原發乳腺彌漫性大B 細胞淋巴瘤的超聲診斷及臨床價值

黃玉明，覃羅平，鄧祖群

（百色市人民醫院 超聲醫學科，廣西 533000）

原發乳腺彌漫性大B 細胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）起源于乳腺淋巴組織，是少見的結外淋巴瘤，占所有乳腺惡性腫瘤約0.1%～0.5%，占結外非霍奇金淋巴瘤約1.7%～3.2%［1］，也是乳腺原發淋巴瘤中最常見的病理類型［2］。臨床表現不典型，術前超聲檢查一般多誤診為乳腺癌或良性病變［3］。與其他部位的DLBCL 一樣，應用聯合化療患者的生存率明顯提高。本文通過回顧性分析7 例經手術病理證實原發乳腺DLBCL 的超聲表現、臨床及病理資料，加深對該病認識，以提高超聲診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010 年1 月至2020 年1 月我院經手術病理確診7 例（共8 個病灶）乳腺DLBCL。7例患者為女性，年齡48-67 歲，過往均無淋巴瘤病史。5 例無意中發現乳腺腫物，呈漸進性、無痛性生長而就診，觸診質韌，無局部紅腫，無發熱、乏力等癥狀；2 例發現乳腺觸痛、迅速生長腫塊而就診，查體乳腺外觀稍腫大，皮膚無橘皮樣外觀，1 例伴有乏力而無發熱癥狀。3 例出現同側腋窩淋巴結腫大。全部病例術前均行乳腺超聲檢查，實驗室檢查無特殊。

1.2 超聲檢查方法

彩色多普勒檢查采用GE Voluson E8、MindrayDC-8exp、APLIO500 以及GE VividE9 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5-12MHz?；颊呔∑脚P位、側臥位行乳腺多切面掃查，采用Adler 半定量法進行血流分級，掃查腋窩淋巴結。對病灶的位置、形態、大小、邊緣、回聲、病灶血流及血管分布情況、周圍組織結構有無改變等進行綜合性評估。

1.3 手術病理

本組病例5 例患者行乳腺改良根治術，2 例行乳腺腫物切除術。病理腫瘤組織處理后常規石蠟包埋、切片，行HE 染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，采用的抗體包括：BCL-2（+）、Ki6、CD20、CD79α、Ki67、Vim（+）、LCA、CD3、CD5、CD45RO 等。

2 結果

2.1 聲像圖表現

①部位：右側單發5 例，其中4 例外上象限，1例內上象限；左側單發1 例，病灶位于外上象限。1例雙側單發兩個病灶，分別位于右外上象限和左內上象限。②形態、邊緣：3 個病灶形態不規則，邊界部分清楚、部分模糊（圖A）。5 個病灶為類圓形，邊界清楚，2 個病灶看見包膜（圖B）。8 個病灶周圍組織無回聲增強、無組織扭曲等改變。③腫塊最大徑：6 例6 個病灶最大徑約3.5cm-6.2cm；1 例雙側兩個獨立病灶，直徑分別約為2.3cm、4.1cm；④后方、內部回聲：4 個病灶呈周圍低回聲、內部為稍高回聲，3 個病灶為不均勻低回聲，其內可見細絲網、條索樣回聲；1 個病灶為較均勻極低回聲。7 例8個病灶，其中6 個病灶后方回聲增強，2 個病灶后方回聲無衰減，所有均后方無聲影、無周圍組織結構扭曲改變。⑤彩色多普勒血流信號及分級：7 個病灶內血流豐富?？梢婞c狀或細棒狀血流信號（圖C），Adler 血流分級II-III。1 個病灶邊緣及內部未探及血流信號顯示，Adler 血流分級0-I。⑥血管分布：3個病灶邊緣可見較多增粗“殘根型”或條狀血流信號，即“血管貼邊”征（圖D），4 個病灶內部可見數條連續性、細長索條狀血流信號穿過，即“血管漂浮”征。⑦3 例同側腋窩淋巴結腫大，其回聲與腫塊回聲相似。

