準：①超聲未發現頸部可疑轉移淋巴結；②甲狀腺結節FNA結果為其他病理類型。

1.2 儀器和方法

超聲儀器：選用Esaote MyLab90 彩色多普勒超聲診斷儀，LA523線陣探頭，探頭頻率為4～13 MHZ?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部區域，沿氣管、頸動脈及胸鎖乳突肌周圍仔細掃查。對頸部發現的每枚淋巴結詳細評估，經常規超聲檢查存在以下任一超聲征象，定義為可疑轉移淋巴結?？梢赊D移淋巴結的超聲征象包括局部高回聲團、囊性變、淋巴門結構缺失、微鈣化、長徑／短徑(solbiati index，SI)＜2、邊緣血供[10-11]。

1.3 US-FNA

由熟練穿刺操作且具有5 年以上工作經驗的醫師行US-FNA 檢查。穿刺前，患者需停用抗凝藥3 d，并簽署知情同意書。穿刺時患者取仰臥位并充分暴露頸部，用超聲全面掃查頸部淋巴結區域，顯示目標淋巴結最大切面，在實時超聲引導下，直接使用7 號針頭刺入目標淋巴結，當吸取足夠細胞時，將穿刺液推注在載玻片上涂片、固定，并送細胞學病理檢查。

1.4 FNA-Tg測定方法及結果判定

所有穿刺針均用5 mL 注射器，加入1 mL 生理鹽水進行沖洗，制備1 mL 細胞洗脫液后送檢。采用免疫電化學發光法檢測洗脫液中的Tg 含量。本研究選取FNA-Tg 值與血清Tg 的比值作為評判標準[10]，淋巴結FNA-Tg/血清Tg≤1 定義為陰性，淋巴結FNA-Tg/血清Tg＞1定義為陽性。

1.5 統計分析

采用SPSS 18．0 軟件進行數據分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析，應用單因素及多因素Logistic 回歸分析與FNA-Tg 測定陽性相關的淋巴結超聲特征。

2 結果

2.1 患者基線數據

該研究納入87例可疑淋巴結患者，共109個可疑淋巴結，其中男36例，女51例，男女比例1∶1．41，年齡為19～74 歲，平均年齡為(38．8±11．2)歲。經超聲檢查發現的109 個可疑轉移淋巴結中，FNA-Tg陰性淋巴結30 個（陰性組），FNA-Tg 陽性淋巴結79個（陽性組），2組間的性別、FNA-Tg 及血清Tg水平差異有統計學意義（P＜0．05）。

2.2 PTC 可疑轉移淋巴結超聲特征與FNA-Tg 測定相關性分析

FNA-Tg 陰性組與陽性組組間的SI 值、淋巴結門結構及微鈣化方面差異無統計學意義（P＞0．05），提示FNA-Tg測定與上述淋巴結超聲特征間無統計學相關性。而2 組間在團狀高回聲、囊性變與邊緣血供超聲特征方面有統計學差異（P＜0．05）（見表2），提示FNA-Tg測定與團狀高回聲、囊性變與邊緣血供超聲特征間有相關性，其中與囊性變間的相關性最為顯著（P＜0．001）。

表1 可疑頸部淋巴結患者的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients with suspicious cervical lymph nodes

表2 FNA-Tg陰性組與陽性組間的淋巴結超聲特征分析Table 2 Analysis of ultrasonographic characteristics of lymph nodes between FNA-Tg negative group and positive group

2.3 PTC 轉移淋巴結超聲特征與FNA-Tg 測定的多因素分析

對于上述FNA-Tg陰性組與陽性組間有統計學意義的超聲特征及P值＜0．30 的變量，采用Logistic回歸分析，觀察其與FNA-Tg 測定間的相關性。結果顯示，可疑淋巴結出現團狀高回聲及囊性變（見圖1、2）與FNA-Tg 測定陽性之間具有相關性（P分別為0．032、0．045），說明淋巴結出現上述特征為FNA-Tg測定陽性的獨立危險因素，而SI值、淋巴門結構、微鈣化、邊緣血供與FNA-Tg測定陽性間無相關性（見表3）。

圖1 淋巴結內團狀高回聲（箭頭示）Figure 1 hyperechoic content in lymph nodes（Arrow point）

圖2 淋巴結內囊性變區域（箭頭示）Figure 2 Lymph nodes with cystic content（Arrow point）

表3 PTC可疑淋巴結超聲特征與FNA-Tg測定陽性間相關性的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of positive FNA-Tg determination and ultrasonographic features of suspicious lymph nodes in PTC

