中國118例顱內靜脈竇血栓患者的臨床特點及危險因素分析

李 蕾，吳 希，戴 菁，武文漫，丁秋蘭，王學鋒,3

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院檢驗科，上海 200025；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫學基因組國家重點實驗室上海血液學研究所,上海 200025；3．上海交通大學醫學院檢驗系，上海 200025）

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種相對少見的缺血性疾病，其是由多種因素引起血液異常凝固在顱內靜脈竇內，導致管腔部分或完全阻塞，占所有腦卒中的0．5%～1．0%[1]。該疾病在歐美國家的發病率為（0．5～2．0）/10萬，在中東和拉丁美洲等發展中國家的發病率可達7/10 萬[2-4]，而在某些高危人群中，如孕產婦和使用口服避孕藥的育齡期女性，CVST 的發病率可能達到（10～40）/10萬[2]。我國針對CVST的大樣本研究較少，未獲得相關的流行病學數據，但隨著臨床醫師對本病的認識和診斷技術的提高，發現CVST 在中國人群中并不少見，尤其在口服避孕藥和圍產期女性中更值得重視[5]。

CVST 患者的臨床表現多樣，其中較常見的表現是頭痛，患者還可能出現局灶性神經系統癥狀，包括偏癱、失語、感覺喪失、眩暈、癲癇發作和意識喪失等[6]，缺乏特異性，極易被漏診和誤診。早期診斷和治療可以有效減少CVST 導致的嚴重神經系統并發癥的發生。CVST的診斷主要依賴影像學檢查，包括計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振靜脈成像及數字減影血管造影等。

CVST 的危險因素復雜多樣，各種因素導致的遺傳性和獲得性血液高凝均可能導致CVST 的發生。遺傳性高凝狀態包括抗凝蛋白[抗凝血酶（antithrombin，AT）、蛋白C（protein C，PC）或蛋白S（protein S，PS）]缺陷癥、凝血因子ⅤLeiden突變、凝血酶原G20210A突變等；獲得性高凝狀態主要包括產科因素、口服避孕藥、手術、腫瘤、感染、高同型半胱酸血癥和抗磷脂綜合征等[2]。國外2 項大樣本多中心CVST 隊列研究顯示，約87%的CVST 患者至少有一種血栓危險因素，約22%的CVST 患者存在遺傳性血栓危險因素[6-7]。然而，迄今為止，中國人群的CVST 臨床特征和危險因素尚未完全明確。既往認為，遺傳性血栓危險因素不是我國CVST 的主要病因，但近年來隨著對這類疾病的重視和檢測水平的提高，其檢出率也逐年增高[5]。因此，本研究擬對中國CVST 患者的臨床特征、遺傳性和獲得性血栓危險因素進行綜合分析，旨在為CVST 的病因診斷、預防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2022年12月期間就診于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血栓與止血門診的患者資料。符合以下所有標準的患者被納入研究：①符合CVST 診斷標準[5]；②經CT、磁共振靜脈成像或數字減影血管造影等血管影像學檢查確認CVST；③臨床資料完整。排除標準為符合以下任意一項者：①既往有腦卒中或腦出血病史；②既往或同時合并其他顱內原發病變，如顱內腫瘤。

本研究最終共納入118 例CVST 患者（CVST組），包括男性66 例，女性52 例；平均入組年齡為（34．42±11．75）歲，平均CVST 初發年齡為（32．59±12．06）歲；其多來自華東和華南地區，絕大多數為漢族。收集這些患者的臨床資料，包括一般資料（姓名、年齡、性別、身高、體重）、現病史（發病時間、臨床癥狀）、既往病史（靜脈血栓史、腦卒中病史、腫瘤病史、血液系統疾病、自身免疫病、甲狀腺疾病、高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥病史、3 個月內感染史等和個人史（吸煙史、飲酒史、口服避孕藥、家族史、月經史、妊娠期和產褥期等）。根據患者年齡、性別和地理區域匹配149 名健康人作為正常對照（對照組），包括男性82 名，女性67 名，平均入組年齡為（32．89±7．42）歲（見表1）。

表1 CVST患者及健康對照者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of CVST patients and healthy controls

1.2 方法

采用本診斷中心建立的易栓癥診斷流程對CVST 組和對照組進行危險因素篩查[8]，具體如下。對于非急性期靜脈血栓，且未服用口服抗凝藥物（＞2 周）的患者，進行易栓癥表型檢測和基因檢測；對處于血栓急性期或口服抗凝藥物期間，無法進行表型檢測的患者，直接進行易栓癥基因檢測。本研究對所有CVST 患者和健康對照者均進行了易栓癥基因檢測，其中42 例患者接受了輔助表型篩查。