2.2 組織病理

2 個腫塊病灶有包膜，切面灰黃、灰白、質中或稍硬，其中1 例可見少許出血、壞死；6 個病灶無包膜，切面灰白色，呈魚肉狀。鏡下均見腫瘤細胞中等大小一致的圓形、卵圓形構成，彌漫分布，胞質少，部分細胞可見核仁，核分裂可見，可見多發血管，部分血管腫瘤侵犯，管腔內可見淋巴瘤細胞（如圖E、圖F）及免疫組化細胞表達BCL-2（+）、Ki67（35%-80%）CD20（+）、CD79Aa（+），7 例患者均診斷為乳腺DLBCL。

圖A 顯示乳腺彌漫性低回聲腫塊，無明顯邊界

圖B 顯示形態規則、邊界清晰、包膜清晰的腫塊，后方回聲增強

圖C 顯示病灶內可見點狀、短棒狀血流信號

圖D 顯示低回聲腫塊，后方回聲增強，邊緣探及短管狀血流信號

圖E、圖F 乳腺DLBCL HEx400 腫瘤細胞中等大小一致的圓形、卵圓形構成，彌漫分布，胞質少，部分細胞可見核仁，核分裂可見，可見多發薄壁血管，管腔腫瘤侵犯（箭頭示）

3 討論

3.1 概述

乳腺淋巴瘤包括原發乳腺淋巴瘤（Primary breast lymphoma，PBL）和繼發乳腺淋巴瘤（Secondary Breast Lymphoma，SBL）。PBL 指首發于乳腺，伴或不伴腋下淋巴結累及者。幾乎所有PBL 均來源于B 細胞，DLBCL 占50%～70%［4］。原發乳腺DLBCL是PBL 最常見的類型。

3.2 發病因素

原發乳腺DLBCL 病因學尚不清楚，Aviv 等（2013）［5］認為性激素在發病過程可能起著重要作用，Ladikou 和Kassi（2017）［6］研究表明，性激素在乳腺DLBCL 發生中有影響作用。也有研究發現，發病機制可能是多因素影響的復雜過程，包括基因調節失控、B 細胞過度刺激、感染等因素參與，癌基因的突變、異位和重排等誘發［7］。

3.3 臨床表現

原發乳腺DLBCL 可發生于任何年齡，好發于60-70 歲，多數為乳腺單側單發［8］，右側乳腺多見［9］，最常位于內外上象限［10］，約30%～50% 同側腋窩淋巴結腫大［11］。一般為無痛性乳腺腫塊，生長迅速、質地中等、可活動，與皮膚無明顯黏連。少部分患者出現發熱、乏力等臨床癥狀。本組部分患者出現臨床癥狀，3 例（42%）同側腋窩淋巴結腫大，與文獻報道一致。

3.4 病理表現

3.4.1 大體標本

原發乳腺DLBCL 表現為邊界清楚的腫塊，無包膜或有假包膜。切面呈魚肉狀，白色至灰白色，質軟或硬，偶見出血或壞死［12］。

3.4.2 鏡下所見

正常乳腺組織結構破壞，腫瘤性大B 淋巴細胞彌漫性分布，細胞成分單一，多為彌漫性大粒細胞型，瘤細胞體積一般不少于正常淋巴細胞的2 倍，腫瘤細胞的核與正常組織細胞的核相近或大于組織細胞的核，常見核分裂象，胞質從少量到較豐富不等［13］；腫瘤內可見豐富的新生薄壁血管［14］。本組病例腫瘤病變內見薄壁血管生成，管腔內見淋巴細胞。