3 討論

3.1 FNA-Tg測定評估PTC頸部淋巴結轉移的優勢

超聲檢查通常是評估PTC 淋巴結轉移的首選方法，其診斷PTC 淋巴結轉移的特異度較高，達95%～97%，但靈敏度低，為52%～84%[12]。因此，建立一種高效、準確的診斷方法來確認PTC淋巴結轉移是非常必要的[13-16]。US-FNA 病理學檢查是評估腫瘤復發以及淋巴結轉移高效、可行的方法，其診斷準確率達75%～80%，但在臨床實踐中，還是有一定的局限性[6]。US-FNA 檢查較依賴于操作者的技術和經驗，需要獲得足夠的細胞學樣本，充分準備細胞涂片，才能準確獲取細胞學診斷結果。而FNA-Tg 測定對醫師的專業技能依賴性小，操作方便，且不會造成額外的創傷，可作為US-FNA 病理學檢查的補充手段[17]。Pigal 等[18]認為，FNA-Tg 測定可作為細胞學檢查結果陰性或細胞學不確定病例的補充診斷方式。

3.2 FNA-Tg 測定陽性相關的可疑轉移淋巴結超聲特征

PTC 轉移性淋巴結的超聲可疑惡性特征包括囊性變、出現類似于甲狀腺組織的高回聲、微鈣化及邊緣血流。那么穿刺時優先選擇具有何種超聲征象的可疑轉移淋巴結進行FNA-Tg 取樣，更有助于明確是否有PTC淋巴結轉移，值得關注。本研究發現，FNA-Tg 檢測可以優先選擇的是具有囊性變及團狀高回聲特征的淋巴結，以上2 種超聲特征是PTC 淋巴結轉移Tg 測定的獨立危險因素，與Jiang等[19]的研究結果相近,但本研究顯示淋巴結門結構缺失與FNA-Tg陽性間的相關性并不高。

PTC 轉移淋巴結囊性變發生率約為70%[20]，超聲像圖上通常表現為透聲良好的囊性無回聲區，其形成可能與液化、腫瘤壞死或膠質沉積有關[21]。本研究中，單因素和多因素分析均發現囊性變與FNATg陽性顯著相關。對于部分囊性變的淋巴結，FNA診斷有時較為困難，假陰性率為6%～8%[6]。當淋巴結囊性病變范圍大時，囊液內細胞成分少，僅見的細胞也多數為吞噬細胞，缺乏有診斷價值的濾泡上皮細胞，導致FNA 無法提取足夠的有價值的成分，從而導致FNA檢查出現假陰性結果或樣本不足[22]。而FNA-Tg不受細胞數量的影響，由于囊液內含有大量的甲狀腺上皮細胞分泌的Tg，FNA-Tg 的數值往往會非常高，因此其診斷PTC轉移淋巴結的靈敏度優于US-FNA。此外，PTC 轉移淋巴結因腫瘤轉移可形成低回聲和高回聲成分的混合結構[19]，出現的特異性高回聲在超聲像圖上表現為局部類似甲狀腺組織的回聲，其形成可能與Tg 沉積有關[19]，此處局部腫瘤組織具有更多實性內容物，具有更大的腫瘤負荷。因此，選擇有高回聲內容物的淋巴結內進行FNA-Tg檢測更容易獲得陽性結果[19]。

淋巴結出現微鈣化也是惡性的特殊征象。超聲檢測到的微鈣化是點狀無聲影的回聲，這是PTC轉移病灶伴鈣質沉積的特征[23]，病理上可能與砂粒體相關。本研究結果顯示，微鈣化與FNA-Tg 陽性間無相關性。這可能是由于鈣化灶通常為非細胞成分的致密鈣質沉積，因此，反而鈣化多的淋巴結每次抽樣并不易獲得足夠數量的Tg 來進行診斷[23]。淋巴結邊緣血供也被認為是惡性淋巴結的一個特征。通過多普勒血流檢測到的淋巴結血供狀況，可能會受到儀器的靈敏度、位于血管附近、局部的炎癥及操作技巧等因素的干擾[23]，因此對血流的判斷可能會有誤差。本研究發現，邊緣血供與FNA-Tg 陽性間無相關性。因此，如果選擇僅有邊緣血供及微鈣化的淋巴結進行FNA-Tg 測定，不一定會獲得陽性結果。

但本研究也具有以下局限性。第一，本研究樣本量較小，回顧性研究可能存在選擇偏倚；第二，本研究僅探討了FNA-Tg陽性與PTC轉移淋巴結超聲征象間的關系，沒有與最終病理結果進行對照；第三，本研究亦沒有對FNA-Tg 測定的準確性與細針穿刺結果進行比較。這些問題還有待今后進一步研究驗證。

綜上所述，FNA-Tg 測定是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結的一種簡潔實用的方法。淋巴結囊性變與團狀高回聲是FNA-Tg測定陽性相關的惡性特征，當存在這些特征，可優先做FNA-Tg 檢測，來為臨床提供更準確的診斷信息。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本文不涉及倫理批準及知情同意。

作者貢獻/Authors’Contributions

況李君整理文獻、統計分析以及文章的起草及撰寫；樊金芳負責收集數據、設計論文框架；陶玲玲、李偉偉提出構思并修改論文；詹維偉、周偉負責核心技術指導以及論文的修改。