1.2.1 易栓癥的表型檢測

采集受試者靜脈血，采用ACL-TOP 全自動血凝儀（IL 公司，美國）對血漿中的凝血因子、抗凝蛋白、纖溶蛋白及狼瘡抗凝物進行檢測[9]。采用貝克曼庫爾特AU5800 系列全自動生化分析儀（貝克曼公司，美國），用循環酶法對血清中同型半胱氨酸含量進行檢測。采用酶聯免疫吸附法對血清中抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白Ⅰ進行測定。

1.2.2 易栓癥基因檢測

2015 年1 月至2018 年5 月入組的37 例患者，接受了易栓癥18 基因的Panel 檢測[9]；2018 年6 月至2022 年12 月入組的81 例患者，接受了易栓癥35 基因Panel 檢測[該體系是在原18 基因Panel 的基礎上，新增了凝血因子（F13A1、F13B、FGA、FGB、FGG 和vWF）、纖溶相關蛋白（SERPINE1、SERPINF2、PLAT、PLAU 和CPB2）和其他靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）相關蛋白（JAK2、MPL、CALR、GP6、HABP2 和SERPINA10）檢測]。所有健康對照者均接受了易栓癥35 基因Panel 檢測。突變篩查、驗證及生物學分析分析等均參考文獻[9]進行操作。

1.3 數據處理

所有數據利用SPSS．26．0 軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差描述，2 組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數（百分比）描述，組間差異用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗，P＜0．05 認為有統計學意義。針對獨立危險因素的分析采用單因素和多因素Logistic 回歸進行，以α=0．05 為檢驗水準，將單因素分析中具有統計學意義的變量（P＜0．05）以及臨床上認為可能會影響結果的變量納入多因素分析中，同時進行比值比（危險度，odds ratio,OR 值）計算，包含95%置信區間（confidence interval, CI）。針對CVST 發生的危險因素分析在包括對照組和CVST 組的總體數據集中進行，納入年齡、性別、遺傳性危險因素和獲得性危險因素為自變量；針對CVST 患者反復血栓及多部位血栓發生的危險因素分析是在CVST 組內進行，納入CVST初發年齡、性別、遺傳性危險因素、獲得性危險因素和VTE家族史為自變量。

2 結果

2.1 基本資料（見表1）

118 例CVST 患者中，66．9%（79/118）的患者僅發生過一次VTE，其余33．1%（39/118）的患者發生過至少2 次VTE。62．7%（74/118）的患者血栓部位僅限于CVST，37．3%（44/118）的CVST 患者還曾發生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）或門靜脈系統血栓（portal venous thrombosis，PVT，包含門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓）。研究者對CVST 患者累及的靜脈竇位置進行分析后發現，65．3%（77/118）的患者累及上矢狀竇，其次為橫竇（60．0%，70/118）和乙狀竇（42．3%，50/118），另有5．9%（7/118）的患者累及橫竇。54．2%（64/118）的患者存在多部位靜脈竇同時受累，其中男性患者34例，女性30例。

2.2 CVST患者的血栓危險因素分析

118 例CVST 患者中，70．3%（83/118，包括男性41例、女性42例）的患者存在一個或多個較明確的CVST危險因素（見表2）。

表2 CVST組與健康對照者的血栓危險因素比較a)[n(%)]Table 2 Comparison of risk factors between CVST patients and healthy controls a)[n(%)]

有53．4%（63/118）的CVST 患者攜帶明確的遺傳性血栓危險因素，包括55 例抗凝蛋白缺陷癥（22 例PC 缺陷癥，16 例PS 缺陷癥，12 例AT 缺陷癥，2 例AT合并PC缺陷癥，3例PS合并PC缺陷癥），8 例攜帶其他血栓相關致病基因突變（如F2基因p．R596Q 突變，JAK2基因p．V617F 突變，MPL基因p．W515K 突變，THBD基因p．R403K 突變等）。健康對照者檢出的遺傳性危險因素以PC 缺陷癥為主，遺傳性危險因素檢出率顯著低于CVST組（5．4%比53．4%，P＜0．000 1）。