3.5 聲像圖表現

原發乳腺DLBCL 超聲表現：①部位：乳腺單側單發，以右乳外上象限多見。②形態：多數為類圓形，少數形態不規則。③邊緣：部分邊界清楚或局部邊界模糊，邊緣有時見蔥皮樣改變［15］；周圍組織無回聲增強、無結構扭曲改變。④內部及后方回聲：部分病灶以低回聲為主，少部分腫瘤回聲增強［16］，本組4 例以中心部分呈稍高回聲，外周部為低回聲，這可能與中央部位腫瘤細胞密集富含網狀纖維、細胞間質水分少、細胞核與細胞質比例高以及腫瘤細胞容易聚集有關［17］；部分病變以低回聲為主，其內雜夾細網狀、條索樣回聲，這種表現有一定診斷價值［4］；一般后方回聲不同程度增強，無聲影［18］。⑤病灶血供及血管分布：大多數病變內部見細小完整的血管穿行，但血管未見明顯狹窄，類似“血管漂浮”征或中心血管征，該征象與淋巴瘤起源于乳腺間質及血管周間隙、包繞血管生長、對血管無明顯侵犯有關［17］，這點對鑒別診斷有一定幫助［19-20］；腫塊內部血流豐富［21］，呈點狀或細棒狀血流信號，Adler 血流分組Ⅱ-Ⅲ級，腫瘤內微血管生成可能與血管內皮生長因子作用或腫瘤間質膠原化形成假血管瘤樣間質有關［4］；部分病灶邊緣見索條狀血流信號，即“貼邊血管”征，這可能是病變推移臨近血管所致，對診斷有一定參考價值。⑥可伴同側腋窩淋巴結腫大。

3.6 鑒別診斷

原發乳腺DLBCL 臨床發病率低，臨床癥狀不典型，超聲容易誤診。本組7 例患者均被誤診。3個病灶形態不規則，超聲探及豐富血流信號，同側腋窩淋巴結腫大，診斷乳腺癌，但乳腺癌邊緣多呈“蟹足樣”改變，可有分葉狀、毛刺征，內可見“沙粒樣”強回聲光點，后方回聲衰減，兩側鑒別不難［22］。2 例誤診為乳腺纖維瘤，但乳腺纖維瘤常見于生育期30 歲以下女性，病灶生長緩慢，側方有聲影，后方無回聲增強，可作為二者鑒別［23］。1 例彌漫性改變誤診為乳腺炎，但乳腺炎一般有紅腫熱痛等感染癥狀，通過臨床癥狀可鑒別；如鑒別困難，此時行超聲造影和彈性成像，可顯示病灶不均勻強化、快進快出現象，SWE 顯示病灶較軟，可鑒別乳腺炎及炎性乳腺癌［20］。1 例表現極低回聲，類似囊性暗區，誤診為乳腺囊腫，而乳腺囊腫彩色多普勒病灶內無血流信號，可鑒別［9］。1 例為邊界清晰的低回聲病灶，誤診良性乳腺增生，但良性乳腺增生內部血流正常，無中心性微血管影即“血管漂浮”征，可進行鑒別。

3.7 超聲檢查臨床價值

乳腺病變一般首選超聲和磁共振檢查，臨床上CT、磁共振、PET/CT 尚未普及，而且檢查費用高。超聲檢查低價、簡單、快捷，仍是大多數醫院乳腺病變的首選檢查技術。因此，有很高的臨床價值：①超聲檢查可以作為乳腺DLBCL 的術前檢查，為臨床提供快捷的影像資料；②也可以在超聲引導下穿刺取病理組織活檢；③對手術切除的患者，可以作為手術后隨訪，觀察有無復發或有無內臟器官轉移；④單純藥物治療，超聲隨訪觀察病變大小、形態及內部回聲等資料，給臨床判斷藥物療效提供依據。

綜上所述，原發乳腺DLBCL 較為少見，但充分認識其超聲表現，可以為臨床提供有效的影像學資料。超聲檢查發現，乳腺病變內部高回聲、外周部低回聲或低回聲伴細網格狀回聲，后方回聲增強，無聲影，內部血流較豐富，見“血管漂浮”征及“貼邊血管”征，結合臨床乳腺無痛性腫塊且迅速增大時，應考慮乳腺DLBCL 的可能。