上瞼下垂不同手術方式療效比較的網狀Meta分析

盛國民 莫志洋 王虹霞 李英 劉超 孫鵬飛 陳強

(1 青海省人民醫院頜面整形外科,青海 西寧 810007; 2 青海省人民醫院麻醉科;3 石家莊市人民醫院整形美容中心; 4 中國醫學科學院整形外科醫院整形外科)

上瞼下垂是整形外科常見的眼部疾病,該病對患者的視力健康和心理健康有重要影響[1]。目前臨床上治療上瞼下垂的主要方法為手術矯正,主要有聯合筋膜鞘懸吊術、額肌瓣懸吊術和提上瞼肌縮短術。近年來,針對上瞼下垂的這3種矯正手術方式臨床研究較多,其中也不乏Meta分析方面的相關研究報道,但基本上均是針對其中兩種手術方式的療效比較,在3種手術療效的綜合比較方面,較少有相關文獻報道[2]。本研究采用網狀Meta分析方法對3種手術的療效進行綜合比較,以期為整形外科醫生手術治療上瞼下垂提供循證醫學方面的參考?，F將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索

檢索的數據庫包括了中國知網、萬方、維普、PubMed、Embase、The Cochrane Library,中文關鍵詞為“上瞼下垂” “聯合筋膜鞘懸吊術” “額肌瓣懸吊術” “提上瞼肌縮短術”,英文關鍵詞為“blepha-roptosis” “conjoint fascial sheath suspension” “frontalis muscle suspension” “shortening of musculus levator palpebrae superioris”,檢索時間為數據庫建庫到2023年7月。

1.2 文獻的納入和排除標準

納入標準:①研究的對象為上瞼下垂的患者;②患者接受的手術方式為聯合筋膜鞘懸吊術或額肌瓣懸吊術或提上瞼肌縮短術;③研究設計為臨床隨機對照研究或臨床非隨機對照研究;④手術療效的評價指標為手術治愈率,⑤原文獻語種為中文和英文。排除標準:①重復發表的文獻;②研究中使用了上述3種手術方式以外的其他手術方法;③無法提取Meta分析的有用數據。

1.3 文獻的篩選和質量評估

由兩位研究人員獨立對文獻進行閱讀篩選,若兩位研究人員對文獻納入有爭議時,則由第三位綜合判斷。采用改良Jadad量表[3]評估文獻質量。

1.4 統計學方法

使用Stata 14.0對數據進行統計分析。繪制漏斗圖對納入文獻的發表偏倚進行評價。繪制3種手術方式的證據網絡圖,用以顯示行某種手術方式患者的數量及各手術方式間相互比較的文獻數量。繪制貢獻圖評價直接比較對Meta分析結果的影響。通過不一致性檢驗評價直接證據和間接證據的一致性。計算OR值及95%CI以比較各種手術方式的療效;繪制3種手術方式療效的優選概率排名曲線(SUCRA),SUCRA曲線下面積越大,表明手術治愈率越高,治療效果越好。

2 結 果

2.1 納入文獻基本特征

本研究共檢索到2 944篇文獻,經過篩選最終納入符合要求的文獻28篇[4-31],包含1 816例患者。通過漏斗圖對納入文獻的發表偏倚進行評價,結果顯示,漏斗圖基本對稱,無明顯發表偏倚。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 3種手術方式的網狀Meta分析結果

2.2.13種手術方式的證據網絡圖 繪制的證據網絡圖顯示,行額肌瓣懸吊術患者樣本量>行提上瞼肌縮短術患者樣本量>行聯合筋膜鞘懸吊術患者樣本量。

2.2.23種手術方式的貢獻圖 繪制的貢獻圖顯示,額肌瓣懸吊術與提上瞼肌縮短術比較的文獻19篇,對網狀Meta分析結果的貢獻值為28.8%;聯合筋膜鞘懸吊術與額肌瓣懸吊術比較的文獻8篇,對網狀Meta分析結果的貢獻值為42.8%;聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術比較的文獻3篇,對網狀Meta分析結果的貢獻值為28.4%。

2.2.33種手術方式的不一致性檢驗 不一致性檢驗分析顯示,3種手術方式的比較在網狀Meta分析中形成了一個閉環形狀,IF=0.01,IF接近0說明直接證據和間接證據不存在不一致性,網狀Meta分析的結論是可靠的。