此外，有32．2%（38/118）的CVST患者攜帶獲得性血栓危險因素，主要包括妊娠及產褥期（11/45，年齡＜50 歲的女性）、口服避孕藥（5/45，年齡＜50 歲的女性）、抗磷脂綜合征（6/118）、原發性血小板增多癥（5/118）和大型手術（4/118）等，另有存在系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進、重度貧血、高同型半胱氨酸、長途飛行和制動因素的患者各1 例。健康對照者檢出的獲得性危險因素以服用避孕藥為主，獲得性危險因素檢出率顯著低于CVST組（4．7%比32．2%，P＜0．000 1）。

分析CVST 血栓危險因素的性別分布情況，結果顯示，男性患者攜帶遺傳性危險因素的比例與女性患者一致[37/66（56．1%）比26/52（50．0%），P=0．512 3]，但男性攜帶獲得性危險因素的比例顯著低于女性[10/66(15．2%)比28/52(53．8%)，P＜0．000 1]，這可能與女性特有的產科因素（妊娠期、產褥期和口服避孕藥）有關。男性患者主要的危險因素為抗凝蛋白缺陷癥（35/66）和抗磷脂綜合征（5/66）等，而女性患者的危險因素主要包括抗凝蛋白缺陷癥（20/52）、妊娠/產褥期（11/47）及服用避孕藥（5/47）等和原發性血小板增多癥（5/52）。

2.3 攜帶血栓危險因素對CVST 患者血栓發生的影響

根據攜帶血栓危險因素的不同，將CVST 患者分成4 組，38．1%（45/118）的患者攜帶至少一個遺傳性血栓危險因素（組1），16．9%（20/118）的患者攜帶至少一個獲得性血栓危險因素（組2），15．3%（18/118）的患者同時攜帶遺傳性和獲得性血栓危險因素（組3），其余29．7%（35/118）的患者未發現明確的血栓危險因素（組4）（見表3）。

表3 攜帶血栓危險因素對CVST患者血栓發生的影響比較[n(%)]Table 3 Comparison of the effects of carrying thrombotic risk factors on the occurrence of thrombosis among CVST patients[n(%)]

4 組患者的性別構成有明顯差異。攜帶至少一個遺傳性血栓危險因素的患者（組1）中男性與女性的比例為2．2∶1；未發現明確血栓危險因素的患者（組4）中的男女比例為2．5∶1。而攜帶至少一個獲得性血栓危險因素（組2）和同時攜帶遺傳性和獲得性血栓危險因素（組3）患者中的男女比例分別為1∶4．0 和1∶2．0，呈現完全相反的趨勢，這可能與女性患者特有的產科因素及易發貧血、血小板增多癥有關，導致女性攜帶獲得性血栓危險因素的比例較高。

4 組患者間的血栓初發年齡無統計學差異，但同時攜帶遺傳性和獲得性血栓危險因素的患者初發CVST 的年齡最早（[30．11±8．76）歲]，其次為攜帶遺傳性危險因素的患者（[32．53±13．02）歲]。與未攜帶遺傳性血栓危險因素的患者（組2 和組4）相比，攜帶遺傳性血栓危險因素的患者（組1 和組3）經歷反復VTE 發生的比例明顯升高（23．6%比41．3%，P=0．042 2），合并下肢DVT、PE 及PVT 的比例更高（30．9%比39．7%，P=0．320 7），且家族史陽性比例顯著升高（5．5%比28．6%，P=0．001 0）。未發現單純攜帶獲得性血栓危險因素會影響VTE 復發比例和VTE 部位。對4組患者CVST累及的靜脈竇位置進行分析后發現，4 組間的靜脈竇受累部位不存在統計學差異，受累部位均以上矢狀竇和橫竇為主，其次是乙狀竇和橫竇，提示累及靜脈竇數量的多少與危險因素無關。

2.4 CVST患者血栓發生的獨立危險因素分析

為探究CVST 發生的獨立危險因素，首先納入年齡、性別、遺傳性危險因素和獲得性危險因素為自變量，采用單因素Logistic 回歸分別分析以上自變量與CVST發生間的關系。結果顯示，年齡（OR=0．997，95% CI 為0．972～1．022，P=0．807 0）、性別（OR=1．037，95% CI為0．638～1．686，P=0．883 0）與CVST發生不相關，遺傳性危險因素（OR=20．189，95% CI 為9．081～44．881，P＜0．000 1）、獲得性危險因素（OR=9．636，95% CI 為4．113～22．577，P＜0．000 1）與CVST發生間具有強相關性（見表4）。進一步行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，遺傳性危險因素（OR=21．643，95% CI為9．455～49．544，P＜0．000 1）和獲得性危險因素（OR=10．836，95% CI 為4．306～27．270，P＜0．000 1）是CVST發生的獨立危險因素。

表4 CVST發生的獨立危險因素分析Table 4 Analysis of independent risk factors for CVST

為探究CVST 患者反復血栓及多部位血栓發生的獨立危險因素（見表5），納入CVST 發病年齡、性別、遺傳性危險因素、獲得性危險因素和家族史為自變量，采用單因素Logistic 回歸分別分析以上自變量與CVST 患者反復血栓發生間的相關性。結果顯示，年齡（OR=0．986，95% CI 為0．954～1．019，P=0．388）、性別（OR=2．158，95% CI 為0．971～4．797，P=0．059）、獲得性危險因素（OR=0．757，95% CI 為0．327～1．749，P=0．514）及VTE家族史（OR=1．016，95% CI 為0．373～2．764，P=0．976）與CVST 患者反復血栓發生不相關，遺傳性危險因素（OR=2．270，95% CI 為1．021～5．048，P=0．044）與CVST 患者反復血栓發生明顯相關。進一步行多因素Logistic 回歸分析顯示，遺傳性危險因素（OR=2．278，95% CI 為1．012～5．129，P=0．047）是CVST 患者反復血栓的獨立危險因素。此外，未發現CVST 患者合并其他部位靜脈血栓的獨立危險因素。

表5 CVST患者血栓復發及多部位血栓形成的獨立危險因素分析Table 5 Analysis of independent risk factors for recurrent VTE or multi-site VTE in CVST patients

3 討論

3.1 中國CVST患者的臨床特征

據報道，CVST 好發于中青年期，由于妊娠、圍生期和口服避孕藥等性別特異性危險因素導致女性比男性高發CVST[10]。本研究中118 例CVST 患者平均初發CVST 年齡為32．59 歲，男、女比例為1．27∶1，該比例與既往國內的研究結果（男∶女=1．4∶1）較為接近[11-13]，但與國外報道的性別比例[男∶女=1∶（2．7～2．9）]存在倒置[6-7]。其原因之一，可能與中國女性更少使用口服避孕藥及妊娠保健意識的進步有關；原因之二，可能是單中心回顧性研究帶來選擇性偏倚。本研究入組的CVST 患者大多數是經基層醫院的臨床醫師評估后，認為其高度可能存在易栓傾向[14]，為明確病因推薦其前來我院血栓與止血門診就診，因男性易栓癥患者發生靜脈血栓的風險是女性1．4 倍，且血栓復發的風險也比女性高2．7 倍，所以可能導致男性血栓患者的入組比例高于真實世界。

與既往僅納入初發型CVST 患者的研究相比[11-13]，本研究首次探討了CVST 患者發生反復血栓或其他部位血栓的臨床特征，結果顯示，62．7%的患者僅發生過CVST，33．1%的患者曾經歷至少2 次靜脈血栓事件（2 次血栓事件間至少間隔3 個月），37．3%的患者除CVST 外還發生過其他部位的靜脈血栓。本研究發現，攜帶遺傳性危險因素的CVST 患者復發VTE 風險增加2．278 倍（95% CI 為1．012～5．129），因此在治療血栓過程中，要將血栓誘因一同篩查并按照檢測結果制定個體化的治療方案，避免發生血栓復發或其他部位同時再發血栓。