2.2.43種手術方式的治愈率比較 網狀Meta分析結果顯示,行聯合筋膜鞘懸吊術患者的治愈率高于額肌瓣懸吊術(OR=0.27,95%CI=0.11～0.64,P<0.05)和提上瞼肌縮短術(OR=0.21,95%CI=0.09～0.54,P<0.05),但行額肌瓣懸吊術和提上瞼肌縮短術患者的治愈率比較差異無顯著意義(P>0.05)。

2.2.5亞組分析 根據研究設計類型不同,將所有納入文獻分為隨機對照研究亞組和非隨機對照研究亞組,分析結果顯示,在隨機對照研究亞組當中,行聯合筋膜鞘懸吊術患者的治愈率高于額肌瓣懸吊術(OR=0.27,95%CI=0.09～0.80,P<0.05)和提上瞼肌縮短術(OR=0.19,95%CI=0.06～0.61,P<0.05),而行額肌瓣懸吊術和提上瞼肌縮短術患者的治愈率比較差異無顯著性(P>0.05)。在非隨機對照研究亞組中,行聯合筋膜鞘懸吊術患者的治愈率高于行額肌瓣懸吊術的患者(OR=0.22,95%CI=0.05～0.96,P<0.05),而行聯合筋膜鞘懸吊術和提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術和提上瞼肌縮短術患者的治愈率比較差異均無顯著性(P>0.05)。

2.2.6SUCRA圖預測的3種手術方式患者治愈率比較 SUCRA曲線圖顯示,3種手術方式的治愈率由高到低依次為聯合筋膜鞘懸吊術(100%)>額肌瓣懸吊術(39.8%)>提上瞼肌縮短術(10.2%)。

3 討 論

上瞼下垂是由于提上瞼肌、Muller平滑肌等肌肉收縮功能障礙所致的一種疾病。目前,治療上瞼下垂的手術方式主要有聯合筋膜鞘懸吊術、額肌瓣懸吊術和提上瞼肌縮短術。本研究通過對上瞼下垂常用的3種手術方式進行網狀Meta分析,納入的文獻無發表偏倚,不一致性檢驗顯示網狀Meta分析的結果可靠。本研究的SUCRA圖和亞組分析結果均顯示,3種手術方式中,聯合筋膜鞘懸吊術對于上瞼下垂的治療效果最好,其次是額肌瓣懸吊術,提上瞼肌縮短術的療效最差。

聯合筋膜鞘懸吊術自2002年被首次用于治療上瞼下垂并取得顯著療效后,被整形外科醫生廣泛應用于臨床[32],分析原因主要有:①聯合筋膜鞘位于提上瞼肌和上直肌前1/3的間隙內,主要由彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維組成。聯合筋膜鞘與上瞼提肌、上直肌和上斜肌相鄰,運動方向與提上瞼肌相同。因此,聯合筋膜鞘的解剖位置較為固定,解剖范圍小,在手術操作過程中解剖結構清晰,手術操作簡單。②聯合筋膜鞘懸吊術后患者睜眼力量方向與術前一致,更有利于患者術后的恢復。③聯合筋膜鞘懸吊術不破壞上眼瞼的懸吊系統,可以有效減少神經血管的損傷,避免術后并發癥的發生。④聯合筋膜鞘懸吊術可保持眼瞼原有附著結構的完整性,避免了眼瞼內翻、眼瞼弧度不自然、瞼緣成角畸形、倒睫等術后并發癥的出現,尤其對中重度上瞼下垂的治療效果顯著[33]。

本研究也存在一定的局限性:①本研究納入的28篇文獻均來自中國,得出的結論是否適用于其他種族和國家的上瞼下垂患者尚需要進一步驗證;②本研究的療效評價標準為治愈率,對術后并發癥等評價指標未做進一步分析;③經過漏斗圖證明納入的文獻中不存在發表偏倚,但不排除潛在發表偏倚的存在。

綜上所述,在上瞼下垂的手術治療中,聯合筋膜鞘懸吊術的療效最佳,其次是額肌瓣懸吊術,提上瞼肌縮短術的療效最差。因此建議整形外科醫生優先選擇聯合筋膜鞘懸吊術,尤其是嚴重上瞼下垂的患者。但本研究Meta分析也存在一定的局限性,整形外科醫生還是應該結合臨床實際情況綜合考慮,再做出選擇。

作者聲明：所有作者均參與了研究設計及論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文,且均聲明不存在利益沖突。