3.2 中國CVST患者的危險因素特征

本研究中，70．3%的患者存在一個或多個明確的CVST 危險因素，其中，遺傳性危險因素是我國CVST 患者的主要病因，在53．3%的CVST 患者中檢出了遺傳性危險因素，明顯高于國外報道的22%的遺傳性危險因素檢出率[6-7]。本研究發現，遺傳性危險因素和獲得性危險因素均為CVST發生的獨立危險因素，可導致CVST風險增加21．643倍（95% CI 為9．455～49．544）和10．836 倍（95% CI 為4．306～27．270）。男性患者中更常見的血栓危險因素是抗凝蛋白缺陷癥和抗磷脂綜合征，女性患者中更常見的是抗凝蛋白缺陷癥、妊娠期/產褥期、口服避孕藥和原發性血小板增多癥。2019 年，北京宣武醫院對243 例CVST 患者進行回顧性研究，發現女性患者中最常見的獲得性危險因素是產科因素（19．8%），而男性患者中最常見的危險因素是高同型半胱氨酸血癥（22．3%）[15]，但該研究并未對遺傳性因素進行分析。本研究中24．4%（11/45）的女性攜帶產科因素，接近既往研究結果，但本研究中男性高同型半胱氨酸血癥的檢出率約為1．5%（1/66），這可能與北京上海兩地高同型半胱氨酸血癥發病率有顯著差異有關[16]。女性妊娠/產褥期高發CVST的原因可能與妊娠期凝血系統改變、血液動力學改變及大腦靜脈結構和功能的改變有關[17-18]；而產后出血或補液不當導致的脫水使血液濃縮，加上產后臥床休息和坐位母乳喂養引起的靜脈血流緩慢，更容易發生CVST，因此臨床醫師對于女性易栓癥患者應提高妊娠/產褥期CVST預防和管理的意識。

3.3 遺傳性易栓癥是中國CVST 患者的主要危險因素

國外的大型CVST 病例研究結果顯示，約22%的CVST 患者攜帶至少一個遺傳性危險因素，主要包括凝血因子Ⅴ基因Leiden 突變，凝血酶原基因G20210A 突變和抗凝蛋白缺陷癥[6-7]。既往國內的各項CVST 病例研究由于缺乏完整的遺傳性血栓形成評估，未明確中國人群遺傳性易栓癥與CVST發病間的關系[15,19]。本研究率先對CVST 患者進行易栓癥基因Panel篩查，在53．4%的CVST 患者中檢出遺傳性血栓危險因素?？鼓鞍兹毕菔侵袊巳鹤钪饕倪z傳性血栓危險因素[20-22]，共有46．6%（55/118）的CVST 患者經基因檢測結合表型檢測被診斷為抗凝蛋白缺陷癥。檢出率最高的抗凝蛋白基因突變為PROC基因p．192del 突變（15/118），另有3例患者分別檢出PROC基因p．F181V和p．R189W突變，以上突變均為亞洲人群的蛋白C 熱點突變[23-24]。另有6．8%（8/118）的CVST 患者攜帶其他血栓相關基因突變，其中JAK2基因p．V617F 突變的檢出率最高，有5．1%（6/118）的CVST患者攜帶該突變，而JAK2突變在我國普通人群中的檢出率約為1%[25]。已有研究表明，JAK2基因p．V617F 突變可能促進白細胞和血小板活化，常見于真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥患者，與動脈及靜脈血栓栓塞發生有關[26]。

本研究中CVST 患者遺傳性危險因素的檢出率明顯高于此前國外的2 項CVST 大樣本研究[6-7]，這可能與遺傳性易栓癥的篩查手段不同有關，國外研究僅對凝血因子Ⅴ和凝血酶原進行基因檢測，對抗凝蛋白僅通過表型檢測篩查是否存在缺陷。但抗凝蛋白表型診斷有諸多局限性，當患者處于血栓急性期、妊娠/產褥期或口服抗凝藥物期間，會影響檢測結果的準確性，且表型檢測由于方法學上的局限性，很難反映被檢蛋白的真實水平[9]，僅依賴實驗室表型檢測進行診斷容易造成漏診。本研究采用的易栓癥基因Panel不受患者生理病理狀態及藥物的影響，可較為全面、準確地篩查易栓癥的分子病因，結合實驗室表型檢測，可以有效提高遺傳性易栓癥的檢出率[9]。

綜上所述，我國的CVST 患者發病多為中青年時期，70．3%的患者至少攜帶一個較明確的血栓危險因素，遺傳性危險因素是主要病因，檢出率達53．3%，明顯高于國外報道的22%的遺傳性危險因素檢出率。攜帶遺傳性危險因素的患者發生CVST或反復靜脈血栓的風險顯著升高，而通過基因檢測及實驗室檢測加強血栓危險因素的早期識別，針對CVST 高風險人群做到早預防、早診斷、早治療，可最大限度地降低CVST的致殘率和病死率。

利益沖突說明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

倫理批準及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會批準（倫理號2019-54）。本研究納入的所有患者，其本人或家屬均簽署了知情同意書。

作者貢獻/Authors’Contributions

李蕾收集資料，撰寫論文；吳希、戴菁審核并統計數據，丁秋蘭進行研究概念設計，武文漫對文章的知識性內容進行修訂；王學鋒指導寫作并行最后審閱和定稿。